第二章 OCT在斑块预处理决策中的价值
对斑块进行预处理是冠状动脉介入治疗过程中的重要环节，本章将简要介绍几种常见的斑块预处理技术，并着重介绍光学相干断层成像（optical coherence tomography，OCT）这一高分辨率影像工具在经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）术中指导术者进行斑块预处理中的应用。
一、指导普通球囊或药物洗脱球囊进行病变预处理
目前经皮冠状动脉介入治疗主要采用冠状动脉支架置入，而球囊血管成形术作为重要辅助手段在支架置入前和置入后具有重要作用。球囊扩张血管常导致斑块破裂及血管内膜撕裂（图2-1a），腔内影像学检查能够精确识别冠状动脉造影未能发现的血管夹层等改变（图2-2），并优化支架置入（图2-1b）。血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）可诊断冠状动脉造影未发现的可疑血管夹层和其他并发症，而OCT轴向分辩率是IVUS的10倍，对PCI过程中发生的血管内膜损伤具有更精准的识别能力。
药物洗脱球囊（drug-eluting balloons，DEB）在小血管病变、支架内再狭窄（in-stent restenosis，ISR）（图2-3）、开口及分叉病变（图2-4）治疗中具有重要应用价值。球囊选择和即刻管腔获得程度会直接影响其术后短期及长期预后，此时腔内影像学的应用具有重要意义。研究显示，即便造影结果理想，仍有高达73%患者的介入治疗策略在进行腔内影像检查后得到修正（图2-1和2-2）[1]。此外，OCT观察到的ISR形态学特征还可用于预测DEB处理后效果（图2-3）。有研究发现，异质性新生内膜ISR对紫杉醇DEB治疗反应劣于均质性新生内膜ISR[2]。
图2-1 PCI术后冠状动脉造影结果满意，但OCT结果不理想
（a）患者因急性非ST段抬高型心肌梗死于LAD中段置入一枚2.5mm裸金属支架。术后9个月患者心绞痛发作，冠状动脉造影示支架内严重再狭窄，于原支架处再置入一枚2.75mm药物洗脱支架。本次因心绞痛发作入院，行冠状动脉造影示再发支架内再狭窄（a1箭）。图a3中可见双层支架，采用3.0mm非顺应性球囊扩张后，再采用3.0mm药物洗脱球囊处理病变。冠状动脉造影示结果良好（a2箭），但OCT检查显示支架内存在偏心纤维斑块（*）伴有夹层（a3箭）。（b）该患冠状动脉造影示LAD近端与D1分叉处存在重度狭窄（b1箭），置入一枚3.0mm × 23mm药物洗脱支架后，冠状动脉造影结果满意（b2箭），但OCT检查发现支架近端存在明显贴壁不良（b3）
二、指导使用切割球囊对斑块进行预处理
切割球囊（cutting balloon，CB）是一种表面预置纵向显微刀片的非顺应性球囊，采用CB对病变进行预处理能够减轻血管壁弹性回缩，减少血管内膜损伤，防止内膜撕裂延展，改善支架输送和膨胀（图2-5）[3]。即便在DES时代，ISR病变（图2-3和2-4）和某些分叉病变（如Medina 0，0，1型）的处理仍存在一定挑战，切割球囊在上述病变处理过程中具有重要价值。先采用切割球囊预扩张，再使用非顺应性球囊（球囊直径∶管腔直径= 1∶1）进行优化扩张，最后采用DEB扩张是处理这类病变的常用策略，有助于避免病变处再次支架覆盖或采用复杂的双支架置入术（图2-6）[4]。
图2-2 OCT发现球囊扩张引起的冠状动脉夹层并改变手术策略
（a）患者诊断为下壁ST段抬高型心肌梗死，冠状动脉造影示RCA近端闭塞。导丝通过病变后，前向血流恢复TIMI 3级，但存在坚硬的严重狭窄病变（箭示球囊高压扩张仍存在凹陷）。（b）球囊扩张后造影未见明显冠状动脉夹层。（c）行OCT检查示：（CⅠ）RCA近端有残余血栓（*）和严重纤维钙化斑块导致的严重狭窄（#）。（CⅡ）狭窄病变近端可见明显内膜撕裂，但冠状动脉造影未发现。行OCT检查前，术者拟行冠状动脉旋磨术处理病变。因OCT提示存在夹层和残余血栓（*），故推迟旋磨术，待夹层愈合和血栓溶解后，再行处理
