第二节　儿童作业治疗的特点

一、儿童作业治疗相关理论与实践模式

1.儿童作业治疗相关理论与实践模式的作用

可为作业治疗师按照作业治疗流程对儿童进行作业评定、制订作业治疗计划并实施干预提供具体原则、方法和决策指南。

2.儿童作业治疗主要理论与实践模式

（1）作业表现模式：作业能力模式（occupational performance model，OP）即现在的作业表现模式，根据此模式，作业能力/表现（occupational performance）是作业治疗的根本目标，是指从事某作业活动时的表现，关注的作业范围包括日常生活活动、工作及生产活动、休闲活动。作业能力根据个人在不同情景、不同环境下可以改变。作业技能是作业活动的基本组成部分，是作业能力模式完成的要素，包含感觉运动、认知技能以及社会心理。

人- 环 境- 作 业 模 式（the person-environment-occupation model，PEO）：即PEO 模 式，是我们理解作业活动最重要的基本理论，阐明作业表现就是人、环境及作业的相互结果，并且三者之间呈动态变化。人（person）的完整性包括身体、认知、精神、情感等方面；环境（environment）是与我们生活相关的背景，包括物理环境、社会环境、文化环境以及公共体系；而作业（occupation）则是日常生活中所做的一切事情。按照这个作业模式，在作业治疗中以服务对象作为实践中心（client centered practice）。PEO 模式在人不同的发展阶段有不同的改变。在婴幼儿期、学龄前期及学龄期，环境因素在PEO 模式中占有最大空间（图1-2）。

（2）国际功能、残疾和健康分类（ICF）：ICF 与作业治疗学科的理论及实践高度一致，ICF框架中主动活动和参与是健康的核心理念，而作业治疗就是运用作业活动和环境改造等作为治疗媒介，提出人们主动参与日常生活及健康的社会化。Rosenbaum P 等提出的“儿童残疾中的F 字”（the“F-words” in childhood disability，简称“F-words”）对于指导儿童作业治疗实践具有极大的意义。“F-words”包含功能（function，与“活动”对应）、家庭（family，与“环境因素”对应）、体能（fitness，与“身体功能与身体结构”对应）、乐趣（fun，与“个人因素”对应）和朋友/友谊（friends friendship，与“参与”对应）以及未来（future）。即在为儿童提供服务时不仅要考虑儿童和家庭现状，更要考虑未来才是儿童“发展”的全部（图1-3）。

（3）遵循儿童的发育特征与规律，强调与儿童健康有关的作业与参与，有循证医学证据、以功能为基础的方法以及以儿童为中心、以家庭为中心的模式（儿童作业治疗的核心理念）。

需要强调的是，以家庭为中心和以功能为基础的方法是儿童作业治疗实践的基石。

二、儿童发育与作业治疗

儿童发育是指儿童的生长发育，包括儿童体格的生长、心理行为的发育以及社会能力的养成3 个方面。儿童发育是不断进行的连续过程，各年龄阶段速度不同，顺序衔接，前一阶段的发育为后一阶段奠定必要的基础。儿童发育遵循一般规律：由上到下、由近到远、由粗到细、由低级到高级、由简单到复杂。处在生长发育中的儿童是一个不断变化的个体，儿童作业治疗师在开展作业评定及治疗前，需熟练掌握儿童的发育过程及发育特点，评定儿童各个领域的发育水平，再根据其发育水平开展个体化作业治疗。

（一）运动发育

运动发育包括粗大运动（gross motor）发育与精细运动（fine motor）发育两部分。

1.粗大运动发育

粗大运动发育主要指抬头、翻身、坐、爬、走、跳和平衡控制等运动发育，是人类最基本的姿势和移动能力的发育，而反射发育是婴幼儿粗大运动发育的基础。以下简要介绍姿势运动发育。

姿势运动发育的顺序遵循如下规律：①动作沿抬头、翻身、坐、爬、站、走和跳的方向发育；②离躯干近的姿势运动先发育，离躯干远的姿势运动随后发育；③由泛化到集中、由不协调到协调发育；④先学会抓握东西，然后才会放下手中的东西；⑤先学会拉着栏杆从坐位转为立位，然后才学会从立位转为坐位；⑥先学会向前走，然后才会倒退着走。表1-2 为按照这一发育规律，总结的不同年龄婴幼儿粗大运动发育特点。

