第二篇　急诊常见症状

第5章　发热

【精粹】

1.发热（fever）是指身体核心温度高于个体正常温度的情况。是大多数感染的常见症状，但也见于许多非感染性疾病，如肿瘤、自身免疫性疾病和自身炎症性疾病等。致热原可以是外源性的，也可以是内源性的。外源性致热原主要是微生物或其产物，如毒素；内源性致热原细胞因子有白细胞介素（IL）-1、IL-6、肿瘤坏死因子（TNF）α等。

2.外周体温监测的方法（鼓膜、颞动脉、腋窝和口腔测温）不如中心体温监测方法（肺动脉导管、膀胱、食管和直肠测温）准确，但中心体温监测方法不如外周体温监测方法方便。直肠温度通常比口腔读数高0.6℃左右，这对呼吸道感染和呼吸急促的患者尤其重要。

3.人类的体温有昼夜节律变化规律且女性黄体（排卵后）阶段的体温较高。老年人的基线温度低于年轻人，有严重感染时，常有意识变化，而体温不一定很高，应该引起注意。

4.要注意发热和体温过高的区别。发热是指下丘脑体温调节水平上调，增加外围能量的产生。体温过高是指体温调节中枢的设置保持在常温水平不变，而体温的升高是不受控制的，并超过散热能力，包括中暑、某些代谢性疾病及干扰体温调节的药物的作用。外源性热暴露和内源性热产生是体温过高导致危险内部高温的两种机制。

5.超高热是指体温>41℃，严重感染患者可能出现，但常见于中枢神经系统出血患者。

6.发热出现以下情况之一提示病情危重：高热、意识障碍、脑膜刺激征阳性、循环不稳定及存在免疫抑制状态等。

7.核心温度升高时对氧气的需求增加，会加重现有的心肺功能不全。

8.急诊重点是尽可能明确诊断和排除有潜在严重后果的疾病：脓毒症、脑膜炎、脑炎、急性脑血管意外、头部创伤、急性心肌梗死、恶性高热、药物戒断、甲亢危象、环境相关发热性疾病等。

9.详细询问发热患者的病史（包括流行病学资料）和认真、系统的查体非常重要。要特别注意询问起病缓急、发热期限与体温升高的程度和变化等。询问流行病学史，如发病地区、季节、年龄、职业、生活习惯、旅游史、与同样症状患者的接触史、手术史、输血及血制品史、外伤史和动物接触史等，往往可能提供重要的诊断线索，对明确诊断有重要意义。

10.询问发热伴随的相关系统的临床症状有助于识别发热病因。发热伴随的寒战，结膜充血，皮疹，呼吸道症状，神经系统症状，心血管系统症状，胃肠道症状，黄疸，肝、脾和淋巴结肿大，出血等症状，均有重要参考价值。如发热伴咳嗽、气急提示可能有呼吸道感染；发热伴恶心、呕吐、腹痛、腹泻可能是胃肠道感染；发热伴黄疸提示可能有胆道感染或肝脏的病毒性炎症；发热伴尿频、尿急、尿痛提示泌尿系可能有感染；发热伴呕吐、惊厥、昏迷要考虑中枢神经系统疾患；发热伴多汗者常见于结缔组织病、脓毒症等；伴寒战者多为细菌感染，如脓毒症、深部脓肿等。早期无特殊性明显临床表现和体征者，应结合病史特点排除伤寒、结核等。

11.传染病是急性感染性疾病的常见原因。因此，对急性感染性发热的患者，应注意发病的季节性和地方性。

12.发热患者如果出现血流动力学不稳定，先按脓毒症休克处理，直至可以排除。

13.绝大多数病毒引起的发热是自限性感染。降温及改善症状不会减缓常见病毒的消退。

14.对于由感染引起的高热，应根据病情选用有效抗生素治疗。对局部感染病灶要及时清除。非感染性疾病所致的高热，也需根据不同病因采取相应的治疗措施。

15.对于不明原因发热的定义较多，但趋于统一的意见是，不明原因发热应符合以下3条：①发热时间持续≥3周；②体温数次≥38.3℃；③经过至少1周完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查后，仍不能确诊。因此，不明原因发热与“发热原因待查”是有区别的，通常不能在急诊科诊断不明原因发热。

