第四节 血液系统变化
妊娠期间受胎儿和母体激素水平改变的影响，血浆容量增加，血浆蛋白浓度下降，血细胞数量和功能改变，凝血功能增强而纤溶系统活性下降。
一、血浆容量变化
母体血浆容量的增加在妊娠6周开始，并持续到妊娠34周，整个过程血浆容量大约增加50%。妊娠34周后，血浆容量趋于稳定或略有减少。血浆容量的改变是胎儿和母体激素水平改变的结果，这一过程可能有多个系统参与其中。妊娠期间，母体雌激素和孕激素的水平增加近100倍。雌激素通过肾素—血管紧张素—醛固酮系统增加血浆肾素活性，增强肾对钠和水的重吸收。胎儿肾上腺产生雌激素前体脱氢表雄酮也可能是这一过程潜在的控制机制。孕激素还能增强醛固酮的生成。这些变化导致血浆肾素活性和醛固酮水平显著增加，并导致约900mEq钠离子和7 000ml总体液的潴留。血浆肾上腺髓质素（一种有效的血管扩张肽）的浓度在怀孕期间增加，并与血容量显著相关。单胎妊娠时，血容量与胎儿的大小呈正相关，多胎妊娠时血容量增加更多。生理性高血容量有助于向胎儿输送营养，降低母体低血压风险，并降低分娩时出血的风险。血容量在产后第1周降至孕前水平的125%，在产后6～9周，血容量逐渐降至孕前水平的110%。
二、血浆蛋白变化
血浆白蛋白在妊娠的前3个月开始下降，足月时降至最低，约33g/L。白蛋白与球蛋白的比值和血浆总蛋白浓度在妊娠期均降低。血浆胶体渗透压在怀孕期间降低约14%，从20.8mmHg降至18mmHg。因此，妊娠晚期常发生轻度水肿。血浆胶体渗透压与肺毛细血管楔压的压力梯度下降约28%，因此在肺毛细血管通透性改变或心脏前负荷显著增加的情况下，有可能出现肺水肿。白蛋白和总蛋白浓度以及胶体渗透压在分娩后下降，并在产后6周内逐渐恢复到孕前水平。分娩后进一步降低的血浆胶体渗透压和增加的心排血量可能会使重度子痫前期和近期接受β受体阻滞剂治疗的产妇有较高产后肺水肿风险。球蛋白浓度在产后第1周内升高。
三、血细胞变化
1.红细胞
妊娠期间平均红细胞体积随着促红细胞生成素浓度的升高以及孕激素、催乳素和胎盘催乳素的促红细胞生成作用而增加。平均红细胞体积在妊娠的前8周减少，随后逐渐增加，至妊娠16周增加到孕前水平，足月时较孕前增加约30%。但由于足月时产妇血浆容量增加约50%，这种增加的不一致导致妊娠的生理性贫血。非妊娠妇女的血红蛋白浓度（血细胞比容）通常在120～158g/L（35.4%～44.4%）之间，在妊娠早期降至116～139g/L（31%～41%），在妊娠中期降至97～148g/L（30%～39%），在妊娠晚期降至95～150g/L（28%～40%）。妊娠期间未接受补铁的女性血红蛋白浓度和血细胞比容下降更大。
血液黏滞度随着血细胞比容的下降而降低，由此而产生的血流阻力的降低对维持子宫胎盘血管床的开放可能有重要作用。血红蛋白水平＞130g/L表明血液浓缩，可能是子痫前期的迹象。
妊娠期间氧气运输增加以保障胎儿生长。血细胞比容降低不利于氧气的输送，但由于妊娠期输出量增加、血管扩张，流向子宫和其他目标器官的血流增加，生理性贫血并不导致机体氧供减少。妊娠期间母体过度通气可使动脉血氧分压增加至103mmHg，同时母体氧—血红蛋白解离曲线向右移动，P50从26mmHg增加至30mmHg，而胎儿血红蛋白P50为18mmHg，这些改变都有助于向胎儿输送氧气。
2.白细胞
