第一篇 二维及彩色多普勒超声在眼和眼眶疾病诊断中的应用
第一章 二维及彩色多普勒超声检查方法
一、二维超声检查方法
（一）眼球的二维超声检查方法
1.病人的准备
一般仰卧位检查，检查者位于病人的右侧或上方。仪器的显示器一般不高于检查者坐位双目的水平高度，必要时可对受检者双眼进行表面麻醉以利检查。
2.探头的准备
在探头标记一侧涂少量耦合剂，将一个手指置于耦合剂上轻轻移动手指观察屏幕图像的移动，判定探头标记方向与屏幕显示方向之间的关系。
3.耦合剂的准备
通常所用的耦合剂仅可应用于眼睑法检查，如果需要将探头直接置于角膜或结膜对眼球进行检查，一般需要选择对角膜、结膜无刺激且有一定黏弹性的药物为耦合剂。
4.基本检查法
横切扫查和纵切扫查是眼内超声最基本检查方法，轴位扫查为特殊的横切和/或纵切扫查方法。
（1）横切扫查（transverse）：
探头标记方向与角膜缘相平行的检查方法为横切扫查。探头自角膜中心向眼球后极部移动依次得到探头对侧的后极部、赤道部和周边部子午线图像，见图1-1-1。根据探头所在位置分为水平横切（探头标志指向鼻侧，探头置于6点、12点角膜缘），垂直横切（探头标志指向上方，探头置于3点、9点角膜缘）和斜行横切（探头方向指向上方，探头置于1：30、4：30、7：30和10：30角膜缘）三种方法。
（2）纵切扫查（longitudinal）：
探头标记方向与角膜缘相垂直的检查方法为纵切扫查，即将横切扫查的探头方向旋转90°。探头自角膜中心向眼球后极部做与角膜缘相垂直的移动，所得图像为探头对侧径线的切面，见图1-1-2。探头置于角膜中心显示眼球后极部，探头接近穹窿部显示眼球周边部图像。
图1-1-1 横切扫查法示意图
探头标记方向与角膜缘相平行，H：水平横切；V：垂直横切；O：斜行横切
图1-1-2 纵切扫查法示意图
探头的标记方向与角膜缘垂直，探头做与角膜缘相垂直的前后运动
（3）轴位扫查（axial）：
为一种特殊的横切或纵切扫查切面，探头置于角膜的中央声束自晶状体中央穿过，将眼球的后极部以视神经为中心完整地分为两个部分的对称图像。一般用于与晶状体、视神经相关疾病的诊断和黄斑疾病的评估。
通常采用水平轴位检查时，探头标记一般朝向病人的鼻侧，这样黄斑的图像正好在视神经图像的下方/颞侧。垂直轴位检查探头标记一般向上，斜行轴位即1：30~7：30，10：30~4：30的轴位检查，探头的标记一般向上，见图1-1-3。
图1-1-3 轴位扫查法示意图
探头位于角膜的中央，声束自晶状体中央穿过，H：水平轴位；V：垂直轴位；O：斜行轴位
5.超声图像的评估
进行眼内疾病超声检查时，首先将仪器的增益调整至最高，以免遗漏细小的病变。一般依照如下顺序进行扫查。
（1）横切扫查：
首先检查眼球的上方，将探头置于6点角膜缘内，标记方向指向鼻侧。由于探头在角膜缘内，首先得到眼球后极部的图像，逐渐向穹窿部移动探头，依次得到眼球后极部、赤道部、周边部的图像。然后应用相同的方法分别对眼球的下方、鼻侧和颞侧进行检查。
（2）纵切扫查：
如果应用横切扫查在眼球内有异常发现，或者有不能详尽观察的盲区，可以进行纵切扫查。即横切扫查发现病变后，旋转探头90°与横切扫查相垂直，同样自角膜缘向穹窿部移动探头，观察病变的情况。位于后极部或周边部的病变，应用纵切扫查可以获得比横切扫查更满意的图像。
（3）轴位扫查：
对于一些特殊病例，如与晶状体或视神经关系密切的病变、黄斑病变等。为明确病变与视神经、黄斑之间的关系，必要时可应用轴位扫查。由于黄斑特殊的解剖位置和生理功能，一般应用如下四种方法对黄斑病变进行评估，包括水平轴位、垂直横切、水平和垂直轴旁扫查。其中以水平轴旁扫查在黄斑病的诊断最有价值，它可以将黄斑区完整地显示，记录病变的大小、边界、形态改变等。对于一些特殊病例，非放射状垂直鼻侧子午线扫查（右眼的3点位和左眼的9点位）对病变的评估有一定帮助。
（4）特殊检查技术的应用：
通过对病变超声特征的分析，提供对眼内疾病诊断和鉴别诊断信息。一般包括以下几个方面： ①形态学改变：主要包括形状、大小、位置、边界等；②定量诊断：主要包括回声强度、内回声和声衰减等；③动态检查：主要包括后运动、血管征和移动性等。
（二）眼眶的二维超声检查方法
