第二节　四气理论的科学内涵与临床应用

一、四气理论的形成

四气理论的形成，主要是由药物作用于人体所产生的不同反应和所获得的不同疗效而总结出来的用药理论。是在患者服药后以中医寒热辨证为基础，从药物对所治疾病的病因病性或者症状寒热性质的影响中得以认识的。一般情况下能够减轻或治疗热证的药物药性寒凉，能够减轻或治疗寒证的药物药性温热。例如：患者表现出高热、面红目赤、口舌生疮、小便短赤等热证，当使用石膏、黄芩、栀子、竹叶等药物症状得到消除或缓解，说明此类药物的药性是寒凉的；反之，当患者出现脘腹冷痛、阳痿宫冷、面白舌淡等寒证，当使用干姜、肉桂、附子、淫羊藿等药物症状得到消除或缓解，说明此类药物的药性是温热的。

《神农本草经》将四气与药物具体功效相结合，阐述了药物因性气的不同而具有不同的功效，以临床用药实践奠定了四气理论的基础，而后的医家与本草学家在几千年的医疗实践中将四气理论不断补充与完善，通过临床医疗实践对该理论产生新的认识，对具体药物的性气也会随之产生新的见解，例如：丹参，《神农本草经》言其微寒，李当之谓其大寒，陶弘景指出“时人多服眼赤，故应性热，今云微寒，恐为谬也”，陶弘景根据丹参服用后人体表现出热象推论丹参应为性热而非性寒，《药性论》又记载其为平性，李时珍曰“气平而降”。又如薄荷，在《唐本草》里薄荷用于治疗风寒感冒，用于寒证，故记载其药性为温，到金元时期，张元素谓其“能去高巅及皮肤风热”故认为其药性为凉，李时珍也认为其药性为凉，因为“辛能发散，凉能清利，专于消散风热”。由此可见，四气理论是在一定历史时期，人们在医疗实践中对药物与人体作用规律的认识而来，也会在临床实践中随着人们认知的改变而变化，药物药性的记载也会在不同的本草版本中不断被修订，这是事物发展的客观规律，也是该理论实现从实践中来到实践中去的必然过程。

二、四气理论的科学内涵

四气是指药物具有“寒热温凉”四种不同的药性，能使机体产生不同的寒热效应以及阴阳扶抑作用，以平衡阴阳，调理脏腑从而达到治愈疾病的目的。“药有……寒热温凉四气”首出于《神农本草经》，一开始就将药物的寒热温凉称为四气，由于天人相应的观点贯穿于中医理论的形成过程，古人认为药物的气禀受于天，作用于人体就像四季的气候一样有寒热温凉这样的影响，明代李中梓曰：“清以四时之气为喻，四时者，春温、夏热、秋凉、冬寒而已。故药性之温者，于时为春，所以生万物者也，药性之热者，于时为夏，所以长万物者也；药性之凉者，于是为秋，所以肃万物者也；药性之寒者，于时为冬，所以杀万物者也”，在此解释了前人因受四时气候的寒热温凉的影响，来比喻药物对人体寒热的作用，概括为“四气”。四气的提法一直延续至宋代，直至寇宗奭在《本草衍义》提出：“凡称气者，即是香臭之气，其寒热温凉则是药之性……其序例中气字，恐后世误书，当改为性字，则于义方允。”此书指出人们所理解的气应该是能嗅到的诸如香臭的感官之气，为了不在概念上混淆，应将四气的提法改为四性，直观地表达为药物的四种性能或药性。对此，李时珍在《本草纲目》中对此进行了解释：“寇氏言寒热温凉是性，香臭腥臊是气，其说与《礼记》文合。但自素问以来，只以气味言，卒难易改，姑从旧尔。”由此可见李时珍对四性的提法也是认同的，只因《神农本草经》是经典著作，所以延续四气的说法至今。因此，无论“四气”还是“四性”并不代表药物的具体特点，其概念表示的是对药物作用于人体寒热温凉变化作用倾向性的概括。

