第四章　三焦论

一　三焦概念

经方中的三焦是对人体解剖结构和生理功能的一种划分概念，在解剖结构上有上、中、下的区分，在生理功能上有承奉制化的区别。

二　三焦解剖结构

横膈心中（非心脏，而是指胃脘上口）至头面为上焦。

横膈心下（非心脏，而是指胃脘）至脐中为中焦。

脐以下至足为下焦。

如《灵枢·营卫生会》言：

上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中……

中焦亦并胃中，出上焦之后……

下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉……

又如，学习抄录中国唐宋医学为主编纂成《东医宝鉴》的朝鲜医家许浚总结为：

头至心为上焦，心至脐为中焦，脐至足为下焦。

三　三焦生理功能

（一）上焦主承

上焦具有接纳受承由中焦上奉而来的水谷精微［上焦受中焦水谷气（《金匮要略》）］和呼吸清气（《内经》又曰“呼吸精气”）而充养藏府，以及布散周身卫外表位，以行使“清阳出上窍”（《素问·阴阳应象大论》）、“天运当以日光明，是故阳因而上（外），卫外（上）者也”（《素问·生气通天论》）的功能。

亦即“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉”（《灵枢·决气》），以达到“病则无由入其腠理（腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注；理者，是皮肤藏府之文理也）”（《金匮要略·藏府经络先后病脉证》）的作用。

故曰“上焦如雾”。

（二）中焦主奉、主制、主化

中焦的功能是上奉上焦、制约下焦，化合中焦水谷精微而为气血津液。

奉：

如上所述，中焦将水谷精微上奉，与呼吸精气化合而成气血津液后，经上焦布散至藏府及周身表位。

化：

中焦腐熟吸收水谷精微，化合而成气血津液，再通过上奉上焦而布散机体内外以奉生身。故：

中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。（《灵枢·决气》）

中焦……此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身。（《灵枢·营卫生会》）

制：

在中焦胃气的制约下，人体的清气清水、营血上奉，浊气浊水、糟粕下行，才能具备正常的生、长、化、收、藏的生理功能。如：

脾胃大肠小肠三焦膀胱者，仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而入出者也。（《素问·六节藏象论》）

下焦竭，即遗溺失便，其（胃）气不和，不能自禁制。（《金匮要略·五藏风寒积聚病脉证并治》）

故曰“中焦如沤”。

（三）下焦主通利

下焦通利畅达，浊气浊水、糟粕秽浊、异物、代谢物质下行才有通道，人体才能有正常的排泄二便的功能；其他如妇人经带产褥、男子精窍开阖等功能，同样也需要下焦的通利。

如：

下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉。故水谷者，常并居于胃中，成糟粕，而俱下于大肠，而成下焦，渗而俱下，济泌别汁，循下焦而渗入膀胱焉。（《灵枢·营卫生会》）

又如：

妇人之病因虚，积冷结气，为诸经水断绝，至有历年血寒，积结胞门。（《金匮要略·妇人杂病脉证并治》）

夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩一作目眶痛，发落，脉极虚芤，迟为清谷，亡血失精。（《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》）

故曰“下焦如渎”。

综上所述，三焦的承奉、制化、通利功能正常，才能达到“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”（《素问·经脉别论》）奉养生身之用。

四　三焦病理

（一）三焦俱病

三焦为津液输布之通道，三焦俱病则内外津液营卫输布俱不利，则会表里不和，即“荣卫俱微，三焦无所御，四属断绝”。既可以见到寒热、汗出、喷嚏、身痛、麻痹、不仁、逆冷、痈疽等表证，也可以见到口烂、不食、呕吐、吞酸、腹满、烦躁、肠鸣、失溲、下利、下血、二便不利等里证。如：

阴阳相搏，名曰动。阳动则汗出，阴动则发热。形冷，恶寒者，此三焦伤也。（《伤寒论·辨脉法》）

寸口脉阴阳俱紧者，法当清邪中于上焦，浊邪中于下焦。清邪中上，名曰洁也；浊邪中下，名曰浑也。阴中于邪，必内栗也。表气微虚，里气不守，故使邪中于阴也。阳中于邪，必发热头痛，项强颈挛，腰痛胫酸，所为阳中雾露之气，故曰清邪中上。浊邪中下，阴气为栗，足膝逆冷，便溺妄出，表气微虚，里气微急，三焦相混，内外不通，上焦怫郁，藏气相熏，口烂食断也。中焦不治，胃气上冲，脾气不转，胃中为浊，荣卫不通，血凝不流。若卫气前通者，小便赤黄，与热相搏，因热作使，游于经络，出入藏府，热气所过，则为痈脓。若阴气前通者，阳气厥微，阴无所使，客气内入，嚏而出之，声嗢咽塞，寒厥相逐，为热所拥，血凝自下，状如豚肝。阴阳俱厥，脾气弧弱，五液注下，下焦不阖，清便下重，令便数难，脐筑湫痛，命将难全。（《伤寒论·辨脉法》）

