第六节 抗脑水肿及降颅内压药
甘露醇
Mannitol
【适应证】
（1）组织脱水药：用于治疗各种原因引起的脑水肿，降低颅内压，防止脑疝。
（2）降低眼压：可有效降低眼压，用于其他降眼压药无效时或眼内手术前准备。
（3）渗透性利尿药：用于鉴别肾前性因素或急性肾衰竭引起的少尿；亦可用于预防各种原因引起的急性肾小管坏死。
（4）作为辅助性利尿措施治疗肾病综合征、肝硬化腹水，尤其是当伴有低蛋白血症时。
（5）对某些药物逾量或毒物中毒（如巴比妥类药物、锂、水杨酸盐和溴化物等），本品可促进上述物质的排泄，并防止肾毒性。
【制剂与规格】
甘露醇注射液：
50ml：10g； 100ml：20g； 250ml：50g； 2 000ml：100g； 3 000ml：150g。
复方甘露醇注射液：
100ml：甘露醇15g、葡萄糖5g与氯化钠0.45g； 250ml：甘露醇37.5g、葡萄糖12.5g与氯化钠1.125g。
【成分】
主要成分：甘露醇；分子式：C6H14O6；分子量：182.17。
【性状】
本品为无色的澄明液体。
【pH】
甘露醇注射液pH为4.5～6.5；复方甘露醇注射液pH为3.5～5.5。
【渗透压】
5%、10%、15%、20%与25%甘露醇注射液的渗透压分别为275mOsmol/kg、550mOsmol/kg、825mOsmol/kg、1 100mOsmol/kg与1 375mOsmol/kg。
【用法与用量】
甘露醇注射液：
①成人常用量：利尿—按体重1～2g/kg，一般用20%注射液250m1静脉滴注，并调整剂量使尿量维持30～50m1/h；治疗脑水肿、颅内高压和青光眼：按体重0.25～2g/kg，配制为15%～25%注射液于30～60分钟内静脉滴注，当患者衰弱时，剂量应减小至0.5g/kg，并严密随访肾功能；鉴别肾前性少尿和肾性少尿：按体重0.2g/kg，以20%注射液于3～5分钟内静脉滴注，如用药后2～3小时以后尿量仍低于30～50ml/h，最多再试用1次，如仍无反应则应停药，已有心功能减退或心力衰竭者慎用或不宜使用；预防急性肾小管坏死—先给予12.5～25g，10分钟内静脉滴注，如无特殊情况，再给50g，1小时内静脉滴注，如尿量能维持在50m1/h以上，则可继续应用5%注射液静脉滴注，但如无效则立即停药；治疗药物、毒物中毒—50g以20%注射液静脉滴注，调整剂量使尿量维持在100～500ml/h。②小儿常用量：利尿—按体重0.25～2g/kg或按体表面积60g/m2，以15%～20%注射液2～6小时内静脉滴注；治疗脑水肿、颅内高压和青光眼：按体重1～2g/kg或按体表面积30～60g/m2，以15%～20%注射液于30～60分钟内静脉滴注，患者衰弱时剂量减至0.5g/kg；鉴别肾前性少尿和肾性少尿—按体重0.2g/kg或按体表面积6g/m2，以15%～25%注射液静脉滴注3～5分钟，如用药后2～3小时尿量无明显增多，可再用1次，如仍无反应则不再使用；治疗药物、毒物中毒—按体重2g/kg或按体表面积60g/m2以5%～10%注射液静脉滴注。
复方甘露醇注射液：
静脉滴注，一次100～250m1，一日1～4次。可根据病情酌情使用。
【调配】
甘露醇注射液：
可以不稀释；或一次用量药物，用0.9%氯化钠注射液调配成药物浓度为5%～15%的稀释液作静脉滴注液。
复方甘露醇注射液：
不必稀释。
保存：
本品未启封于遮光、室温处保存。
【药物相互作用】
（1）本品可增加洋地黄毒性作用，与低钾血症有关。
