第四节 穿透性角膜移植联合手术的发展趋势
近年来，随着手术技术的进步和手术治愈率的提高，越来越多的角膜疾病通过角膜移植手术得到了有效的治疗。然而，对于一些合并其他眼病的复杂的、严重的角膜混浊性疾病而言，单纯采用传统的角膜移植手术往往是不够的，需要与眼科其他手术联合进行。例如，角膜混浊合并角膜缘干细胞缺乏、角膜混浊合并白内障、角膜混浊合并青光眼、角膜混浊合并视网膜脱离等。穿透性角膜移植联合手术尽管便捷高效，具有手术步骤简化、手术治疗时间缩短、炎症排异反应减少等优势，但对医生的手术技术要求更高，手术难度也较大。
一、穿透性角膜移植联合角膜缘移植术
对于同时存在的角膜缘干细胞缺乏症和角膜混浊，单纯采用穿透性角膜移植术或全层角膜缘成型术均不能彻底解决，以往常常需要将两种手术序贯进行，这种情况常发生在严重的眼部化学或热烧伤患者。有学者首次报道了一期穿透性角膜移植联合角膜缘移植术，手术取得了良好的效果。此后，这种穿透性角膜移植联合角膜环切术不断完善，并逐渐在临床上使用。史伟云等比较了穿透性角膜移植（PK）联合同种异体角膜缘移植物（KLAL）移植术和角巩膜移植术对角膜缘干细胞缺乏症疗效的差异。穿透性角膜移植（PK）联合同种异体角膜缘移植物（KLAL）移植术的手术方法是：做全角膜缘切除后，采用穿透性角膜移植术（PK）联合同种异体角膜缘移植物（KLAL）移植术进行治疗。在术前不超过3天的时间内，以2～3mm巩膜缘的超大移植物作为供体移植物并储存在Optisol角膜培养基中；在PK过程中，从眼表广泛切除纤维组织，尽可能保留结膜；用直径7.25～7.50mm的Hessburg-Barron角膜环钻摘除中央角膜，并用7.50～7.75mm的角膜移植片替换，采用10-0尼龙缝线间断缝合；PK结束后，手工切除供体角膜缘的剩余组织，将角膜缘移植物用10-0尼龙缝合线固定于供体眼上后，将受体结膜缝合在供体角膜缘上；手术结束时，角膜表面覆盖羊膜，用10-0尼龙缝线缝合固定；术后所有患者均行局部和系统免疫抑制治疗。这种联合手术的术后并发症（角膜上皮缺损、菌丝、缺氧）发生率明显低于角巩膜移植手术，术后24个月最佳矫正视力也优于角巩膜移植手术。
二、穿透性角膜移植联合白内障摘除人工晶体植入术
角膜混浊合并白内障者并不少见。以往多将角膜移植和白内障摘除手术分开进行。患者将承受两次手术的痛苦和较高的治疗成本，视力也不能尽快恢复。此外，如果在角膜移植前进行白内障手术，由于角膜病变的存在，白内障摘除时能见度差，影响手术操作；如果在角膜移植后进行白内障摘除，角膜内皮又会受到损害，有导致植片失代偿的危险。因此，目前多主张角膜移植与白内障摘除同时联合完成。如果视力有恢复的希望，且无虹膜萎缩所致的瞳孔散大或不可修复的虹膜大幅缺损，一般可以考虑同时植入后房型人工晶体。穿透性角膜移植联合白内障摘除人工晶体植入术适合各种原因导致的不可逆的角膜中央区混浊合并白内障者。但存在晶体脱位、晶体完全混浊、顽固性葡萄膜炎、青光眼、活动感染性角膜炎、眼前段严重的组织解剖结构的破坏（如不可修复的虹膜缺损）、伴斜视或严重弱视者不宜植入人工晶体。穿透性角膜移植联合白内障摘除人工晶体植入术的手术方法是：常规缝置Flieringa巩膜支撑环；植床的制作常用7.0mm直径以上的环钻直接钻穿至前房或钻切2/3角膜深度后用刀片切穿角膜，再用剪刀完成植床，截囊或环形撕囊去除晶体前囊膜，娩出晶体核，注吸清除晶体皮质；也可以做囊内摘除，如果玻璃体脱出到前房，必须做开放式玻璃体前段切除，使虹膜面与瞳孔平面无玻璃体堵塞，植入人工晶体前先在囊袋内注入黏弹性物质，用无齿镊夹住人工晶体的光学部，把下袢放入囊袋内，然后将人工晶体旋入囊袋内，调整位置。如果后囊不完整，可以先在后囊穿孔处注入黏弹性物质阻压后方玻璃体后在植入。如果后囊破口较大，囊袋失去完整性时，可将人工晶体植入虹膜睫状沟，或放置前房型人工晶体；之后将少许黏弹剂注在人工晶体表面，以减少摩擦对角膜内皮的损害。制作供眼移植片的方法见穿透性角膜移植章节。植片一般比植床大0.2～0.5mm，如果植入人工晶体通常加大0.5mm，如果采用的是婴幼儿供眼植片不宜加大太多。圆锥角膜患者植片直径多采用与植床等大。
三、穿透性角膜移植联合虹膜成型术