孕妇白细胞增多是一种常见现象，通常与感染无关。白细胞计数在整个妊娠期间逐渐上升，从6.0×109/L上升到9.0×109～11.0×109/L。这主要是多形核白细胞增加导致的，这期间淋巴细胞、嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞计数下降，单核细胞计数没有变化。分娩期间白细胞计数进一步增加，产后第1天可能达到15.0×109/L。尽管数量增加，但多形核白细胞的功能在妊娠期间下降，这也可以解释妊娠期间感染性疾病发生率及严重程度增加，以及部分自身免疫性疾病患者妊娠期间症状减轻。免疫反应受损可能是防止母体因为宿主抗移植物反应攻击胎儿组织的进化发展。
自身抗体的产生在妊娠期间是不变的。免疫球蛋白A、G和M的血清水平在怀孕期间不变，而对某些病毒（如麻疹、甲型流感和单纯疱疹）的体液抗体效价降低。
3.血小板
大多数产妇的血小板计数不变或略有下降（10%）。妊娠期间β-血小板球蛋白和纤维蛋白肽A的增加表明存在血小板活化的增加。肾上腺素、花生四烯酸、胶原蛋白和腺苷也会导致血小板聚集增加。平均血小板体积升高表明妊娠期间血小板破坏增加，这可以通过血小板生成的增加得到补偿。妊娠期血小板减少症是一种发生在小部分产妇中的生理状况，血小板计数为90×109～100×109/L，但不伴有血小板功能和活性的降低，与产科异常出血无关，产后会自然消退。妊娠期血小板减少症与血液稀释和妊娠期血小板寿命缩短有关，诊断时必须排除其他更为重要的诊断如特发性血小板减少性紫癜和HELLP综合征等。
四、凝血和纤溶系统变化
妊娠时凝血和纤溶系统会发生显著变化，大多数凝血因子的浓度增加，一些抗凝血蛋白的水平降低，纤溶活性减弱。这种高凝状态有助于最大限度地减少产时失血，但也增加了血栓形成和血栓疾病的发生风险。妊娠期间和产后短期内深静脉血栓形成的发生率比非妊娠期间高5倍。
妊娠期间几乎所有凝血因子包括FⅦ、FⅧ、FⅨ、FⅩ和FⅫ的水平都会升高，纤维蛋白原浓度增加可达50%，可达4.5g/L。FⅧ和血管性血友病因子（vWF）水平在妊娠期间升高，导致FⅧ/vWF促凝血复合物升高。凝血酶原（FⅡ）和前加速因子（FⅤ）在妊娠期间不变。而凝血活酶前体（FⅪ）和纤维蛋白稳定因子（FXⅢ）的浓度降低。
生理性抗凝血系统在妊娠期间也有变化。蛋白质S水平在妊娠期间稳步下降，在分娩时达到最低值。抗凝血酶和蛋白质C的水平在妊娠期间保持稳定，但活化蛋白C抵抗增加。妊娠期间纤维蛋白溶解减少，组织型纤溶酶原激活物（t-PA）水平降低。此外，内皮和胎盘来源的纤溶酶原激活物有所增加。纤维蛋白降解产物的浓度越高，表明妊娠期纤溶活性越强。D-二聚体值在妊娠期间增加，并在产后一段时间保持高于孕前值。纤溶酶原浓度的显著升高也与纤溶增强一致。
妊娠期的高凝状态并不能通过常规检测如凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血酶原时间（APTT）很好地体现，因为检测结果往往仅略低于正常值或在正常范围内。自动校准凝血酶曲线法（calibrated automated thrombography，CAT）能够指示妊娠期间内源性凝血酶生成能力的增加。CAT检测蛋白质S的水平和活性，还能指示妊娠期间纤溶酶原激活物抑制物-1（plasminogen activator inhibitor-1，PAI-1）、凝血酶抗凝血酶复合物和组织因子途径抑制物的增加。血栓弹力图（thromboela-stogram，TEG）可用于检测妊娠时的高凝状态，R值和K值的减小，α角和MA的增加提示凝血功能亢进，这些变化在妊娠10～12周时即可出现，在分娩期间更为显著。体外实验中，外源性缩宫素可使TEG的R值和K值降低，α角增大。