（2）本品可增加利尿药及碳酸酐酶抑制药的利尿和降眼压作用，与这些药物合用时应调整剂量。
【药理作用】
甘露醇为单糖，在体内不被代谢，经肾小球滤过后在肾小管内很少被重吸收，起到渗透利尿作用。①组织脱水作用：提高血浆渗透压，导致组织内（包括眼、脑、脑脊液等）水分进入血管内，从而减轻组织水肿，降低眼压、颅内压和脑脊液容量及其压力。1g甘露醇可产生渗透浓度为5.5mOsmol/L，注射100g甘露醇可使2 000ml细胞内水转移至细胞外，尿钠排泄50g。②利尿作用：甘露醇的利尿作用机制分两个方面。一是甘露醇增加血容量，并促进前列腺素I2分泌，从而扩张肾血管，增加肾血流量包括肾髓质血流量。肾小球入球小动脉扩张，肾小球毛细血管压升高，皮质肾小球滤过率升高。二是甘露醇自肾小球滤过后极少（<10%）由肾小管重吸收，故可提高肾小管内液渗透浓度，减少肾小管对水及Na+、Cl-、K+、Ca2+、Mg2+和其他溶质的重吸收。过去认为甘露醇主要作用于近端小管，但经穿刺动物实验发现，应用大剂量甘露醇后，通过近端小管的水和Na+仅分别增多10%～20%和4%～5%，而到达远端小管的水和Na+则分别增加40%和25%，提示髓袢重吸收水和Na+减少在甘露醇利尿作用中占重要地位。这可能是由于肾髓质血流量增加，髓质内尿素和Na+流失增多，从而破坏了髓质渗透压梯度差。由于输注甘露醇后肾小管液流量增加，当某些药物和毒物中毒时，这些物质在肾小管内浓度下降，对肾脏毒性减小，而且经肾脏排泄加快。
【药代动力学】
甘露醇静脉滴注后迅速进入细胞外液而不进入细胞内。但当血甘露醇浓度很高或存在酸中毒时，甘露醇可通过血脑屏障，并引起颅内压反跳。利尿作用于静脉滴注后1小时出现，维持3小时。降低眼压和颅内压作用于静脉滴注后15分钟内出现，达峰时间为30～60分钟，维持3～8小时。本品可由肝脏生成糖原，但由于静脉滴注后迅速经肾脏排泄，故一般情况下经肝脏代谢的量很少。本品t1/2为100分钟，当存在急性肾衰竭时可延长至6小时。肾功能正常时，静脉滴注甘露醇100g，3小时内80%经肾脏排出。
【禁忌证】
（1）已确诊为急性肾小管坏死的无尿患者禁用，包括对试用甘露醇无反应者，因甘露醇积聚引起血容量增多，加重心脏负担。
（2）严重失水患者禁用。
（3）颅内活动性出血患者禁用，因扩容加重出血，但颅内手术时除外。
（4）急性肺水肿或严重肺淤血患者禁用。
【注意事项】
特别警告：
用药前认真检查，如存在药液混浊或有异物、瓶体破损或渗漏等情况不得使用。
一般注意事项：
①明显心肺功能损害患者慎用，因本品所致的血容量突然增多可引起充血性心力衰竭；高钾血症或低钠血症慎用；低血容量患者慎用，应用后可因利尿而加重病情，或使原来低血容量情况被暂时性扩容所掩盖；严重肾衰竭而排泄减少的患者慎用，因使本品在体内积聚，引起血容量明显增加，加重心脏负荷，诱发或加重心力衰竭；对甘露醇不能耐受患者慎用；运动员慎用。②甘露醇遇冷易结晶，故应用前应仔细检查，如有结晶，可置热水中或用力振荡待结晶完全溶解后再使用。当甘露醇浓度大于15%时，应使用有过滤器的输液管。③根据病情选择合适的浓度，避免不必要地使用高浓度和大剂量。④使用低浓度和含氯化钠溶液的甘露醇能降低过度脱水和电解质紊乱的发生机会。⑤用于治疗水杨酸盐或巴比妥类药物中毒时，应合用碳酸氢钠以碱化尿液。⑥给予大剂量甘露醇不出现利尿反应，可使血浆渗透浓度显著升高，故应警惕血高渗发生。⑦本品静脉滴注速度不宜太快，以5～10ml/min为宜，以免出现局部坏死。
妊娠及哺乳期妇女：
