第二章 肺功能测定 Pulmonary Function Tests

一、适应证

1.判断呼吸困难、咳嗽的原因。

2.对支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等肺气道疾病的诊断。

3.对肺功能损害的性质和严重程度进行评估。

4.评定药物及其他治疗方法的疗效。

5.对胸腹部手术者及其他手术项目术前评估。

6.评估受试者的呼吸功能、劳动耐受力和劳动强度。

7.鉴别气道阻塞的类型。

8.健康体检者。

二、禁忌证

（一）绝对禁忌证

1.近3个月患心肌梗死、休克者。

2.近4周严重心功能不稳定、心绞痛者。

3.近4周大咯血者。

4.癫痫发作需要用药物治疗者。

5.未控制的高血压患者（收缩压>200mmHg，舒张压>100mmHg）。

6.主动脉瘤患者。

7.严重甲状腺功能亢进者。

（二）相对禁忌证

1.心率>120次/min者。

2.气胸、巨大肺大疱且不准备手术治疗者。

3.孕妇。

4.鼓膜穿孔患者（需先堵塞患侧耳道后测定）。

5.近期呼吸道感染（<4周）者。

6.免疫力低下者。

三、标准操作规程（表2-1）

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1.为避免舒张药物对试验结果的影响，舒张试验前应停用支气管舒张剂，具体见表2-2。

2.正常参考值的选取是评价肺功能是否正常的基础，各实验室应尽量选取与其适应（如地区、受试人群、检查方法等相似）的正常参考值（表2-3）。如采用欧洲呼吸学会（ERS）推荐用于亚洲人的参考值，应考虑加用校正值。

3.最大通气量（MVV）可反映通气功能的储备能力，因而应用于胸腹部外科手术的术前评估，通常MVV>65%预计值可行全肺切除；MVV>50%预计值可行肺叶切除；MVV<50%预计值一般不宜做肺切除手术。虽然其准确性不如运动心肺功能，但因操作简便、费用便宜而广泛应用于基层医院。

4.一般基础肺功能正常者无需做支气管舒张试验，可考虑做呼气峰流量变异率（PEFR）检查；如有必要，可建议做支气管激发试验。

5.支气管激发试验流程如图2-1。

6.弥散指标来衡量肺弥散功能（肺弥散功能受损的严重程度分级：正常，DLCO占预计值%≥80%；轻度障碍，60%≤DLCO占预计值%<80%；中度障碍，40%≤DLCO占预计值%<60%；重度障碍，DLCO占预计值%<40%）。

7.各类型通气功能障碍的判断和鉴别（表2-4）。

四、常见并发症、诱因及处理

1.交叉感染

检查过程中患者用力呼吸或咳嗽时的唾液、痰、飞沫、口腔分泌物等可能会遗留在检查仪器的表面或者呼吸回路中，造成交叉感染。处理方法：应该加强工作环境的消毒，提高工作人员的预防意识。

2.呼吸性碱中毒

由于患者用力深大呼吸，过度通气，可能会出现头晕，手足肢端及面部口周麻木或针刺感，严重者出现昏厥。处理方法：此时应让患者尽量放松，必要时让患者平卧，休息5~10min，如仍未缓解，可用硬纸做成喇叭状，罩在患者的口鼻部，使呼出的二氧化碳部分回收。

3.激发药物、运动等所导致的支气管哮喘急性发作

由于患者反复用力呼吸、通气量增大、气道表面水分蒸发、温度和渗透压改变或激发因素诱发，引起气道收缩所致。主要症状有咳嗽、胸闷、气促、喘息等，并伴有肺部通气功能的下降。处理方法：此时应立即停止雾化吸入激发药物，并吸入短效β₂受体激动剂（采用定量气雾剂+储物罐）如沙丁胺醇气雾剂200~400μg，一般可迅速缓解。10min后重新评估，必要时吸氧、雾化吸入短效β₂受体激动剂，如仍无缓解需留观治疗。

4.激发药物引起的非气道痉挛的不良反应

主要表现为咳嗽、声嘶、咽痛（因咽喉部及声带受激发药物刺激充血水肿所致）、头痛、面红（因受激发药物刺激心脏兴奋、收缩力增强、心率加快），恶心、呕吐、腹痛等（多见于儿童，因激发药物可促进胃肠平滑肌蠕动和胃肠分泌），但不伴有通气功能下降。处理方法：一般处理方式为休息15~30min后可自行缓解。

5.舒张药物引起的不良反应

主要表现为心悸、手颤。处理方法：舒张试验前，需了解受试者的用药史，并检查其基础心率，如心动过速不能耐受者可谨慎使用β受体阻断剂，心律失常者给予抗心律失常药物治疗。

6.喉头水肿

主要表现为胸闷、气短、憋气、吸气性呼吸困难、“三凹征”阳性、声音嘶哑、发音困难、恐惧感。严重时出现口唇发绀。处理方法：立即停止检查，及时吸氧，静脉应用糖皮质激素，雾化吸入支气管扩张剂等。