《神农本草经·序列》提出“药有……寒热温凉四气”。一般而言，寒凉药具有清热泻火、清热燥湿、清热凉血、清热解毒等作用，如石膏、知母、黄芩、黄连等药物；温热药具有助阳补火、温经通脉、温中散寒等作用，如附子、干姜、肉桂等药物。从作用倾向而言，只有寒热两种对立性质的区分，属于一级划分；凉和温都是表示寒与热在程度上的不同，属于二级划分。历代本草文献对四气的描述较为丰富，诸如“大寒”“微寒”“微凉”“大热”“微热”“小热”“甚温”“微温”，归纳起来药物的四气实为寒热两性。有些药物寒热并不明显，药性平和，作用缓和，应用广泛，这一部分药物自古以来就把它标为平性。自《神农本草经》开始单独以“平性”记载药性，该书记载的365味药物当中有1/3以上的药物为平性，超过了140味。其后历代本草沿袭了“平应入性”的药性分类法，《本草纲目》明确提到“五性焉，寒热温凉平”。因此，平性是介于寒热两性之间的一种药性，是客观存在的。

三、四气理论的临床应用

四气理论一直是临床用药的纲领，该理论以中医临床寒热辨证为基础，从寒热变化、阴阳盛衰的维度对药物的作用进行高度概括，为临床治病用药提供理论依据。药物治病，是利用药物性气的偏性，调整人身之气的偏胜偏衰，使之归于平和。周之干曰“药气俱偏，用之得当，以治人病之偏，偏者方自全也”。而性气是四时气候之模拟，故仍是“法四时以为治”。最早在《素问·至真要大论》已有“寒者热之，热者寒之”“治以寒凉”“治以温热”的提法；至《神农本草经·序列》中“疗寒以热药，疗热以寒药”明确指出了运用四气理论指导临床用药的原则，则全面奠定了四气用药的理论基础；陶弘景更是重视四气理论，他在《本草经集注》中说：“其甘苦之味可略，有毒无毒易知，唯冷热须明”，即药物最重要的是需要明白它的寒热；李中梓也强调“寒热温凉，一匕之谬，覆水难收”。由此可见，四气所代表的中药寒热温凉的性能是药性中最重要的性能，是指导中医临床用药的重要依据。

清热法和温里法是四气理论指导中医临床用药的两种重要的治法。清热法，又称清法，是运用具有清热作用的寒凉药物，治疗热性病证的一种治法，广泛应用于温热病邪所引起的各种证候：如外感热病、高热烦渴、湿热泄泻、温毒发斑，痈肿疮毒及阴虚发热等。温里法，又称温法，是运用温热类药物祛除寒邪和补益阳气的一种治法，从而达到补益阳气而祛邪治病的目的，广泛应用于寒邪中脏，凝滞经络，阳气衰微等证候：如外感寒病、脘腹冷痛、寒疝作痛、阳痿宫冷、畏寒肢冷、四肢厥逆、脉微欲绝等。

对性气治法因证施用，临床运用灵活。《吴医汇讲》云：“寒、热、温、凉，有一定之药，无一定之治……故有正用，亦有反用，又有兼用，亦有活用、借用之不同。”具体有如下几点：

1.据病证的寒热选择相应药物，治阳热证投寒凉药，治阴寒证投热药。如治高热烦渴、肺热咳喘等气分高热证，投性寒的石膏、知母；脘腹冷痛、阳虚水肿等里寒证，投性热的附子、干姜。

2.据病证寒热程度的差别选择相应药物。四气本质上来说只有寒热之分，但在程度上来说确有寒、凉和温、热之不同，用药时需注意。如治亡阳证，选大热之附子，治中寒腹痛，投温性之煨姜；如治气分盛热、壮热烦渴，选大寒之石膏，治温热感冒、温病初起，投性凉之薄荷。

3.寒热错杂或寒热格拒者，则寒热并用。疾病是复杂的，临床上寒下热或里热外寒等十分常见，则可采用寒热并用的治法，至于孰多孰少，据情而定。如《伤寒论》中半夏泻心汤，主治寒热错杂之痞证，是寒热并用的典型范例。该证寒热错杂，治当调其寒热。以辛温之半夏合辛热之干姜，配苦寒之黄芩、黄连，寒热互用以和其阴阳，寒去热清，达到寒热并除的目的。

4.对于真寒假热或真热假寒者，则关键在于辨证论治，分辨证候的寒热本质，当分别治以热药或寒药，必要时加用药性相反的反佐药。