角膜白斑合并虹膜前粘连，在穿透性角膜移植术中常常需要做部分虹膜切除。外伤或医源性瞳孔异常者均应行虹膜成形术，恢复正常或接近正常的圆形瞳孔。虹膜成形最好使用10-0聚丙烯缝线，可抵御分解吸收。虹膜成形术后可恢复虹膜隔及其张力，预防虹膜松弛前移或前粘连，保持前房深度，防止继发青光眼。此外形成中央圆形瞳孔，可提供正常的光学通道，减少畏光，达到更好的光学效果。手术方法是：用无齿镊抓住虹膜瞳孔缘，用10-0聚丙烯缝线在近瞳孔缘虹膜括约肌处穿过做间断缝合，然后再于虹膜中腹全层间断缝合1～2针，周边部不需缝合，相当于周边虹膜切除。瞳孔上移者，如虹膜面有机化粘连可分离剪除，然后将两侧虹膜对齐间断缝合，并将6：00方位瞳孔缘向下剪开少许，修整形成中央瞳孔。
四、穿透性角膜移植联合抗青光眼手术（联合小梁切除术）
合并原发性青光眼的角膜盲，或者长期角膜瘘前房浅导致继发房角粘连眼压增高者可采用穿透性角膜移植联合抗青光眼手术。手术方法是：在鼻上或颞上方做以角膜缘为基底的结膜瓣，弧长10～12mm，宽7～8mm；在11：00或1：00方位，做长为4mm，宽为3.5mm的四方形巩膜瓣，为1～2巩膜厚度，向前做板层分离达角膜透明部分为止；选用适当大小的环钻，若是全眼球则从角膜上皮面钻取植片，若从保存的角膜取植片则把角膜放在植片刻切枕中，内皮面向上，用环钻刻取移植片；制作受眼角膜植床，环钻约比植片小0.2mm左右，钻切角膜2/3深度以上，勿直接钻穿前房；在巩膜瓣下切除含有小梁组织的角巩膜缘组织大小为2mm×1.5mm，并做周边巩膜切除；回复巩膜瓣，用10-0尼龙线两角各缝一针，及垂直于两边的切口各缝一针；完成小梁切除术后用尖刀片沿角膜环钻刀口处切穿角膜，再用角膜剪剪除受眼角膜组织片，制作植床；供眼植片放入植床，其余操作参见穿透性角膜移植章节。
五、临时人工角膜下的穿透性角膜移植联合玻璃体切割术
视网膜脱离或外伤性玻璃体积血与角膜混浊同时存在时，混浊的角膜妨碍了眼底的观察，影响了后段玻璃体手术及视网膜复位术的操作。1981年Landers等首次报道了临时人工角膜下玻璃体手术联合穿透性角膜移植术，为治疗同时累及眼前及眼后段的病变开辟了新途径。临时人工角膜是用聚甲基丙烯酸甲酯制作的光学螺旋体，镜柱的后曲率半径为7.8mm，与角膜前曲率半径一致，为平凹镜。在人工角膜的前表面圆周的周围有四个角，其长度延伸至角膜缘巩膜区，用于手术时缝合固定在角膜周边部，也使人工角膜在进行眼内手术时能维持一定的眼压，保证手术的顺利进行。人工角膜长度为5mm，它只能用于无晶体眼，直径有6.2mm、7.2mm、7.5mm及8.2mm多种。人工角膜的镜柱上刻有螺纹，使之能旋入眼角膜的环钻孔内。人工角膜缝合固定后，能抵抗60mmHg的眼内灌注压而不发生渗漏，为眼球后段手术提供了清晰的术野。手术方法是：根据角膜损伤及混浊程度选用适宜口径的人工角膜及角膜环钻，用环钻取下病变的角膜组织；移植床的环钻口径要比人工角膜镜柱口径小0.5mm，使镜柱与术眼角膜的结合达到水密状态；将人工角膜旋入患眼角膜植孔处，用5-0丝线缝合人工角膜的四个角或镜柱旁翼边的4个孔洞于患眼角膜缘邻近的浅层巩膜；在人工角膜下，在睫状体平坦部做三切口，用三通道玻璃体切割系统进行眼后段手术如眼内异物取出、清除玻璃体积血或增殖膜、视网膜切开、激光封闭裂孔、气液交换、硅油注入等操作；完成眼后段操作后，取出临时人工角膜，将角膜植片缝于植床上，在补充眼内填充剂，灌注液重建水性前房；术毕结膜下注射庆大霉素和地塞米松，绷带包扎双眼。完成眼后段操作后，取出临时人工角膜，将角膜植片缝于植床上，再补充注入眼内填充剂，灌注液重建水性前房。其他穿透性角膜移植操作同其他章节。
六、穿透性角膜移植联合玻璃体切割、引流阀抗青光眼手术（前后段联合手术）
前后段联合手术的主要价值是避免多次手术。如果没有进行降眼压手术处理而单纯采用穿透性角膜移植联合玻璃体切割术，术后眼压失控的风险较大，在初始手术部位愈合之前可能需要立即进行第二次抗青光眼手术。如果先进行抗青光眼手术，随后的穿透性角膜移植联合玻璃体切割手术可能降低首次抗青光眼手术效果，甚至眼压升高。有研究者尝试一期同时联合进行三种手术。穿透性角膜移植联合玻璃体切割、引流阀抗青光眼手术的手术方法是：在颞上侧或颞下侧建立一个以穹窿为基础的结膜瓣；如果需要硅油填充时多选择颞下侧植入引流阀；做一个以角膜缘为基底的半厚巩膜瓣压痕（5mm×7mm）备用；在检测引流阀的通畅性后，将其放置在眼球筋膜鞘（Tenon囊）筋膜下，在距颞上或颞下角膜缘后8～10mm处用9-0尼龙缝合固定；引流阀的管部暂时放置在结膜瓣下；进行穿透性角膜移植、玻璃体切割手术；完成以上手术操作后，前房穿刺注入黏弹剂以防眼压突降；将引流阀管部在巩膜瓣下进入前房；此后步骤同一般引流阀植入术。研究结果显示，穿透性角膜移植联合玻璃体切割、引流阀抗青光眼手术的引流阀抗青光眼效果与单纯引流阀植入术的降压效果相同。