第10章 腹痛
【精粹】
1.急性腹痛（acute abdominal pain）是急诊极为常见的症状，涉及病因较多，亦是临床急诊最容易误诊、误治的症状之一。
2.接诊时首要排除潜在致命性腹痛，如腹主动脉夹层、异位妊娠破裂、肠系膜动脉栓塞、肠梗阻、脏器穿孔和破裂等，尽早干预对于此类急腹痛非常重要。
3.腹痛明确病因诊断对临床医生极具挑战性。因其疼痛的性质、位置和程度均可随病程而改变，并受个体疼痛耐受性差异影响，体格检查与主诉常不一致，易造成误诊、漏诊。需要注意特殊人群疾病特点：老年患者症状多不典型；育龄女性急性下腹疼痛均需考虑盆腔脏器病变，异位妊娠极易被漏诊；免疫功能低下、癌症患者及接受过腹部手术的患者，更易出现腹部疼痛的严重诊断。
4.诊断及鉴别诊断时需注意腹腔外器官疾病所致的腹痛，如急性冠脉综合征、急性心包炎、肺梗死、肺炎、胸膜炎等。不明原因的腹痛必要时还需排除中毒性疾病的可能。
5.达到正确诊断的关键是足够的病史和体格检查。同时影像检查在腹痛的鉴别诊断中应尽早与实验室检查同步进行。
6.动态查体、腹部超声和影像学检查（胸腹部X线片和CT）要适时进行。早期床边超声适用于有休克迹象的患者，同时，超声对于胆道及盆腔疾病的诊断中也较CT更有优势。
7.腹痛患者的处置与诊断一样困难。诊断未明确前，禁用强效镇痛剂。
【病历摘要】
患者，男，50岁。因“中上腹疼痛1天，加重半天”就诊。患者1天前就餐饮酒后感上腹饱胀不适，1小时后出现左上腹隐痛，自服“胃药”后疼痛无缓解。无恶心、呕吐，无腹泻。次晨早餐后感腹痛加剧，伴呕吐2次，为胃内容物。自觉畏寒，未测体温，因腹痛难忍急诊就诊。查体：T 38.2℃，BP 150/85mmHg，P 98次/min，SpO2 98%。痛苦面容，肥胖体型，自主体位，皮肤黏膜无黄染，未见蜘蛛痣。心率98次/min，心音未及异常。双肺检查未及异常。腹壁静脉无曲张，上腹部及偏左压痛明显，腹肌稍紧张，并有轻度反跳痛。肝、脾肋下未触及，肝区无叩痛，墨菲征（Murphy征）（-）。腹部未触及包块，移动性浊音（-）。
【问题1】
患者目前有无生命危险？是否需要转入抢救室治疗？初步考虑哪些诊断？
思路1：
该患者为中年男性，目前虽然是急性痛苦面容，体温升高伴有心率增快，不能排除潜在威胁生命疾病，但目前生命体征平稳，暂不考虑抢救室诊治。
思路2：
患者中年，体型肥胖，就餐饮酒史后出现渐加重的中上腹疼痛并不能缓解，有消化道伴随症状（呕吐）。体格检查阳性结果为发热伴有腹膜刺激征，初步诊断考虑急性腹痛相关的腹部疾病：急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎、急性肠梗阻、缺血性肠病和消化道穿孔。
【知识点】
1.腹痛的发生机制 包括内脏痛、躯体痛和牵涉痛。
（1）内脏痛由包绕内脏器官的脏腹膜自主神经受刺激引起。如空腔脏器腔内液体或气体膨胀（肠梗阻）；还有实质性脏器水肿、出血、缺血、脓肿形成而使包膜受牵拉所致。
（2）躯体痛由壁腹膜受刺激所致，如感染（腹膜炎）、理化刺激（腹壁创伤）引起，此外有腹壁疾病，如带状疱疹、腹壁肌肉损伤。
（3）牵涉痛由神经分支重叠支配导致远离病变器官部位感知的疼痛。内脏痛和躯体痛均可表现为牵涉痛。如腹腔内出血刺激膈肌时出现肩背痛，急性冠脉综合征时的上腹部疼痛。不同疾病随着病程发展可涉及多种机制。
2.腹痛典型症状与疾病关系
（1）肠梗阻往往呈弥漫性剧烈绞痛（老年人不典型）。
（2）疼痛与查体不符多见于肠系膜缺血。
（3）上腹痛与饮食相关首先考虑胰腺炎、胃十二指肠和胆道疾病。
（4）左肩放射痛或单纯左肩痛与脾脏病变、膈肌刺激或腹腔游离液体有关。
