第二章　基层常见症状的识别与处理

第一节　发热

发热是指体温超过正常值高限，可能由不同原因造成。不同测量部位和某些生理因素也可引起体温的变化。

1.口腔温度 正常36.3～37.2℃。

2.腋下温度 比口腔温度低0.2～0.4℃。

3.肛温 比口腔温度高0.5℃左右。

体温正常波动：24小时内，清晨最低，傍晚最高，最大波动不超过1℃；女性排卵后略高，月经期略低；运动或进食后略高；老年人略低；高温环境下体温稍高。

一、常见病因

1.感染性疾病

感染性疾病一般均伴随发热，常见的包括上呼吸道与下呼吸道感染、消化道感染、泌尿道感染、皮肤感染。急性呼吸道、胃肠道感染往往是病毒性的。

2.非感染性疾病

包括肿瘤性和炎症性疾病（风湿性、非风湿性、药物相关性等），往往表现为慢性或复发性发热。

二、诊断思路

（一）初始评估

1.有无局部症状，如咳嗽、尿频等，往往提示可能的病因。

2.是否存在潜在的慢性疾病。

3.有无以下危险信号 ①精神状态改变；②头痛与颈抵抗；③皮肤瘀点或瘀斑；④低血压；⑤明显心动过速或呼吸困难；⑥体温＞ 40℃；⑦有近期到传染病流行区旅行史；⑧近期使用过免疫抑制剂。

（二）问病史

1.现病史

（1）发热的程度、持续时间和测量方法。

（2）有无寒战：寒战往往提示感染，但特异性不高。

（3）有无局部疼痛，如耳、头颈、牙齿、咽喉、胸部、腹部、侧腹、直肠、肌肉和关节。

（4）其他：有无流鼻涕及其性状、咳嗽，有无呕吐、腹泻，有无泌尿道症状，有无皮疹，有无包块或淋巴结肿大。

2.系统回顾

有无可出现发热的慢性疾病相关症状，包括发热、盗汗和消瘦。

3.既往史

外伤史，特别是头颈部外伤史；近期手术史；易合并感染的疾病，如人类免疫缺陷病毒（HIV）、糖尿病、肿瘤、器官移植、心脏瓣膜病尤其是人工瓣膜；其他易出现发热的疾病，如风湿性疾病、痛风、甲状腺功能亢进症（甲亢）、肿瘤。

4.个人史

长时间在高温环境工作或游玩；近期（疫区）旅游史，包括旅行地点、返回时间、是否相关接种疫苗等；可能暴露史，如不安全食物或饮水、昆虫叮咬、动物接触、不安全性行为等；疫苗接种史，重点如甲型肝炎、乙型肝炎、脑膜炎、流行性感冒（流感）、肺炎球菌等疫苗。

5.用药史

可能导致发热的药物，如抗精神病药、麻醉药及可卡因、冰毒等毒品；可增加感染机会的药物，如糖皮质激素、抗癌药、化疗和抗排异药物，其他免疫抑制剂等；未严格消毒的注射药物或毒品，可能导致感染性心内膜炎、肝炎、细菌性肺栓塞和皮肤软组织感染等。

