第二章 多学科的疼痛管理
三分之一的美国人及8%～10%的中国人患有慢性疼痛，疼痛影响患者的工作能力，影响他们参与日常活动，以及影响他们享受自己的生活。一些病人可以从保守的治疗方式中得到缓解，如休息、物理治疗、脊椎按摩治疗、情志疗法或非阿片类药物治疗。有些病人的疼痛不能从保守治疗中得到足够的缓解，可能需要介入治疗如：如硬膜外类固醇注射、射频消融术、阿片类药物，甚至手术。无法从这些治疗中获得缓解的患者可能受益于植入设备（如脊髓刺激器、鞘内治疗）或再生治疗。越来越多的医疗实践为患者提供了多种医疗模式（表2-0-1）。有证据表明：这种综合的、多学科的治疗慢性疼痛的方法在病人的预后和费用方面都是有利的。
表2-0-1 在多学科慢性疼痛治疗的方法中可能用到的治疗模式
以下是对疼痛管理的多学科方法进行的相关研究证据：如“生物-心理-社会”模型与传统模型相比，在改善患者疼痛症状和功能方面取得了显著成果。内科医生、物理治疗师和心理学家共同参与的综合性疼痛项目在治疗慢性疼痛方面既有效又划算。一项研究评估了随机接受标准运动方案（对照组）或综合疼痛方案的患者，结果发现实验组在减轻疼痛和减少残疾方面表现出长期疗效。除了多学科治疗方案的有效性之外，有证据表明，这些方法可能降低卫生保健成本。早期获得脊椎按摩疗法的保守治疗为许多患者提供了充分的疼痛缓解，而无须进行可能更昂贵的治疗。另一项研究比较了接受脊柱手术的患者和接受综合模式治疗的患者，综合模式包括医生、物理治疗师和临床心理学家的治疗。两组治疗效果无显著性差异，但成本效益有显著性差异。一项对65项研究的荟萃分析（Meta分析）发现，多学科治疗背痛优于单一学科，如医学治疗或物理治疗。与单一学科治疗相比，多学科治疗不仅能更有效地缓解疼痛，还能改善情绪，减少对日常生活活动的影响，提高重返工作岗位的可能性。随着时间的推移，多学科治疗的益处也更加稳定。一项随机对照试验将膝关节骨性关节炎患者随机分配到标准治疗组或多学科治疗组，结果发现多学科治疗在疼痛缓解和功能上有着更好的结果。一项对纤维肌痛症患者的研究发现，基于认知行为模型的多学科治疗可以使患者减少阿片类药物、非甾体抗炎药、苯二氮䓬类药物和肌肉松弛药的使用。包括物理治疗、作业治疗、团体心理治疗、星状神经节阻滞和药物治疗在内的多学科治疗方案已证明对复杂局部疼痛综合征患者有效。
一、物理疗法
疼痛管理的物理形式包括许多保守的治疗选择，如有监督有目的锻炼计划、物理治疗、脊椎按摩治疗、针灸、按摩和其他。物理治疗已被证明可以针对慢性腰背痛患者改善功能和减轻疼痛。方案包括在监督下实施个性化的方案，进行牵伸和力量锻炼。考虑到收益一般大于风险，强烈建议将物理治疗作为治疗慢性疼痛的有效方式。
研究表明，针灸会使大脑发生化学变化。这些变化包括内啡肽-1、内啡肽、脑啡肽、血清素和多巴胺的增加，所有这些都能起到镇痛的作用。大量的随机对照试验证明，针灸在针对慢性疼痛上是一个有价值的选择。试验显示，真与假的针灸在程序之间存在显著差异，这表明针灸的疗效不仅仅是安慰剂效应。一项研究评估了针灸治疗慢性腰痛的几种效果。数千名患者接受了治疗，并在6个月后评估了疼痛强度、疼痛频率、功能能力、抑郁和生活质量。最终结果有显著的功能改善（45.5%），每月疼痛天数显著减少，患者工作缺勤程度减少30%。
电针是针灸的一种形式，使用针作为电极通过电流来达到治疗效果。虽然电针不如针灸常见，但问世约50年以来，越来越受欢迎。一项研究调查了针灸和电针对大脑活动的影响，发现电针比手针能产生更广泛的功能核磁信号增强。此外，所有针灸疗法产生的效果都比安慰剂组更加宽泛。值得注意的是，病人的期望会对针灸的效果产生影响。一项研究评估了患者在接受治疗前对针灸的态度和对结果的预期。结果表明，对针灸抱有较高期望的患者获得良好治疗效果的可能性是那些对针灸抱有较低期望的患者的两倍左右。这样的结果强调了态度和心理倾向在治疗疼痛中的重要性。
二、心理疗法
疼痛的主观体验不仅仅包括器官病理学。心理倾向可以影响对疼痛的感知，而疼痛的体验本身可以对一个人的心理产生持久的影响。例如：与非抑郁症患者相比，同时患有严重抑郁症的腰痛患者在许多治疗中，包括植入脊髓刺激器和脊柱手术，往往表现出较低的成功率。许多疼痛治疗只关注疼痛的有机因素，而不涉及认知和情感因素。因此，治疗疼痛的多学科模型应该包括治疗疼痛的心理成分的选择。