（5）疼痛伴晕厥可能是消化道穿孔、动脉瘤破裂或异位妊娠破裂。
3.急性腹痛根据疼痛部位、性质和程度可提示不同疾病。问诊腹痛症状时可以按照“SCRIPTFADO”顺序，其中字母分别代表：S（site，部位）、C（character，特征）、R（radiation，放射痛）、I（intensity，程度）、P（precipitating，缓解因素）、T（time duration，持续时间）、F（frequency，频率）、A（associated features，伴随症状）、D（diurnal variation，昼夜变化）、O（onset，发病情况）。
【问题2】
为明确诊断应进一步实施哪些检查？
血常规、尿常规、血清脂肪酶、血淀粉酶、电解质（包括血钙）、血气分析、血乳酸和血生化检查（血糖、血脂和肝肾功能）。腹部超声检查有助于急性胰腺炎、胆结石和急性胆囊炎等的诊断。腹部CT有助于诊断急性胰腺炎，必要时完善CT腹腔血管检查除外缺血性肠病。心电图于上述检查治疗过程中动态进行复查。
【知识点】
常规实验室检查对于一些急腹症有特异性的辅助诊断意义。出血性疾病多见血细胞比容、血红蛋白、血小板及凝血功能的异常。但白细胞计数对于急腹症是否存在炎症性改变的甄别价值有限。肾脏病变多合并肾功能改变、电解质紊乱及全身容量负荷的改变。胰酶和脂肪酶主要提示胰腺疾病尤其是胰腺炎。血糖异常在急性胰腺炎、糖尿病酮症酸中毒中也有诊断价值。对于血栓栓塞性肠道疾病多存在D-二聚体升高。影像检查中，X线的诊断价值较低，更推荐CT检查及增强CT。
超声检查因简便、无创等特点已成为非常有用的急诊辅助检查手段，对于一些急症及危及生命的腹部疾病也显出了优势。比如异位妊娠或合并出血、胆道结石或胆总管扩张、腹主动脉的直径异常、输尿管梗阻，创伤时通过FAST检查可以判断有无脏器出血等。但超声检查的结果较其他物理检查更依赖于操作者技术，并且由于未能检测或识别病理改变、正常解剖结构变异或过度解释正确识别的结果也更容易导致误诊。需要结合患者病史、症状、体征及各项辅助检查作出诊断。
【病历摘要】
急诊辅助检查
血常规：WBC 12.2×109/L，N% 88%，RBC 4.5×1012/L，Hb 120g/L。尿常规无异常。血淀粉酶：1 200IU；尿淀粉酶：2 000IU（Somogyi法）。血糖：5.5mmol/L。腹部超声：胆囊内见1.0cm×1.5cm强光团，伴有声影。胰腺体积增大，回声不均匀，边缘模糊，胰腺周围低回声区（图2-10-1）。腹部CT：胰腺体积增大，轮廓欠清晰，密度尚均匀，胰腺周围少许渗出，肾前筋膜无增厚（图2-10-2）。血气分析、血肝肾功能、电解质均在正常范围，胸部X线片无异常。
图2-10-1 患者腹部超声
图2-10-2 患者腹部CT
【问题3】
该患者目前诊断是什么？
目前患者诊断急性胰腺炎（水肿型）、胆囊结石。
思路1：
急性胰腺炎的诊断标准包括：急性、持续中上腹痛；血淀粉酶或脂肪酶>正常值上限3倍；典型影像学改变。以上3条中符合任意2条即可确诊。应在患者就诊48小时内明确诊断。
思路2：
急性胰腺炎一旦确诊需要进一步明确病情程度。根据是否伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症，将急性胰腺炎严重度分为以下3级：轻度急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP）、中度重症急性胰腺炎（mild severe acute pancreatitis，MSAP）和重度急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）。