【病历摘要】

【问题1】

患者发热诊断思路是什么？

患者，青年女性，发热时伴寒战，查体未见异常，无特异性伴随症状；血常规中白细胞计数增高，同时CRP增高，主要考虑感染性发热，细菌感染可能性大，需进一步明确感染的部位及性质。

【问题2】

患者下一步需要完善哪些辅助检查？

复查血常规+涂片、尿常规、心电图（ECG）、肝功能、血电解质、红细胞沉降率（以下简称“血沉”）、肝炎病毒筛查、肝胆胰脾双肾超声、床旁胸部X线片、病毒核酸与抗体系列、呼吸道病原体检查和血培养等。

【知识点】

血涂片染色镜检是鉴别诊断和提示进一步必要检查的重要措施，特别是在快速诊断某些特异性感染方面（如疟原虫、黑热病原虫及丝虫病等）。另外，血涂片染色镜检对贫血与血小板减少症的鉴别诊断以及白血病和淋巴瘤的检出有重要帮助。

【问题3】

下一步需进行什么处理？

当发热原因待查患者体温>38.5℃时，应立即给予降温处理，同时寻找病因，进行病因治疗。首先区分患者是感染性发热或非感染性发热，如果怀疑感染性发热还要进一步区分病原学，区分细菌、病毒、真菌及非典型菌。疑为细菌感染发热且病情严重时，可在必要的实验室检查和采取各种培养标本后，根据初步临床诊断予以经验性的抗菌治疗，同时给予补液等对症支持治疗。

【病历摘要】

【问题4】

接下来要如何检查和治疗？

结合患者病史、查体及超声所示（左肾增大，肾周少量积液），考虑尿路感染。进一步行清洁中段晨尿培养、血培养及血降钙素原水平检测，改用能覆盖革兰氏阴性菌的抗菌药物、并水化及碳酸氢钠口服碱化。

【知识点】

发热的对症处理方法

发热的对症处理方法包括物理降温与药物降温。首选物理降温，其方法包括温水擦浴、酒精擦浴、冰敷。阿司匹林或非甾体抗炎药可降温，并改善全身和局部的症状，但会引起血小板减少和胃肠道的副作用。同时需警惕对乙酰氨基酚的肝脏损害。如不能口服退热药，可使用非甾体抗炎药的肠外制剂或各种退热药的直肠栓剂；治疗体温过高（热射病等）的主要目的是通过物理手段迅速降低体温。

【问题5】

如何进一步鉴别常见发热性疾病？

引起发热的原因很多，但多数发热伴有定位症状与定位体征，有助于诊断。

发热伴肺部体征，如咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等，应考虑以下感染。①上呼吸道感染：上呼吸道感染70%~80%由病毒引起。主要有流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、麻疹病毒和风疹病毒。细菌感染可直接或继病毒感染之后发生，以溶血性链球菌为多见，其次为流感嗜血杆菌、肺炎球菌和葡萄球菌等。偶见革兰氏阴性菌。②气管支气管炎：全身症状轻微，仅有轻度畏寒、发热、头痛及全身酸痛，剧烈咳嗽时可伴恶心、呕吐或胸腹肌肉痛。③细菌性肺炎：都有劳累、受冷等诱因或心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病等基础疾病，发病急，常有持续高热。④病毒性肺炎：多发生于冬春季节，散在流行或暴发，体征常缺如。⑤肺结核：多伴有低热、乏力、食欲缺乏、咳嗽、咯血、盗汗和体重减轻等。好发于肺的上叶尖后段和下叶背段。痰培养找结核分枝杆菌是确诊的主要途径。

发热伴腹痛时，要考虑腹部脏器感染、穿孔和破裂等起病急、变化快和病情重的疾病。发热伴局限性或弥漫性腹部压痛，或伴寒战和白细胞增多，提示腹腔急性病变可能。常见的发热伴腹痛病例有急性腹膜炎、急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性化脓性胆管炎、急性胰腺炎、肝脓肿、膈下脓肿和盆腔脓肿等。