2.精细运动发育

精细运动能力是发育早期儿童完成取物、画画、写字、生活自理等活动的重要基础，是反映婴幼儿神经系统发育成熟度的重要指标之一，也是对婴幼儿进行早期教育的基本依据。婴幼儿精细运动发育顺序有规律可循（图1-4，表1-3）。

（二）认知发育

认知功能（cognition function）包含感知觉和认识等过程，认知功能发育是人的信息加工系统不断改进的过程，如个体成长中的感知觉、记忆、想象、思维等的发展。

1.感知觉发育

在婴幼儿认知能力中，感知觉发育最早而且发育最快。在所有的感觉中，由视觉获得的信息约占全部信息的85%，听觉信息占10%，即95%以上的外界信息通过视觉和听觉传入大脑。

（1）感觉发育

1）视觉发育：

婴幼儿视觉（vision）功能发育的关键期在生后6 个月，眼球运动的自由控制能力在生后6 个月左右完成。视觉过程包括视觉信息反馈处理阶段（0～2 个月），物体辨认阶段（3～6 个月），精细辨认物体阶段（7 个月以后）。一般认为人类视觉成熟的年龄在7 岁左右。

新生儿：生后24～96 小时的新生儿就能察觉移动的光，出生后15 天初步具有颜色辨别能力，并出现水平视觉追踪。

1～3 个月：能辨识红、黄、蓝三原色，会被面孔、灯光或运动物体所吸引，追视范围可达180°。

6～8 个月：出现眼球随意运动、双眼同视功能。眼、手足、身体等协调能力较佳，是视觉、听觉和表情反应最佳的统合时期。

8～12 个月：常喜欢坐位扔物品，之后爬行追物品，或想要站立拿物品等。儿童以扔物品的方式来测距离，有空间感，视力为正常人的2/3。

1～2 岁：1 岁后喜欢看图书，能够看到细小的东西，如掉在床上的头发等。

2～3 岁：是双眼视觉发育最旺盛的阶段。能区别简单的形状，如圆形、三角形、方形；2 岁左右可认识一些颜色，3 岁左右开始说出颜色的名称。

3～4 岁：焦距的成熟度提高，基本稳定，注意力比较集中，阅读能力开始逐渐提高。

2）听觉发育：

听觉（auditory sense）发育得比较早，胎儿及新生儿已经有了敏锐的声音感受能力，主要表现在对声音的注意、定位以及对语音的辨别上。

妊娠20 周的胎儿已具备听觉能力，6 个月以上的胎儿对母亲的语言有反应，对不同的乐曲声也有不同的反应。

新生儿的听觉反应包括眨眼、嘴动、睁眼、皱脸、头扭动、有哭相、眼珠转动、哭闹等；生后几个小时的新生儿会朝向发出口哨声、铃声、金属敲击声的方向张望；不仅能听见声音，而且能区分声音的音高、音响和声音的持续时间。连续不断的声音可以起到抚慰或镇静的作用。

出生后1 个月，能够鉴别200Hz 与500Hz 纯音之间的差别，能够辨别“ba”和“pa”两种语音。

2 个月，能识别元音和辅音；可以辨别不同人的说话声以及同一个人带有不同情感的语调；而同一个人用生硬、愤怒的语调，或用愉快、柔和的语调读，婴儿的反应也会有变化。

6 个月，能够辨别出音乐中的旋律、音色、音高等不同，并初步具备协调听觉与身体运动的能力。

（2）知觉发育：

相对于感觉，婴幼儿知觉的发育要慢一些。

1）空间知觉的发育：

空间知觉包括形状知觉、深度知觉和方位知觉。①形状知觉：3 个月左右已有分辨简单形状的能力；②深度知觉：2～3 个月已能将视觉悬崖当作新异刺激物来辨认，6 个月已有深度知觉；③方位知觉：个体差异较大。一般而言，3 岁左右能辨别上下，4 岁左右辨别前后，5 岁左右辨别以自身为中心的左右，7～8 岁辨别以客体为中心的左右。