【知识点】
急性胰腺炎根据病理分型可以分为急性水肿型和急性出血坏死型。
1.急性水肿型临床较多见，病理表现为胰腺肿大、充血、水肿和炎症细胞浸润，可伴有轻微局部坏死。病变可累及部分或整个胰腺。
2.急性出血坏死型的病理表现为胰腺内脂肪组织坏死，可表现为灰白色或黄色斑块，如出血严重，可表现为棕黑色并可有新鲜出血。坏死灶外周可有炎症细胞浸润。若未及时控制病情进展，急性水肿型胰腺炎也可在数小时或数天内进展为急性出血坏死型。
【问题4】
该患者目前急诊处理方案是什么？是否需要抗生素治疗？
思路1：
患者目前生命体征尚平稳，但急性胰腺炎进展迅速，需要积极早期干预及明确病因。急诊处理原则是：
1.急诊监护、稳定生命体征。
2.液体复苏。
3.胃肠功能维护及镇痛治疗。
4.控制炎症，生长抑素。
5.预防和抗感染。
6.专科会诊及住院治疗明确病因。
思路2：
急性胰腺炎什么时候需要抗生素治疗？
1.预防性抗感染
急性胰腺炎为无菌性炎症，无论其类型及严重程度如何，均不推荐预防性应用抗生素。
2.疑似或确诊感染
若存在胰腺或胰腺外感染，可积极留取病原学证据，同时经验性抗感染治疗：碳青霉烯类、青霉素+酶抑制剂、三代头孢或者喹诺酮联合抗厌氧菌，若血培养阴性或除外感染，及时停用抗生素。
【问题5】
该患者急诊治疗过程中可能出现哪些器官功能障碍？相应表现如何？
急性胰腺炎可以产生大量活化的胰酶消化胰腺本身，损伤胰腺腺泡细胞激活炎症反应，并因多种因素正反馈逐级扩大炎症，超过机体抗炎能力时，即可出现全身炎症进展，累及多器官炎症性损伤及功能障碍，如循环、呼吸、肠、肾及肝衰竭。相应可表现出低血压、休克；因肺间质水肿、胸腔积液等表现出呼吸困难；因肠麻痹、腹膜炎等表现严重腹痛、腹胀、呕吐、全腹张力增高和肠鸣音减少等；因休克、急性肾功能不全可以表现为少尿、无尿；胆总管下端出现梗阻或肝损伤时可以表现出黄疸；胰腺坏死时可以表现格雷·特纳征（Grey Turner征）、卡伦征（Cullen征）；合并胰性脑病时可以出现意识障碍、精神失常。
【知识点】
Grey Turner征或Cullen征：胰腺坏死出血量大且持续不缓解，血性腹水可在胰酶作用下渗至皮下，在两侧腹部出现为Grey Turner征，在脐周出现为Cullen征。多提示重症胰腺炎。
【问题6】
急性腹痛的急诊救治中需要首先排除哪些致命性的腹痛？
急性腹痛接诊时需要首先排除致命性腹痛：化脓性胆道感染、异位妊娠破裂、腹主动脉瘤破裂/渗漏、肠系膜动脉栓塞、肠梗阻、空腔脏器穿孔、内脏破裂和主动脉夹层。因以上疾病易发生血流动力学障碍，尽早干预比明确诊断更重要。同时需注意腹腔外器官所致急性腹痛可能，如急性冠脉综合征、肺梗死等。动态观察心电图、心肌酶谱对于部分腹痛患者有助于鉴别诊断。此外，不明原因腹痛需要排除中毒性疾病可能。
【问题7】
如何按照流程判断鉴别腹痛疾病？
腹痛诊断流程见图2-10-3。
图2-10-3 腹痛诊断流程
（张劲松）
【推荐阅读文献】
［1］葛均波, 徐永健, 王辰. 内科学. 9版. 北京: 人民卫生出版社, 2018.
［2］万学红, 卢雪峰. 诊断学. 9版. 北京: 人民卫生出版社, 2018.
［3］WALLS R M, HOCKBERGER R S, GAUSCHE-HILL M, et al. Rosen’s emergency medicine: concepts and clinical practice. 9th ed. Philadelphia: Elsevier, 2018.