寸口脉微而涩，微者卫气不行，涩者荣气不逮。荣卫不能相将，三焦无所仰，身体痹不仁。荣气不足，则烦疼、口难言。卫气虚者，则恶寒数欠。三焦不归其部，上焦不归者，噫而酢吞；中焦不归者，不能消谷引食；下焦不归者，则遗溲。（《伤寒论·平脉法》）

寸口脉微而缓，微者卫气疏，疏则其肤空；缓者胃气实，实则谷消而水化也。谷入于胃，脉道乃行，而入于经，其血乃成。荣盛则其肤必疏，三焦绝经，名曰血崩。（《伤寒论·平脉法》）

问曰：三焦竭部，上焦竭善噫，何谓也？师曰：上焦受中焦，气未和，不能消谷，故能噫耳。下焦竭，即遗溺失便，其气不和，不能自禁制，不须治，久则愈。（《金匮要略·五藏风寒积聚病脉证并治》）

味酸则伤筋，筋伤则缓，名曰泄。咸则伤骨，骨伤则痿，名曰枯。枯泄相抟，名曰断泄。荣气不通，卫不独行，荣卫俱微，三焦无所御，四属断绝，身体羸瘦，独足肿大，黄汗出，胫冷，假令发热，便为历节也。（《金匮要略·中风历节病脉证并治》）

寸口脉洪而大，数而滑，洪大则营气长，滑数则胃气实，营长则阳盛怫郁不得出，胃实则坚难，大便则干燥。三焦闭塞，津液不通，医发其汗，阳盛不周，复重下之，胃燥热蓄，大便遂摈，小便不利，营卫相搏，心烦发热，两眼如火，鼻干面赤，舌燥齿黄焦，故大渴，过经成坏病，针药所不能制，与水灌枯槁，阳气微散，身寒，温衣覆汗出，表里通利，其病即除，形脉多不同，此愈非法治，但医所当慎，妄犯伤营卫。（《金匮玉函经·辨可水病形证治》）

（二）上焦病

上焦病，则见嗳气呃逆、呕吐上逆、喘满咳痰咯血、肺痿肺痈、胸痹心痛、头痛脑动等诸上窍不利证候。如：

上焦不归者，噫而酢吞；中焦不归者，不能消谷引食；下焦不归者，则遗溲。（《伤寒论·平脉法》）

师曰：热在上焦者，因咳为肺痿；热在中焦者，则为坚；热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通。大肠有寒者，多鹜溏；有热者，便肠垢。小肠有寒者，其人下重、便血；有热者，必痔。（《金匮要略·五藏风寒积聚病脉证并治》）

食谷欲呕，属阳明也。吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。（《伤寒论》243条）

问曰：热在上焦者，因咳为肺痿。肺痿之病，从何得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴、小便利数，或从便难、又被快药下利，重亡津液，故得之。曰：寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师曰：为肺痿之病。若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。脉数虚者，为肺痿；数实者为肺痈。（《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》）

师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。（《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》）

（三）中焦病

中焦病，则见饮食异常，或不馨，或心下痞坚，或不能上奉而喘满、上不制下而浊水浊气冲逆中上焦，或三焦不和等证候。如：

上焦不归者，噫而酢吞；中焦不归者，不能消谷引食；下焦不归者，则遗溲。（《伤寒论·平脉法》）

肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数。所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者，属消渴。（《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》）

师曰：吸而微数，其病在中焦，实也，当下之即愈，虚者不治。在上焦者，其吸促；在下焦者，其吸远，此皆难治。呼吸动摇振振者，不治。（《金匮要略·藏府经络先后病脉证》）

师曰：热在上焦者，因咳为肺痿；热在中焦者，则为坚；热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通。大肠有寒者，多鹜溏；有热者，便肠垢。小肠有寒者，其人下重、便血；有热者，必痔。（《金匮要略·五藏风寒积聚病脉证并治》）

胃气下泄，阴吹而正喧，此谷气之实也，膏发煎导之。（《金匮要略·妇人杂病脉证并治》）——热伤胃津，胃津虚不能制下。

阳明病，胁下鞕满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。（《伤寒论》230条）——水热伤胃气，胃气虚不能制下。