7.其他

如肺大疱破裂致气胸、支气管扩张症患者用力呼气致咯血、心功能不稳定者可发生心律失常、下颌关节脱臼、癫痫发作、腹肌抽搐、低血糖症等，应及时对症处理，避免发生后遗症。

五、临床情景实例与临床思维分析

临床情景实例1

（1）患者，男性，26岁，咳嗽、呼吸困难2周就诊。2周前患者受凉后出现咳嗽，呼吸困难，夜间为主，可逐渐自行缓解，白天症状不明显。已戒烟10年，有过敏性鼻炎病史5年。体格检查：双肺未闻及啰音，心率80次/min，律齐，各瓣膜区无杂音。胸部X线片未见异常，行超声心动图检查未见异常。肺通气功能检查示FEV₁%为58.1%，请尽快明确患者诊断。

（2）行肺功能舒张试验结果见表2-5，请向患者解释肺功能检查结果。

（3）完成肺功能检查后，患者呼吸困难缓解，但出现心悸、手颤等不适，最可能的原因是什么？

临床思维分析：①患者诊断考虑支气管哮喘，行肺功能检测提示FEV₁%下降，需要进一步完成舒张试验；②表2-5结果示FEV₁绝对值增加大于200ml，增加率大于12%，支气管舒张试验阳性，符合支气管哮喘临床诊断；③考虑与舒张试验时吸入沙丁胺醇气雾剂有关。

临床情景实例2

（1）患者，男性，60岁，反复咳嗽、咳痰15年余，气短8年余，加重伴喘息2天。吸烟30年，每日1包。体格检查：神志清楚，呼吸急促，桶状胸，双肺呼吸音低，可闻及散在哮鸣音。胸部CT提示肺大疱、肺气肿。行肺功能检查，初步检查结果如表2-6。患者最可能的诊断是什么。

（2）再次检查过程中，患者突发气促加重。体格检查：右肺叩诊呈鼓音，呼吸音减低。请继续处理。

临床思维分析：①患者病史，体格检查结果，胸部CT均提示慢性阻塞性肺疾病（COPD）可能，行肺功能检测结果提示阻塞性通气功能障碍，符合COPD诊断，进一步行支气管舒张试验；②肺功能检查过程中出现气胸，要立即停止检查，吸氧；必要时选择右锁骨中线第2肋间行胸腔穿刺抽气及胸腔闭式引流术。

临床情景实例3

（1）患者，男性，18岁，自幼年始反复出现发作性喘息，可自行缓解，6岁后症状逐渐消失，近3天来两次出现喘息，严重时影响睡眠。疑为哮喘，肺通气功能结果见表2-7，请进一步检查明确患者诊断。

（2）再次检查结束后，患者出现咳嗽、喘息、胸闷加重，请予以处理。

临床思维分析：①患者诊断考虑支气管哮喘，行肺功能检测提示FEV₁%正常，需要进一步完成支气管激发试验；②此症状可能为激发药物所引起的哮喘的急性发作；应该立即停止雾化吸入激发药物，吸入短效β₂受体激动剂（采用定量气雾剂+储物罐），如沙丁胺醇气雾剂200~400μg；必要时建立静脉通道，使用氨茶碱静脉滴注；同时心率、血氧、血压、呼吸监护；一般可迅速缓解，10min后重新评估，必要时吸氧、雾化吸入短效β₂受体激动剂；如仍无缓解则需留院观察和治疗。

临床情景实例4

（1）患者，女性，52岁，活动后气促1年。患者于1年前开始出现咳嗽、无痰、活动耐力下降。反复出现气促，无发热、畏寒。体格检查：听诊双肺底少许湿性啰音。辅助检查：胸部高分辨CT显示双肺间质性改变。肺功能检查见表2-8，请向患者解释肺功能结果。

（2）肺功能检查过程中突然出现头晕，手足肢端及面部口周麻木，最可能的原因是什么？如何处理？

临床思维分析：①肺功能检查DLCO% 42.4%，提示中度弥散功能障碍，符合间质性肺疾病改变；②肺功能测定过程中，患者用力深大呼吸，出现过度通气，导致呼吸性碱中毒；应立即停止检查，让患者尽量放松，必要时让患者平卧，休息5~10min；如仍未缓解，可用硬纸做成喇叭状，罩在患者的口鼻部，使呼出的二氧化碳部分回收。

临床情景实例5

患者，男性，55岁。反复咳嗽、咳痰10余年，活动后气促3年。秋冬季节加重，加重时基本不能进行任何体力劳动，并需躺卧吸氧后方能缓解，无下肢水肿病史。吸烟20余年，每天2包，已戒烟3年。体格检查：桶状胸，双肺呼吸动度减弱，双肺呼吸音明显减弱，呼气相明显延长，未闻干湿啰音。胸部X线片提示肺气肿。请进一步检查，并向患者告知下一步如何治疗。

临床思维分析：结合病史、临床症状和胸部X线片检查诊断考虑慢性阻塞性肺疾病，为明确患者诊断，判断COPD严重程度，需要行肺功能检查及支气管舒张试验；患者肺功能检查可帮助确定患者COPD的分级，具体见表2-9。

（董春玲　肖　奎）