眼眶常用超声检查方法有球旁扫查和经球扫查两种方式。经球扫查主要用于眼眶后部的病变的评估，球旁扫查主要用于眼球周围浅层的眼眶病变（常在眶周围可触及肿块，如鼻窦和泪腺等）的评估。
1.球旁扫查（paraocular scan）
用于眼球周围浅层的眼眶病变，可以显示前部病变与眼球和眶壁的关系，声束不经眼球，也分球旁横切扫查和球旁纵切扫查二种。
（1）球旁横切扫查：
探头置于病人闭合眼睑、眼球和眼眶之间，声束平行于眶缘和眼球，如将探头平行角膜缘置于眼睑6点处称球旁6点横切扫查。如前所述横切扫查时标志指向鼻侧，垂直扫查时标志方向向上，见图1-1-4。
图1-1-4 球旁横切扫查探头标志位置图像
探头置于眼球和眼眶之间，声束平行于眶缘和眼球，H：水平横扫，标志向鼻侧；V：垂直横扫，标志向上；O：斜行横扫，标志向上
（2）球旁纵切扫查：
探头置于眼球和眶缘之间眼睑上，探头标记方向与横切扫查垂直90°，声束向前后/左右移动，显示眼球周边和前部病变。如探头置于1：30，则称球旁1：30纵切扫查。扫查3点与9点方向时，探头标志指向骨壁；扫查下部眼眶时，探头标志指向眼眶中央，见图1-1-5。
图1-1-5 球旁纵切扫查探头标志位置图像
A.探头置于眼球和眶缘之间眼睑上，与横切扫查垂直90°，水平及上方扫查探头标志向眶缘，下方扫查标志向眼球；B.球旁12点纵切扫查：探头位于上睑，标志指向12点，声束同时经过肿瘤和眼球上部，所以眶上部肿瘤（黑色箭头）显示在图像上方，眼球在下方（白色箭头）
2.经球扫查（transocular scan）
与眼球的超声检查方法相同，同样是横切扫查和纵切扫查两种基本检查方法并据此确定病变在眼眶内的位置。与眼球超声的不同在于观察的重点在眼眶内，需要注意眶内是否存在异常的低回声区、高回声区；病变与视神经之间的关系等。经球横切扫查主要是观察病变的横切面范围、形状和厚度，经球纵切扫查显示病变的纵切面长度，此方法同时显示病变形态和眶深部病变后界，见图1-1-6。
行眼眶超声检查时，应首先做经球轴位扫查，此方法可观察病变与眶内正常结构如眼外肌、眼球和视神经的关系。如病变较大很难在一个位置全面了解病变整体情况，可移动探头位置观察病变全貌。如病变位置靠前，可采用球旁扫查或将病变压向眶内做经球扫查以显示病变，如眶隔附近活动性肿块。
图1-1-6 眶上部经球纵切扫查示意图
如进行眶上部病变经球纵切扫查，则将探头置于下方，随着探头转动，声束逐渐向前扫查眶上方前部
二、彩色多普勒超声检查方法
彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）不仅可以提供实时二维断层图，还可以提供结构的血流特征，对病变的血流分布特点进行观察。自1989年Erikson将彩色多普勒血流成像技术引入眼科，CDFI不仅可以对眼动脉、视网膜中央动脉、睫状后动脉等血管血流动力学指标进行定量测定；还可以通过血流信号与病变形态相结合的方法对疾病进行诊断，如今已经成为眼科超声诊断中不可或缺的重要组成部分。
（一）仪器的调节
彩色多普勒超声诊断仪的功能键一般有以下三类。
1.控制部分
主要在仪器的面板上，包括增益、时间增益补偿、动态范围、对比度、亮度、多普勒取样容积等的控制键，检查者应根据相关疾病的显示需求进行相应的调节，以获得最佳的图像效果。
2.功能部分
主要包括显示方式、冻结键、上下翻转、左右翻转、扫查速度等。这些均为仪器具备的功能，一般不需要进行特殊调节，只要使用即可。
3.操作部分
主要通过键盘和面板上的功能键实现。包括测量、体位标记、探头标记、注释功能等，根据说明进行操作即可。
（二）检查步骤
一般的检查过程如下：输入病人的相关信息（包括姓名、性别、年龄、医院名称等），二维超声显示眼球结构（通过调节键和功能键调整图像至最理想的显示状态、对病变进行测量、在病变处作相应的注释和标记），多普勒观察血流情况，血流参数的定量测量，记录图像，完成诊断报告。
1.基本操作
多普勒调节的一般顺序为图像深度调节、多普勒敏感度调节、测量速度调节、多普勒取样位置调节、多普勒取样容积调节、多普勒声音的调节、灵敏度的调节等。