（四）下焦病

下焦病，则见二便、经带异常，或不利，或下血，或遗精、溲白带浊，或腹满烦乱等下窍不利证候。如：

上焦不归者，噫而酢吞；中焦不归者，不能消谷引食；下焦不归者，则遗溲。（《伤寒论·平脉法》）

师曰：热在上焦者，因咳为肺痿；热在中焦者，则为坚；热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通。大肠有寒者，多鹜溏；有热者，便肠垢。小肠有寒者，其人下重、便血；有热者，必痔。（《金匮要略·五藏风寒积聚病脉证并治》）

伤寒服汤药，下利不止，心下痞鞕。服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。（《伤寒论》159条）

太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当鞕满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。（《伤寒论》124条）

少阴病，欲吐不吐，心烦但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴也，虚故引水自救。若小便色白者，少阴病形悉具；小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。（《伤寒论》282条）

妇人少腹满如敦状，小便微难而不渴，生后者，此为水与血并结在血室也，大黄甘遂汤主之。（《金匮要略·妇人杂病脉证并治》）

妇人怀娠六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇。所以然者，子藏开故也，当以附子汤温其藏方未见。（《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》）

妇人伤胎，怀身腹满，不得小便，从腰以下重，如有水气状，怀身七月，太阴当养不养，此心气实，当刺泻劳宫及关元，小便微利则愈。见《玉函》。（《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》）

师曰：产妇腹痛，法当以枳实芍药散。假令不愈者，此为腹中有干血着脐下，宜下瘀血汤主之。亦主经水不利。（《金匮要略·妇人产后病脉证治》）

产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽，不大便，烦躁发热，切脉微实，再倍发热，日晡时烦躁者，不食，食则谵语，至夜即愈，宜大承气汤主之。热在里，结在膀胱也。（《金匮要略·妇人产后病脉证治》）

五　三焦关系

（一）中焦与三焦

中焦胃气为三焦之主宰，中焦病则可三焦俱不利，此亦即经方施治重视中焦胃气（保胃气）之缘由。如：

师曰：吸而微数，其病在中焦，实也，当下之即愈，虚者不治。在上焦者，其吸促；在下焦者，其吸远，此皆难治。呼吸动摇振振者，不治。（《金匮要略·藏府经络先后病脉证》）

伤寒服汤药，下利不止，心下痞鞕。服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。（《伤寒论》159条）

肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数。所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者，属消渴。（《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》）

（二）表里与三焦

1.三焦为津液输布之通道，为表与里之津血所共用，故三焦病，则表不解里亦不和；同理，表不解，则三焦亦易不利。如：

大过可怪，不及亦然。邪不空见，中必有奸，审察表里，三焦别焉。知其所舍，消息诊看，料度府藏，独见若神。为子条记，传与贤人。（《伤寒论·平脉法》）

脉浮而洪，浮则为风，洪则为气。风气相搏，风强则为隐疹，身体为痒，痒为泄风，久为痂癞；气强则为水，难以俯仰。风气相击，身体洪肿，汗出乃愈，恶风则虚，此为风水。不恶风者，小便通利，上焦有寒，其口多涎，此为黄汗。（《金匮要略·水气病脉证并治》）

阳明病，胁下鞕满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。（《伤寒论》230条）——上焦表位得通，三焦得以疏利。

服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去芍药加茯苓白术汤（编者按：宋本作“去桂”，参《医宗金鉴》作“去芍药”）主之。（《伤寒论》28条）——上焦表位得通，三焦得以疏利。

以下诸五苓散条文亦是上焦表位得通，三焦得以疏利。

中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆。五苓散主之。（《伤寒论》74条）

本以下之，故心下痞，与泻心汤。痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。（《伤寒论》156条）

太阳病，寸缓、关浮、尺弱（编者按：寸、关、尺分别指代上焦、中焦、下焦），其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴，渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必鞕，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。（《伤寒论》244条）

假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也。五苓散主之。（《金匮要略·淡饮咳嗽病脉证并治》）

脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便、发汗，五苓散主之。（《金匮要略·消渴小便利淋病脉证并治》）

2.上焦为表，下焦为里。

（1）水病在上焦表位用汗法，在下焦里位利小便。如：

师曰：诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。（《金匮要略·水气病脉证并治》）

（2）上焦得通亦同表得通解，表位得解亦同上焦得通，两者密不可分。如：

阳明病，胁下鞕满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。（《伤寒论》230条）

伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便鞕，脉细者，此为阳微结。必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微。假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。（《伤寒论》148条）

伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。（《伤寒论》99条）

妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室。其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。（《伤寒论》144条）

伤寒差以后更发热，小柴胡汤主之；脉浮者，以汗解之；脉沉实一作紧者，以下解之。（《伤寒论》394条）