2）时间知觉的发育：

时间知觉没有对应的感觉器官，具有非直观性、主观性与相对性的特点。5～6 岁前时间知觉不稳定，不准确，也不会用时间标尺，小学以后时间知觉才开始发育。

2.注意的发育

注意（attention）分为无意注意（不随意注意）和有意注意（随意注意）。出生第1 个月内，各种强烈的刺激、外部环境剧烈变化以及活动着的物体均会引起新生儿的注意；5～6 个月出现无意注意；1 岁出现有意注意的萌芽；3 岁前开始出现有意注意，但注意水平还很低。

3.记忆的发育

记忆（memory）是将所学得的信息贮存和“读出”的神经活动过程。条件反射的出现是记忆发生的标志；7～8 个月的认生是再认的表现；1 岁左右出现明显的回忆，1 岁前的记忆都是无意记忆，记忆保持的时间通常较短，1 岁出现逻辑记忆；1～3 岁陆续出现情景记忆、词语理解记忆与图形符号记忆。动作记忆最早出现，大约在生后2 周左右出现；其次是情绪记忆，出现在6 个月左右。

4.思维的发育

思维（thinking）包括概念形成、理解问题和解决问题等。1 岁以后开始产生思维，1～1.5 岁儿童的思维只处于萌芽状态，是人类思维的低级阶段；3 岁以前只有最初级的形象思维；3 岁后开始有初步抽象思维；6～11 岁以后逐渐学会综合分析、分类比较等抽象思维方法，具有进一步独立思考的能力。

5.想象的发育

新生儿无想象（imagination）能力；1～2 岁儿童仅有想象的萌芽；学龄前期儿童仍以无意想象为主；学龄期才迅速发展有意想象和创造性想象。

（三）语言发育

语言（language）发育也称语言习得，5 岁左右的儿童，语言系统已基本完善，可在社会环境中进行最基本的语言交流。

1.前言语阶段（婴儿语音发育）

分为3 个阶段：简单发音阶段（0～4 个月），连续音节阶段（5～10 个月），学话萌芽阶段（11～13 个月）。

2.言语的发生发育

1～2 岁婴幼儿开始进入正式的学说话阶段；2～3 岁是儿童基本掌握口语阶段，这一阶段将持续到入学前。

（1）不完整句：

分为单词句、双词句和电报句。从9 个月开始才真正理解成人的语言；大约从10 个月开始，婴儿会说出第1 个有意义的单词，这是婴儿语言发展过程中最为重要的里程碑；1.5 岁左右开始说出双词句，出现“词语爆炸现象”；2 岁或2.5 岁开始进入电报句阶段等。

（2）完整句：

1.5～2 岁，在说出双词句、电报句的同时，开始说出结构完整但无修饰语的简单单句；2～2.5 岁，能使用一定数量的简单修饰语；3 岁左右，开始使用较复杂的名词性结构“的”字句和“把”字句；同时，还出现较复杂的时间及地点状语，各种语气词也开始出现；3.5 岁时，在单句中使用复杂修饰语的句数和种类增长速度最快，是汉族儿童简单单句发育的关键期。2～6 岁的儿童语言出现3 类复杂单句：①由几个动词结构连用的连动句；②由1个动宾结构和主谓套叠的兼语句；③句子中的主语或宾语中又包含主谓结构。

（3）复合句：

3 岁前，使用的关联词语有“还有（还要）、也（也是、也要、也有）”等；3.5 岁，增加“只好、非要、偏要”；5～6 岁，出现“因为、结果”等说明因果、转折、条件、假设等关系的连接词以及前后呼应的成对使用的关联词语，如“没有……只有……”等。

（四）情感与社会功能的发育

情感（emotion）是人受到外界刺激而产生的心理反应，是在社会交往的实践中逐渐形成的、人类独有的一种态度，在情绪稳定的基础上发展起来。

1.基本情绪的发育

情感通过情绪表现出来，情绪有多种多样，其中，笑、兴趣是最基本的积极情绪，哭、恐惧是最基本的消极情绪。情绪的发生具有一定时间次序和诱因，既有一般规律，又有个体差异（表1-4）。

