第三节　PCI术中OCT检查的临床意义

与其他腔内影像学检查相比，OCT所获取的图像更加清晰，所提供的血管病变信息更为详细和准确，术者学习曲线也更短，因此术者对OCT检测数据的临床意义越来越感兴趣。

Stefano等[100]在一项前瞻性研究中连续入组150例PCI患者，分别于支架置入前、支架置入后或支架置入前、后行OCT检查，旨在评估OCT指导PCI的安全性和有效性，以及FD-OCT指导PCI对患者预后的影响。结果发现，支架置入前OCT检查使81.8%的患者修改了基于冠状动脉造影制定的PCI决策，其中支架长度（48.5%）和直径（27.3%）的变化最为常见。其中30.3%的患者换用更长的支架，而18.2%的患者换用更短的支架。支架置入后OCT发现54.8%的靶血管需进一步干预，其中39.2%的病变存在支架贴壁不良（其中89.4%需行后扩张），32.5%的病变存在支架边缘夹层（其中21.1%接受了额外支架置入）。

ILUMIEN Ⅰ研究纳入418例支架置入前和支架置入后行OCT和FFR检查患者。基于PCI术前OCT检查结果，55%的患者更改了最初治疗策略，其中43%的病变更换为更长支架，25%的病变更换为更短支架。术后OCT显示部分患者PCI结果不理想（贴壁不良、膨胀不全和支架边缘夹层发生率分别为14.5%、7.6%和2.7%），其中25%患者（占全部病变27%）进一步行后扩张（81%）或置入额外支架（12%）处理。术前采用OCT指导PCI患者和术后采用OCT优化PCI患者的FFR值无显著差异（FFR = 0.89）。PCI结果不理想病变经FFR联合OCT指导处理后，最终FFR值从0.86 ± 0.07提高至0.90 ± 0.10[101]。

除增大支架内最小管腔面积、减小膨胀不良区域（远期支架置入失败的强预测因素）、纠正严重支架贴壁不良和处理压迫管腔的深部夹层具有明确临床意义外，过度处理其他较小术后异常（常被PCI后OCT检查发现）可能不具有任何临床意义。

目前缺乏基于OCT预测支架置入失败的标准，同样也缺乏经过前瞻性研究验证的、可用于指导选择支架直径和优化支架置入的OCT应用流程。

Prati等[102]在CLI-OPCI观察研究中纳入670例单纯行冠状动脉造影或冠状动脉造影联合OCT指导PCI的患者（每组各335例），所有中心采用统一操作流程，并在OCT指导PCI时执行相同的标准（当无法测量评估支架直径和定位时，由术者自行决定）：①存在边缘夹层（线样组织宽度≥200μm且与血管壁明显分离）和参考血管管腔狭窄（管腔面积< 4.0mm2）时，置入额外支架；②存在支架膨胀不良（支架内最小管腔面积≤参考血管段平均管腔面积的90%或≤参考血管段最小管腔参考面积）时，采用与支架直径相同的非顺应性球囊≥18atm后扩张，或采用比支架直径大0.25mm的半顺应性球囊≥14atm扩张；③存在支架贴壁不良（支架与管腔距离> 200μm）时，需使用比支架直径大0.25mm的非顺应性或半顺应性球囊以≥14atm扩张；④存在血栓时，需使用与支架直径相同的非顺应性或半顺应性球囊，以8～16atm扩张并持续60秒。该研究通过OCT检查最终发现，14.2%的边缘夹层、2.8%的管腔狭窄、29.7%的支架贴壁不良、11.4%的支架膨胀不全和22.0%的冠状动脉内血栓未被冠状动脉造影所识别。OCT检查使34%患者接受进一步优化治疗（12.6%置入额外支架和22.1%接受额外球囊后扩张）。与单纯冠状动脉造影指导PCI相比，接受冠状动脉造影联合OCT指导PCI患者术后1年时心源性死亡（1.2%比4.5%，P = 0.01），心源性死亡或MI（6.6%比13%，P = 0.006）和心源性死亡、MI和再次血运重建的复合终点事件（9.6%比14.8%，P = 0.044）发生率显著降低。分别采用多元回归分析（OR 0.49，95%CI 0.25-0.96，P = 0.037）、倾向性评分 bootstrap重采样校正分析（OR 0.37，95%CI 0.10-0.90，P = 0.050）和Cox回归模型分析（HR = 0.51，95%CI 0.28-0.93，P = 0.028）等多种分析方法均显示，冠状动脉造影联合OCT指导PCI患者临床获益十分显著。

DOCTORS是一项正在进行的前瞻性、随机、多中心、开放性临床研究，旨在评估OCT对NSTE ACS患者PCI的优化作用。该研究将患者（n = 250）随机分为OCT指导PCI组和冠状动脉造影指导PCI组，主要终点是各组患者术后FFR值[103]。OCT指导操作流程如下：①当存在支架膨胀不良（MSA≤参考血管管腔面积的80%）时，进行球囊后扩张；②当存在病变覆盖不完全时（包括支架边缘夹层），置入额外支架；③当存在附壁血栓时，使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂和/或血栓抽吸；④当存在环状钙化斑块时，行旋磨术。

目前尚无旨在评估OCT指导PCI对临床预后影响的前瞻性、随机试验发表，由I. K.Jang博士牵头、纳入约3 000例患者的大型、前瞻性OCT研究正在进行中，该研究结果将有助于进一步明确OCT的临床价值。

（盛　力　孙党辉　译）