三、指导采用冠状动脉旋磨术对钙化斑块进行预处理
严重钙化病变是冠状动脉介入治疗所面临的重大技术挑战（图2-2、图2-3和图2-7），其原因在于：首先，纤维钙化斑块难以被球囊充分预扩张，球囊扩张后即刻管腔面积获得相对较小，远期再狭窄风险增加（图2-4）[5]；其次，支架膨胀不良又可导致支架内血栓形成[6，7]；第三，钙化斑块常需球囊高压力扩张，必然显著增加血管破裂风险（图2-2）。冠状动脉旋磨术（rotational atherectomy，RA）是处理这类病变的极佳选择，通过对钙化斑块的预处理可改善冠状动脉管壁顺应性，有利于后续器械通过和支架释放[8]。
冠状动脉旋磨术对冠状动脉钙化斑块的处理效果与以下因素有关，包括磨头转速、磨头直径与血管直径比值（图2-8和2-9）、病变成角和偏心情况（图2-10）、是否累及分叉（图2-8和2-10）、病变狭窄程度（图2-11）和斑块成分及分布情况（图2-12）等。旋磨对病变的预处理效应包括斑块消蚀（图2-9和2-13）和斑块修饰（图2-10、2-11和2-14）两种。由于目前多数术者倾向于选择小直径磨头进行斑块预处理，即选择以斑块修饰为主要目的的处理策略。
图2-3 新生内膜OCT组织形态学特征
（a）均质性新生内膜：呈高反射光学信号，信号强度相对均匀，无局部信号衰减。（b）～（c）分层性新生内膜：不同强度的向心性分层光学信号，近腔侧为高反射信号，远腔侧为低反射信号。（c）图外层同时可见大量脂质斑块（*）。（d）异质性新生内膜：多种信号强度同时存在，伴局部光学信号强衰减
图2-4 CB治疗支架内再狭窄
（a）向心性ISR病变采用CB多次扩张后，OCT示管壁多个均匀的CB刀片切割后形成的凹陷（*）。（b）～（c）偏心性ISR病变采用CB多次扩张后，OCT示CB产生的聚力切割作用呈非均匀性分布，切割效应多集中在富含斑块侧（*），（箭）示对侧管壁。注意，（b）图中同时可见CB处理后存在撕裂内膜片
图2-5 未依据OCT检查结果对左主干严重钙化病变进行充分预处理致支架膨胀不良
（a）尽管OCT示左主干内膜下近270°钙化，但冠状动脉造影仅显示左主干体部中度狭窄，未见严重钙化，故术者采用直接支架置入术。（b）冠状动脉造影和OCT均示支架膨胀不良。钙化斑块（*）导致支架未完全膨胀。采用直径4.0mm的非顺应性球囊行高压后扩张后，支架仍膨胀不良。若先行切割球囊或旋磨术预处理病变，可避免上述不良事件
图2-6 OCT指导切割球囊联合药物洗脱球囊治疗LCX开口病变（Medina 0，0，1）
76岁男性，诊断为稳定型心绞痛。单光子发射计算机断层扫描（single-photon emission computed tomography，SPECT）检查示下壁心肌缺血。（a1）冠状动脉造影示LCX开口处存在明显钙化斑块（箭）。（b1）为避免LCX开口置入支架挤压LAD开口，首先采用直径2.5mm切割球囊预处理LCX开口病变。OCT示CB引起的聚力切割效应集中于管腔一侧（b2图中*）。（c1）采用直径3.0mm非顺应性球囊充分扩张后，以直径3.0mm药物洗脱球囊处理病变。最终冠状动脉造影显示LAD开口未受累。（c2）最终OCT图像。LCX开口最小管腔面积为7.4mm2，未见内膜夹层，无须额外置入支架
图2-7 冠状动脉造影和OCT均显示弥漫性动脉粥样硬化血管存在严重钙化病变