2.情感引发的社会功能发育

（1）依恋：

依恋（attachment）是儿童早期生活中最重要的社会关系，是个体社会性发展的开端和组成部分，是儿童情感发育的主要标志。

（2）自我意识的发育：

自我意识（self-consciousness）以儿童动作的发展为前提，在个体社会性发展中处于中心地位，其形成和发展影响着社会性其他方面的形成和发展。1 岁左右的儿童开始把自己的动作和动作的对象区分开来，把自己和客体区分开来，认识自己的存在和自己的能力，产生自信心。1.5 岁左右的儿童开始把自己作为客体来认知，表现出了自我再认。1.5～2 岁的儿童开始用语言称呼自己身体的各部分，具有用适当的人称代词称呼某个形象的能力。2～3 岁的儿童掌握代词“我”，标志着其自我意识的萌芽。

（3）亲子交往的发育：

亲子交往是儿童早期生活中最重要的社会关系。新生儿的哭泣、吮吸、探索、抓握等原始反射客观上构成交往信号，抚养者（主要是母亲）则以哺乳、抚摸、拥抱等照看行为对婴儿作出应答。随着与母亲交往活动增加，婴儿的注视、微笑和哭泣等情感表现也逐渐获得了发育。

（4）同伴关系的发育：

同伴关系是儿童在早期生活中除亲子关系之外的又一重要的社会关系，这是他们发展社会能力、提高适应性、形成友爱态度的基础。分为：以客体为中心阶段（6 个月～1 岁）；简单交往阶段（1～1.5 岁）；互补性交往阶段（1.5～2.5 岁）。1.5～2 岁的婴幼儿社会性游戏明显多于单独游戏，与同伴的游戏明显多于与母亲的游戏，这个时期是社会性交往的转折点。

3.交流能力的发育

交流（communication）包括编码、传递以及解码信息等一系列过程，是沟通的主要方式。交流能力以与母亲的亲密关系为基础而发育。

（1）交流行为的发育：

生后1 个月，他人抱起来就不哭；4～6 个月，视觉交流（eye-contact）开始发育，表现为儿童会注视正在说话的成人或将目光转向成人所指的方向，4 个月，可追视，房间里没人时会哭等；6 个月，能区分母亲和他人；7 个月，若强行把他/她从母亲怀中抱走，会哭闹；9 个月，认生；15 个月，以母亲为中心，在母亲视线范围内能安心地玩耍；2 岁时，即使母亲不在身边，也可与其他儿童一起游戏。

（2）要求行为的发育：

生后6 个月，手中的东西被抢下就会哭；8 个月，会发出声音要求想要的东西；1 岁左右，会用手指指想要的东西或想去的地方；18 个月时，想要什么东西，就会做“给我”的手势，接东西时，会把手里的东西给对方。

（五）日常生活活动能力发育

日常生活活动（ADL）是指人们为了维持生存及适应生存环境而每天必须反复进行、最基本、最具有共性的活动。包括衣、食、住、行、个人卫生等动作和技巧。ADL 能力反映个体在家庭和社区中的最基本能力，最大限度的日常生活活动自理是康复的重要领域。

1.内容

包括自理（self-care）、运动、交流及家务活动等。

（1）自理：

包括更衣、进食、如厕、洗漱、修饰（梳头、刮脸、化妆）等。

（2）运动：

包括床上运动、轮椅上运动和转移、室内或室外行走、公共或私人交通工具的使用。

（3）交流：

打电话、阅读、书写、使用电脑、识别环境标志等。

（4）家务活动：

购物、备餐、洗衣、使用家具及环境控制器（电源开头、水龙头、钥匙等）。

2.分类

ADL 可分为基本的或躯体的日常生活活动能力和工具性日常生活活动能力。

（1）基本的或躯体的日常生活活动能力（basic or physical activities of daily living，BADL or PADL）：

是指每天生活中与穿衣、进食、保持个人卫生等自理活动和坐、站、行、走等身体活动相关的基本活动，反映较粗大的运动功能。

（2）工具性日常生活活动能力（instrumental activities of daily living，IADL）：

是指人们在社区中独立生活所需的关键性的较高级的技能，如家务杂事、炊事、采购、骑车或驾车、处理个人事务等，大多需借助或大或小的工具进行，反映较精细的功能。

3.日常生活活动能力的发育

在成年人看起来很简单的日常生活活动，发育早期的儿童却要付出极大努力、达到一定的发育水平后才能完成。不同生活自理动作发育对个体能力的要求不尽相同，因此，其发育过程与顺序也存在一定的差异（表1-5）。

