第一章　OCT指导支架置入

自20世纪70年代以来，经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）得到迅速发展。随着新器械、新技术的不断涌现和药物治疗方案的不断优化以及术者经验的长期积累，PCI围术期并发症发生率显著降低，患者长期预后也大大改善。目前，PCI已成为冠状动脉疾病（coronary artery disease，CAD）治疗的重要手段之一[1]。

尽管冠状动脉造影仍是目前诊断冠状动脉疾病、确定病变范围和严重程度并指导冠状动脉介入治疗的主要影像学手段，但冠状动脉造影无法对冠状动脉病变的严重程度和病变性质进行精准评估，因而难以做到治疗策略制定的精准化，也无法在术中对PCI结果进行充分优化。腔内影像学技术的应用则可弥补上述不足，使PCI治疗模式面目一新。

在20世纪90年代，急性或亚急性血栓形成和抗栓治疗带来的出血风险增加是冠状动脉介入治疗面临的主要困扰之一。Colombo等[2]曾对335例支架置入后冠状动脉造影结果理想（残余狭窄< 20%）的患者（共420处病变860枚支架）行血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）检查，发现只有30%支架膨胀充分，在IVUS指导下行高压球囊后扩张后，有96%的支架达到充分膨胀且贴壁良好，且由IVUS指导的PCI患者急性和亚急性支架内血栓事件发生率分别只有0.6%和0.3%。PCI术中腔内影像学技术的应用降低了对全身性抗栓治疗的需求，同时也使PCI作为冠状动脉疾病治疗手段的地位更加稳固。

既往研究显示，IVUS指导PCI虽然降低了裸金属支架（bare metal stent，BMS）置入后支架内再狭窄和再次血运重建发生率，但并未降低心肌梗死（myocardial infarction，MI）发生率及死亡率。尽管随机对照研究未能证实常规应用IVUS指导PCI可改善药物洗脱支架（drug eluting stent，DES）置入后患者预后，但荟萃分析显示，与单纯冠状动脉造影指导相比，IVUS指导有助于降低DES置入后支架内血栓、MI、再次血运重建发生率和死亡率[3-6]。目前，临床采用IVUS指导PCI的比例仍较低（不足20%）[7]。另外，当前许多术者仍习惯于仅在手术结束时进行腔内影像学检查评估，未能充分发挥腔内影像学在PCI中的指导价值，在PCI术前行腔内影像检查有助于更精准地制定PCI策略。

光学相干断层成像（optical coherence tomography，OCT）是近年来兴起的一种腔内影像学技术，通过分析从不同组织反射的近红外光信号，快速生成冠状动脉横截面图像。与超声波相比，近红外光波长更短、频率更高，因此，与IVUS相比，OCT可更快、更安全地获取分辨率更高的纵向影像序列，实现血管壁微结构成像。由于上述优点，OCT可用于指导和优化PCI过程，改善患者预后。

支架置入术前行OCT检查可精准评估靶血管直径、狭窄程度和病变范围，了解斑块基本成分、特征和形态，指导选择合适的支架直径、长度并确定最佳着陆点；支架置入后行OCT检查可辅助判断是否需行球囊后扩张，并指导选择后扩张球囊直径，评估手术结果是否满意以及是否存在需进一步处理的其他病变。术前OCT检查的重要意义不可低估，其与术后OCT检查一样，都是PCI术中支架置入优化策略的重要组成部分。

本章将按照以下顺序讨论如何在OCT指导下制定PCI策略并优化支架置入：

1.支架置入前OCT检查

评估冠状动脉狭窄程度

评估斑块形态和性质

指导支架选择

2.支架置入后OCT检查

评估和优化支架膨胀

评估和优化支架贴壁

评估是否存在支架边缘夹层、组织脱垂或支架内血栓形成等