（三）体格检查

1.明确是否发热

精确的诊断方法是测量肛温，常用的诊断方法是腋温。各测量方法注意事项：

（1）口温测量：

应避免冷热饮、张口呼吸、过度通气、测量时间短。

（2）腋温测量：

擦干汗液、避免测量时间短。

（3）耳鼓膜测温：

用于筛查。

（4）前额测温：

不敏感。

2.全身检查

（1）生命体征：

有无呼吸加快、心动过速或血压降低。

（2）一般状况：

有无虚弱、倦怠、神志异常、恶病质、抑郁等。

（3）特殊面容：

苍白，可能与急性白血病、再生障碍性贫血、结核等相关；蝶形红斑，提示系统性红斑狼疮（SLE）；表情淡漠，需注意伤寒；醉酒样，需考虑肾综合征出血热、斑疹伤寒。

（4）全身皮肤：

有无黄疸、皮疹，尤其是瘀点和出血性皮疹、红斑或充血。

（5）淋巴结：

局部或全身淋巴结肿大、疼痛，注意数量、硬度及有无粘连。

（6）包块：

新出现或发生变化的包块。

（7）近期手术史：

检查手术部位。

（8）体内管线：

如静脉导管、鼻胃管、导尿管等。

3.重点查体

（1）头部：

鼓膜颜色与完整性，有无鼻窦或颞动脉压痛、鼻黏膜充血及分泌物、巩膜黄染、结膜瘀点、口咽部和牙龈炎症或溃疡。

（2）颈部：

抬颈不适，强直或无力。

（3）肺部：

有无啰音或实变体征。

（4）心脏：

听诊杂音提示存在心内膜炎。

（5）腹部：

触诊，压痛及反跳痛，肝脾大或疼痛；叩诊肝区、脾区、肾区。

（6）女性盆腔：

宫颈举痛、摇摆痛，子宫及附件区压痛。

（7）男性生殖系统：

泌尿道分泌物和局部疼痛。

（8）直肠：

疼痛和肿胀，提示肛周脓肿，特别是免疫缺陷患者表现较为隐蔽。

（9）主要的关节：

强直、红斑和疼痛，提示关节感染或风湿性疾病。

（10）手足：

感染性心内膜炎体征，包括甲下片状出血、肢端痛性皮下红色结节（Osler结节）、掌跖无痛性红斑（Janeway病变）。

（四）辅助检查

1.有局灶症状

根据病史及体格检查结果进行血、尿、便常规或胸部X线片等检查；有危险因素暴露者，需检测相关特定疾病；如有不安全性行为，需做HIV、梅毒等检测。

2.无局灶症状

（1）无基础疾病及“危险信号”的健康人，可暂不接受辅助检查。少数病情恶化或出现局部症状需重新评估，并有针对性地进行检查。

（2）怀疑有严重疾病，如败血症患者需要取材培养（血、尿、痰），并进行胸部X线、超声（腹部、心脏）及血电解质、葡萄糖、尿素氮、肌酐、乳酸、肝功能检查。外周血白细胞计数不能判断感染的严重性，但对于可能存在免疫抑制的患者是判断预后的重要指标。

（3）存在相关基础疾病，即使没有局灶症状、未表现为重症的可能也需要检测：使用免疫抑制剂患者需要检测外周血白细胞计数；粒细胞缺乏症患者，胸部X线检查的同时需做血、痰、尿、便或可疑皮肤病变的培养。静脉吸毒者因有感染性心内膜炎可能，通常需做血培养和心脏超声检查。

（4）老年发热患者需要进行辅助检查。

三、处理原则

发热患者是否需要治疗视病情而定。

1.病因治疗

有特定病原体者，可接受相应病原体治疗，如抗结核治疗；存在严重感染风险者，如伴心力衰竭或呼吸功能不全，需要经验性抗生素治疗。

2.退热治疗

（1）对乙酰氨基酚：

325～650mg，每4～6小时1次口服，每日剂量不超过4g；禁用于肝脏疾病或肝移植患者；不宜擅自服用包含对乙酰氨基酚的非处方感冒药。

（2）阿司匹林：

325～650mg，每4小时1次口服；注意对胃的刺激及消化道出血；有哮喘或鼻息肉病史者，可加重哮喘和过敏反应。因与Reye综合征有关，儿童病毒性疾病发热不应使用水杨酸制剂。

（3）布洛芬：

400mg，每4～6小时1次口服，有阿司匹林过敏、消化道溃疡、肾功能不全和出血性疾病患者慎用。

3.非药物治疗

如果体温≥41℃，可同时使用其他退热措施，如凉水喷雾、冰袋冷敷、温水擦浴（避免出现寒战）。

四、转诊指征

1.伴有“危险信号”者。

2.长期发热（持续或间断的、不明原因发热）≥3周。

3.伴有或怀疑有严重基础疾病者。

4.特殊人群，如静脉吸毒者、HIV感染者。

5.需要进一步明确诊断或进行辅助检查者。

6.对症治疗或经验性抗生素治疗症状无缓解或再次发热者。

（严春泽）