（1）进食能力发育：

进食是儿童最先发育、满足自身需要的能力之一。摄食行为发育从胎儿期就已经开始。出生时，会本能地张开嘴向外界摄取食物，出现吸吮及吞咽等最基本的进食动作反射；1 个月，空腹被抱起时颜面即转向母亲的乳房方向；3 个月，吸吮乳汁时可用手触摸母亲的乳房或奶瓶；7～8 个月，见物可伸手抓，并可送到口中，用双手拿着奶瓶；9～12个月，开始用手抓东西吃，并能自己抓住杯子喝水；吃饭时，也愿意抢匙来自己吃，但多数不能吃到嘴里，仍需家长辅助。2 岁时，可正确使用匙子吃饭、不倾斜，知道什么可以吃，而什么不可以吃，用水杯饮水，并能用吸管吸水等。3 岁时，可从水罐中倒水，独立进餐，几乎没有食物外溢。随着年龄的增长，又逐步学会了较复杂的进食动作。

（2）更衣能力发育：

更衣包括穿、脱上衣和裤子的基本动作，也包括穿鞋、袜子，戴帽子、手套及其他装饰品时的动作。更衣的正常发育如下。

15 个月，可配合穿衣，如屈曲上肢等；18 个月，可自己脱下有2 个手指的手套及袜子，会摘小帽子。2 岁，会脱下没有鞋带的鞋子，为其穿衣时可以配合，看见袖管可将上肢伸进去。3 岁，对脱衣服的动作很感兴趣，也有能力脱衣服，脱衬衣和毛衣时需少许帮助；可用手将纽扣从扣眼中推出；容易将衬衣的前后穿反；穿袜子时，不能正确地找到袜子的足跟；会穿鞋但不分左右，想系鞋带，但常系错。4 岁，稍稍帮助即可穿、脱衣服，已经懂得前后正确地穿衣服。5 岁，完全独立地穿、脱衣服；6 岁，会系鞋带。

（3）如厕能力发育：

一般说来，2～2.5 岁时，多数儿童通过训练能保持衣裤的清洁和干燥，即使不进行训练，到了4 岁，也能够保持衣裤的清洁和干燥。

三、医教结合与作业治疗

医教结合指针对学龄前期特殊需求儿童身心发展的特点，通过教育、医疗和康复治疗的方法，在家庭和社会影响下对其所进行的教育。“医”的含义：一是指在临床医学的范畴对特殊需求儿童实施诊断和治疗；二是指在康复医学的范畴对特殊需求儿童的功能障碍进行评定和干预，提高儿童的日常生活能力、学习能力、参与活动能力。“教”是指运用教育的理念、原则、形式与方法对特殊需求儿童进行培养。特殊需求儿童在不同的发育阶段所遇到的困难不同，康复与教育均应贯穿于儿童生长发育的全过程，作业治疗可起到桥梁和纽带作用。

运用作业治疗对特殊需求儿童运动、感知、认知、智力和社会适应性等方面的功能进行干预，可以提高其日常生活和独立学习的能力，为培养儿童在学校及社会中有效地学习、生活和工作提供条件。根据不同年龄段特殊需求儿童的教育需求，教育康复以不同形式成为综合康复的组成部分，将教育康复融入作业治疗中更具理论和实践基础；同时，如前所述，作业治疗师的职业角色之一是与儿童生长发育过程中的相关机构进行合作，即儿童作业治疗师的工作并不仅限于康复机构，还包括幼儿园、特殊教育学校、普通学校，需将康复理念、作业治疗理念融入教学过程中，为障碍儿童提供帮助，并对教师进行专业指导。