（1）在脉冲多普勒模式下，速度范围（scale）用脉冲重复频率（PRF）来表示，二者之间的关系为PRF值低则scale慢，反之PRF值高则scale快。一般眼动脉速度范围设定在12~18cm/s，视网膜中央动脉和睫状后短动脉设定在5~8cm/s。
（2）多普勒增益的调节：在PW状态下，如果多普勒增益过高，其频谱图像将产生过度的噪音（即图像的背景发白）和镜面伪像（多普勒频谱在X轴的上下呈对称状）。这些都可以通过对增益的调节而消除。
（3）取样容积的调节：正常状态下眼部的血管直径一般均未超过1mm，所以多普勒取样容积不必过大，一般设定在2mm×2mm。
（4）多普勒角度：眶内一般都可以寻找到与取样线相平行的血管，所以角度为0°进行频谱分析是最佳的选择，特殊情况多普勒角控制在15°内为宜。
2.检查方法：
病人一般为仰卧位检查，特殊情况下可以采用坐位。检查前应通过与病人的密切交流消除其紧张、恐惧心理，指导病人积极主动配合医生的检查，如平稳呼吸、减少瞬目等。
一般使用眼睑法即将耦合剂直接置于眼睑上，探头在眼睑上进行的检查方法。眼内结构的检查方法与二维超声基本一致，这里主要介绍眶内血管的检查方法。
视神经是眶内血管定位的标志，首先做眼球水平轴位切面扫查充分显示视神经。将多普勒取样点置于球后15~25mm处，视神经的两侧寻找类似英文字母“S”形的粗大血管即眼动脉，在与多普勒取样线平行且没有分支血管处进行取样。调整取样框在眼球后10mm左右的视神经内发现红-蓝相间的血流信号即视网膜中央动脉和视网膜中央静脉，在球壁后2~5mm处选择与取样线平行的位置进行取样。视神经的两侧可以发现单一颜色的柱状血流信号为睫状后短动脉，在球壁后5~8mm处选择与取样线平行的位置进行取样即可。
3.血流参数的定量测量
对于眼球的动脉血管一般进行如下测量，包括收缩期峰值血流速度（peak systolic velocity，PSV）、舒张末期血流速度（end diastolic velocity，EDV）、时间平均最大血流速度（time average peak velocity，Tmax）等，计算搏动指数（pulsatility index，PI）和阻力指数（resistive index，RI）。定量地测量分析时，每条血管至少有3个心动周期以上的连续频谱进行测量，保证测量结果的准确性和可重复性。
三、超声造影检查方法
超声造影利用造影剂使后散射回声增强，明显提高超声诊断的分辨力、敏感性和特异性的检查技术，尤其在眼部占位病变的鉴别中具有重要意义。
1.病人的准备
仔细询问病人有无进行超声造影检查的禁忌证，包括对造影剂成分过敏史、右向左分流的心脏疾病、中度肺动脉高压、未控制的高血压、成人呼吸窘迫综合征等疾病；另外，孕妇及哺乳期妇女、未成年人也不宜进行超声造影检查。告知病人可能发生的不良反应，征得同意后签署知情同意书方可进行检查。
2.造影剂的选择及制备
目前应用于眼部的超声造影剂可选择注射用六氟化硫微泡，使用时在容器中加入5ml注射用生理盐水，用力振摇直至冻干粉末完全与生理盐水混合形成微泡混悬液，浓度为每毫升混悬液含六氟化硫8μl（相当于45μg）。注意制成的混悬液必须在6h内使用完毕。
3.检查方法
使用常规二维及彩色多普勒超声显示眼部病灶，一般选定病灶最大切面进行观察，切换至造影模式选择合适增益及相关参数，保持探头位置不变准备进行检查。
将静脉留置针穿刺入病人肘正中静脉，经外周静脉迅速推注配制好的造影剂1.0ml，之后快速推注5ml生理盐水，连续实时观察病灶内造影剂动态灌注情况（根据病变内造影剂灌注及消退时间决定观察时间，建议至少5min）并进行图像储存。如果第一次造影结果不满意，可间隔至少25min后再次进行造影检查。
4.超声造影分析方法
应用造影分析软件对所获得的造影资料进行定量处理。首先确定病灶的范围并包络，选取与病灶相邻且大小相当的眶内组织作为对照；在造影记录过程中病人眼球可能有轻度的移位，故选取病灶的中心区作为分析的核心部位。软件可对病灶中心、病变以及对照组织内的造影剂浓度与造影剂充填时间之间的关系进行分析处理，得出造影剂浓度与时间之间的变化曲线。根据病变内造影剂进入与消退时间与周围正常组织相比较，分为快进快出型、快进慢出型、慢进快出型、慢进慢出型等不同类型。