甘露醇可通过胎盘屏障，孕妇及分娩妇女用药安全性尚未建立，仅在益处超过危险时使用；美国FDA对本品妊娠安全性分级为C级；哺乳期妇女慎用。
儿童：
12岁以下儿童用药安全性和有效性尚未建立，临床使用应谨慎。
老年人：
老年人与年轻患者对本品反应相似，但易出现肾功能损害，应低剂量开始用药。
监测：
用药前、用药期间及用药后应检查血压、肾功能、血电解质尤其是Na+和K+浓度与尿量。
【不良反应】
（1）水和电解质紊乱最为常见，快速大量静脉滴注甘露醇可引起体内甘露醇积聚，血容量迅速大量增多（尤其是急、慢性肾衰竭时），导致心力衰竭（尤其有心功能损害时）、稀释性低钠血症，偶可致高钾血症；不适当地过度利尿导致血容量减少，加重少尿；大量细胞内液转移至细胞外可致组织脱水，并可引起中枢神经系统症状。
（2）渗透性肾病（或称甘露醇肾病）：主要见于大剂量快速静脉滴注时，可能与甘露醇引起肾小管液渗透压上升过高，导致肾小管上皮细胞损伤有关。病理表现为肾小管上皮细胞肿胀，空泡形成。临床上出现尿量减少，甚至急性肾衰竭。渗透性肾病常见于老年肾血流量减少及低钠、脱水患者。
（3）其他不良反应：寒战、发热、排尿困难、血栓性静脉炎，甘露醇外渗可致组织水肿与皮肤坏死；过敏引起皮疹、荨麻疹、呼吸困难、过敏性休克；头晕、视力模糊；高渗引起口渴等。
山梨醇
Sorbitol
【适应证】
用于治疗脑水肿及青光眼；也可用于心肾功能正常的水肿、少尿。
【制剂与规格】
山梨醇注射液：100ml：25g； 250ml：62.5g。
【成分】
主要成分：山梨醇；分子式：C6H14O6；分子量：182.17。
【性状】
本品为无色的澄明液体。
【pH】
本品pH为4.5～6.5。
【用法与用量】
用法：
静脉滴注，每次滴注20～30分钟。
用量：
成人一次250～500ml，儿童按体重一次1～2g/kg。为消退脑水肿，每6～12小时重复用药1次。
【调配】
稀释：
不必稀释。
保存：
本品未启封于遮光、室温处保存。
【药物相互作用】
（1）本品可增加洋地黄毒性作用，与低钾血症有关。
（2）本品增加利尿药及碳酸酐酶抑制药的利尿和降眼压作用，与这些药物合用应调整剂量。
【药理作用】
山梨醇糖为甘露醇的异构体，作用与甘露醇相似但较弱。静脉滴注25%山梨醇浓溶液后，除小部分转化为糖外，大部分以原型经肾排出，因形成血液高渗，可使周围组织及脑实质脱水而随药物从尿液排出，从而降低颅内压，消除水肿。静脉滴注后2小时出现高效，明显地使脑水肿逐渐平复，紧张状态消失，脑脊液压下降，在体内不被代谢，经肾小球滤过后在肾小管内很少被重吸收，起到渗透利尿作用。
【药代动力学】
本品静脉滴注后迅速进入细胞外液而不进入细胞内。利尿作用于静脉滴注后0.5～1小时出现，维持3小时。降低眼压和颅内压作用于静脉滴注15分钟内出现，达峰时间为30～60分钟，维持3～8小时。本品静脉滴注后迅速经肾脏排泄，一般情况下经肝脏代谢的量很少。本品t1/2为100分钟，当存在急性肾衰竭时可延长至6小时。肾功能正常时，静脉滴注山梨醇100g，3小时内80%经肾脏排出。
【禁忌证】
（1）已确诊为急性肾小管坏死的无尿患者禁用，包括对试用山梨醇无反应者，因山梨醇积聚引起血容量增多，加重心脏负担。
（2）严重失水患者禁用。
（3）颅内活动性出血患者禁用，因扩容加重出血，但颅内手术时除外。
（4）急性肺水肿或严重肺淤血患者禁用。
【注意事项】
一般注意事项：
①心功能不全或因脱水所致尿少患者慎用；②本品静脉滴注不宜太快，否则可引起头痛、视力模糊、眩晕、注射部位疼痛；③静脉滴注时注意药液不可漏出血管；④给予大剂量山梨醇不出现利尿反应，但可使血浆渗透浓度高，警惕血高渗发生；⑤本品如有结晶析出，可用热水加温溶解后再静脉滴注。