（a）冠状动脉造影示LAD中段存在钙化成角病变，2.0mm球囊无法通过（a图中白色箭）。（b）靶病变OCT长轴切面图像，虚线位置横截面图像见CⅠ-CⅣ。（CⅠ）钙化斑块累及分叉嵴部，但对角支开口相对正常（*）。（CⅡ）此处为严重狭窄的纤维钙化斑块。边缘锐利的信号衰减区域为钙化斑块。（CⅢ）四点钟方向可见表浅钙化斑块凸向管腔。（CⅣ）病变近端非狭窄节段，可见向心性分布的表浅斑块
图2-8 分叉病变旋磨后未取得满意斑块消蚀效果
磨头直径与管腔直径比值为0.625。（a）OCT示旋磨前管腔面积为4.88mm2，钙化面积为3.88mm2。（b）OCT示采用1.5mm磨头旋磨后，管腔面积为4.88mm2，钙化面积为3.82mm2，与旋磨前测量结果变化不大
图2-9 磨头直径对斑块消蚀作用的影响
（a）55岁，男性，诊断为急性冠脉综合征。冠状动脉造影示LAD近段局限性重度狭窄，小直径球囊不能通过（白色箭）。OCT示病变处为向心性纤维斑块。（b）1.5mm磨头旋磨后，冠状动脉造影和OCT均显示即刻管腔面积显著增加。（c）2.0mm磨头旋磨后，OCT示最小管腔面积明显增加，但存在内膜撕裂（*）
图2-10 同一病变两个节段不同的旋磨效果
（a）术前OCT示累及分叉的向心性纤维钙化斑块，边支开口处未受累（aⅠ），最小管腔面积处位于分叉远端（aⅡ），可见由致密纤维组织（3～7点钟方向）和深层钙化结节组成的向心性斑块（*）。（b）旋磨后OCT示分叉处导丝被推向边支侧，斑块未被有效消蚀，仅见向边支开口轻度的斑块移位（bⅠ）。管腔最狭窄处纤维斑块被有效消蚀（bⅡ），形成与旋磨头直径（1.25mm）相近的通道（双箭）
图2-11 同一血管两处病变不同的旋磨效果
（a）83岁，男性，诊断为稳定型心绞痛，冠状动脉造影示LAD近端临界病变（aⅠ），中段重度狭窄（aⅡ），远端弥漫病变。OCT示近端管腔存在表浅偏心钙化斑块（aⅠ），中段管腔重度狭窄，存在向心性纤维钙化斑块（aⅡ）。（b）采用1.25mm磨头预处理病变后，OCT示LAD近段临界病变处可见旋磨制造的通道（*），斑块未被有效消蚀（bⅠ）；LAD中段重度狭窄病变斑块被有效消蚀，可见旋磨制造的通道（*），存在明显的内膜中断（bⅡ）
图2-12 钙化斑块形态学特征
OCT有助于识别钙化斑块，表现为边缘锐利的低信号区域。OCT示（a）偏心、表浅的钙化斑块多位于左上象限。（b）环绕整个管腔的向心、表浅钙化斑块。2～4点方向内膜厚度低于OCT轴向分辨率，故无法确定内膜边界（虚线框内所示）。（c）6～9点钟方向的局灶、偏心、非表浅钙化斑块，由较厚的内膜层覆盖。（d）局灶、向心、表浅钙化斑块。尽管钙化斑块累及所有象限，但其与脂质或纤维斑块的边界清晰可见。（e）突入管腔的局灶、表浅钙化斑块。即便管腔无重度狭窄，这些钙化突起仍可导致器械通过困难或球囊破裂。（f）偏心的深部钙化斑块（*）。由于OCT穿透力较低，故很难识别深部钙化斑块。旋磨对不同组织形态钙化斑块处理效果仍有待进一步研究
图2-13 旋磨后斑块被有效消蚀，并形成通道
（a）OCT见9～12点方向存在偏心性纤维钙化斑块，导丝偏向血管壁一侧。（b）采用1.5mm磨头旋磨后，斑块被有效消蚀，并可见旋磨头形成的通道（直径与1.5mm磨头直径相近，如b图中实心白色双箭所示）。（c）采用2.0mm磨头旋磨后，斑块进一步被去除，表浅钙化斑块被消蚀（*），通道进一步扩大，直径与第二个磨头直径相近（实心白色双箭）。（d）支架置入后，OCT示支架小梁后仍残留旋磨通道（白色虚线箭）。（e）和（f）支架非对称性膨胀，存在支架小梁贴壁不良
图2-14 旋磨处理深部钙化斑块
（a）旋磨前OCT示存在偏心性钙化斑块（*），其位置邻近边支血管（1点钟方向），表面有较厚内膜层覆盖。（b）采用1.25mm磨头旋磨后，钙化斑块（*）及表面的内膜（箭）被部分破坏。（c）采用1.5mm磨头旋磨后，钙化斑块（*）表面内膜层被去除，钙化斑块被有效消蚀
（戴晨光 孙 丽 译）