生物反馈提供了一种理解和处理由慢性疼痛引起的压力对身体的影响的方法。这种疗法增强了患者识别压力唤起的能力（如浅呼吸、肌肉紧张），并利用放松技术来减轻压力的影响。研究表明，生物反馈在治疗包括慢性腰背痛在内的多种不同类型的疼痛是有效的。作为疼痛管理多学科方法的一个组成部分，生物反馈治疗是最有效的。
三、药物治疗管理
治疗慢性疼痛的药物有几类：非甾体抗炎药（如布洛芬）可有效缓解关节炎、风湿性关节炎等疼痛；抗抑郁药及抗惊厥药常对神经性疼痛有效；阿片类药物对慢性疼痛有效，曾有研究显示阿片类药物可缓解28%的疼痛，而安慰剂仅缓解7%的疼痛。但是由于阿片类药物有上瘾及过度使用的潜在危害，应谨慎使用。包括用于适合人群，使用过程定期监测尿液药物浓度、回顾药物委员会报告、使用中低剂量等。使用得当时，阿片类药物可有效缓解慢性疼痛。而非典型阿片类药物（如曲马多）可有效缓解疼痛且滥用风险明显降低。
四、有创治疗
对上述保守管理疼痛法无效的患者，可考虑接受有创治疗。硬膜外激素注射常用于缓解慢性放射性疼痛，但由于硬膜外激素注射的部位及路径不同，疗效难以明确。但是，对于特定类型患者，有专家共识作注射指导，至少近中期有疗效。此外，硬膜外激素注射的风险效益比及成本效益优于其他方法（如脊柱手术）。
研究表明，无论是脊神经还是外周神经疼痛，对目标神经进行射频消融可显著缓解疼痛，有低中级证据显示射频消融可有效缓解腰椎内侧支神经相关的疼痛。一项研究显示，射频消融治疗腰椎内侧支神经可平均缓解46%的疼痛，最大程度缓解疼痛47%，而假射频消融组分别为8%和13%。射频消融治疗后第8周，有三分之二患者疼痛至少缓解50%，而假射频消融组仅有38%患者的疼痛缓解。某些慢性疼痛患者也可考虑使用植入性装置治疗。尤其是脊髓刺激器，可安全有效地缓解慢性疼痛。有项研究将背部手术失败综合征患者随机分配于脊髓刺激器组或再次手术组，从而评估脊髓刺激器的疗效。3年后，47%脊髓刺激器组的患者疼痛至少缓解50%，而再次手术组中仅12%患者的疼痛缓解50%。
五、再生疗法
对于关节炎及退行性椎间盘疾病等很多种类型的疼痛来说，由于身体组织受损速度快于更新速度，因而注射能加强目标区域组织再生的生物制剂是为再生疗法。再生疗法或可缓解疼痛、使受损组织再生，抑制病情进一步恶化。比如，富血小板血浆（PRP）疗法可用于组织修复及再生。在PRP疗法中，首先从患者身上抽取少量血液，置于离心机中旋转离心，血液分层，最上层仅有血浆，底层为聚集的红细胞。中间层富含血小板和生长因子，将其注射到损伤部位可更有效地修复及再生。一项对91名患退行性软骨损伤及骨性关节炎患者的研究显示，PRP系列治疗可至少缓解疼痛、提高膝关节功能及生活质量12个月。
患者或健康人中的某些组织可通过干细胞加强再生。干细胞主要存在于羊膜组织、骨髓或脂肪组织中。羊膜组织可在剖宫产时获得用于治疗慢性疼痛。羊膜组织包含胶原、生长因子以及干细胞有助于诱导修复。有研究显示，注射羊膜组织液体可加速小鼠伤口修复。干细胞也可来自骨髓或脂肪组织，一项体外细胞培养研究显示，注射骨髓干细胞的膝关节炎患者与不注射干细胞的患者对比，其软骨再生更显著。有研究提示骨髓间充质干细胞注射可缓解退行性椎间盘疾病，在这项安慰剂对照试验中，将100名腰椎间盘退行性变患者随机分于骨髓间充质干细胞（高剂量或低剂量）组或对照注射（生理盐水或透明质酸）组，结果显示在12个月随访时，骨髓间充质干细胞组患者腰痛症状显著缓解且功能得到提高。
慢性疼痛患者对不同治疗手段的反应不同。有的患者对保守治疗反应良好，对于此类患者，有创治疗或高风险药物可导致患者及医疗系统不必要的支出，增加副作用风险。对于保守治疗无效的患者，还有很多合适的方法可用于缓解疼痛。多学科治疗手段包含综合治疗，如物理疗法、情志疗法、药物治疗、有创治疗、再生疗法、补充与替代疗法，必要时可考虑手术。这些治疗方法最大可能地缓解疼痛，提高功能及改善生活质量。
（敖丽娟 毕 胜）