妊娠及哺乳期妇女：
尚不明确。
儿童：
小儿应用本品无特殊注意事项。
老年人：
老年人应用本品较易出现肾损害，且随年龄增长，发生肾损害的机会增多，应适当控制用量。
监测：
用药期间监测电解质。
【不良反应】
参见甘露醇【不良反应】。
甘油
Glycerol
【适应证】
用于脑血管病、脑梗死、脑外伤、脑肿瘤、颅内炎症及其他原因引起的急、慢性颅内压增高和脑水肿等症。
【制剂与规格】
甘油氯化钠注射液：
250ml：甘油25g与氯化钠2.25g； 500ml：甘油50g与氯化钠4.5g。
甘油果糖氯化钠注射液：
250ml：甘油25g、果糖12.5g与氯化钠2.25g； 500ml：甘油50g、果糖25g与氯化钠4.5g。
【成分】
主要成分：甘油；分子式：C3H8O3；分子量：92.09。
【性状】
本品为无色的澄明液体。
【pH】
甘油氯化钠注射液pH为4.5～7.0；甘油果糖氯化钠注射液pH为3.0～6.0。
【渗透压】
甘油氯化钠注射液渗透压摩尔浓度为1 450～1 590mOsmol/kg；甘油果糖氯化钠注射液渗透压摩尔浓度比为6.5～7.5。
【用法与用量】
用法：
静脉滴注，每250ml滴注1～1.5小时，每500ml滴注2～3小时；或滴注速度不超过3ml/min。
用量：
成人一般一次250～500ml，一日1～2次。可根据年龄、症状适当增减。
【调配】
稀释：
不必稀释。
保存：
甘油氯化钠注射液未启封于凉暗处（避光、不超过20℃）保存；甘油果糖氯化钠注射液未启封于室温处保存。本品只使用1次，剩余药液应丢弃。
【药物相互作用】
本品与具有降低颅内压或眼压的药物合用时应调整剂量。
【药理作用】
本品是高渗制剂，通过高渗性脱水，能使脑水分含量减少，降低颅内压。本品降低颅内压作用起效较缓，持续时间较长。
【药代动力学】
本品经血液进入全身组织，其分布在2～3小时内达到平衡。进入脑脊液及脑组织较慢，清除也较慢。本品大部分代谢为CO2和H2O排出。
【禁忌证】
对本品任一成分过敏患者禁用；遗传性果糖不耐受症患者禁用；严重心力衰竭患者禁用；高钠血症、无尿和严重脱水患者禁用。
【注意事项】
一般注意事项：
①严重循环系统功能障碍、肾脏功能障碍、尿崩症、心脏病或心力衰竭、糖尿病和溶血性贫血患者慎用；严重活动性颅内出血患者无手术条件时慎用。②本品含0.9%氯化钠，用药时需注意患者食盐摄入量。③怀疑有急性硬膜下、硬膜外血肿时，应先处理出血源并确认不再有出血后方可应用本品。④使用本品时如发生血尿或血红蛋白尿，应立即停药。⑤长期使用要注意防止水、电解质紊乱。⑥本品仅通过静脉给药，使用时勿漏出血管。
妊娠及哺乳期妇女：
孕妇及哺乳期妇女不推荐使用。
儿童：
尚不明确。
老年人：
老年患者严重肾功能不全，可能因为排泄减少使本品在体内积聚，引起血容量明显增加，加重心脏负荷，诱发或加重心力衰竭，应根据病情慎重用药。一般老年患者生理功能减退，一旦发现水、电解质水平异常，应密切监护。
【不良反应】
本品一般无不良反应，偶有瘙痒、皮疹、头痛、恶心、口渴、溶血和血尿或血红蛋白尿；大剂量给药可能出现惊厥、麻痹和溶血等。
【解救】
使用甘油氯化钠注射液出现血尿或血红蛋白尿，与滴注速度过快有关，应严格控制滴注速度（2～3ml/min），一旦发生血尿或血红蛋白尿，应及时停药，2日内即可消失。使用甘油果糖氯化钠注射液可能发生乳酸性酸中毒，应给予碳酸氢钠注射液等。
（唐丽琴 倪伟建）