发热伴头痛：非常常见。需要鉴别中枢神经系统感染所致的发热伴头痛。各种原因引起的脑膜炎、脑炎及中毒性脑病所致的头痛往往十分剧烈、呈弥漫性和搏动性，随咳嗽加剧，随病情好转减轻。

【问题6】

出现皮疹提示哪些发热性疾病？

发热患者均应注意有无皮疹，若存在皮疹，需注意其大小、形态、有无高出皮面、颜色、硬度和边缘等，是否有指压褪色、有无瘙痒和脱屑等。①麻疹：常有接触史，大多在第4天出现红色片状丘疹，分布于面部，尤其是前额和耳周围，1~2天延伸到躯干和四肢，在皮疹出现前，科氏斑（Koplik斑）有早期诊断价值。②水痘：皮疹通常于发病数小时或1~2天出现，初为斑疹，后为丘疹，继而转为水疱。合并感染时则变为脓疱。皮疹呈向心性、多形性分布。③伤寒：病程第1周出现红色斑丘疹，以第2周为多，压之褪色，多见于胸腹部，成为玫瑰疹，皮疹培养可分离出伤寒杆菌。④流行性出血热：有接触史，起病急，以发热、出血、低血压或休克、肾脏损害为主。发病时有些皮肤可见瘀点，腋下、胸部、背部及上肢皮肤出现搔抓样皮损。⑤系统性红斑狼疮：特征性皮肤损害为鼻梁及双颊蝶形红斑，其他也可有渗出性多形性红斑、丘疹和荨麻疹等。⑥风疹：典型的耳后、枕骨下和颈后淋巴结肿大，散在红色斑丘疹，无脱皮，体温随皮疹的出现而上升，2~3天降至正常。

【问题7】

发热的诊断流程图见图2-5-1。

【问题8】

根据热型如何区分常见发热性疾病？

1.稽留热

体温持续于39~40℃达数天或数周，见于大叶性肺炎、伤寒等急性感染性疾病。

2.弛张热

体温24小时内波动达2℃，甚至更多，见于败血症、肺炎、感染性心内膜炎、风湿热和恶性组织细胞疾病。

3.间歇热

隔天或隔3天发热，见于疟疾、局灶性化脓性感染。

4.波状热

见于布鲁氏菌病、恶性淋巴瘤和脂膜炎等。

5.再发热

高热期与无热期各持续数天，见于回归热、鼠咬热。

6.不规则热

见于流感、支气管肺炎、败血症和恶性疟等。

【问题9】

不明原因发热（FUO）有何特点？

1.感染性发热

①结核病：结核病仍然是我国的常见病与多发病，疑难发热患者必须首先除外该病。该病误诊率高，主要是因为结核病尤其是血行播散型肺结核临床表现复杂，有些表现为肌炎、蓬塞综合征（Poncet综合征）、神经系统脱髓鞘及脊髓白质炎，以上均为结核血管炎的表现。另外，随着免疫抑制剂、糖皮质激素、抗肿瘤药物的应用，结核的发生率也会升高，因此，对于应用上述药物的患者，一定要鉴别诊断。②伤寒、副伤寒：在不明原因发热的患者中，仍占一定比例。需要注意的是，某些伤寒患者也可肥达反应阴性，而一部分肥达反应阳性的患者也可见于肿瘤性疾病、结缔组织病、溃疡性结肠炎等。③布鲁氏菌病：多见于牧区，有食用生乳及乳制品或接触病畜史。④脓毒症：一般热程短，毒血症状明显，常有入侵门户，金黄色葡萄球菌脓毒症热程甚至达6个月之久。

2.肿瘤性发热

①淋巴瘤常出现以下情况：长期不明原因发热，间断、无规律发热；不明原因的皮疹，多见于T细胞淋巴瘤；免疫性疾病一旦出现颈部淋巴结肿大，应考虑除外淋巴瘤；淋巴结活检是诊断该病的主要方法，必要时多次重复。②肝癌：一般有发热、剧烈右肋痛、肝大、黄疸、腹水和体重减轻等，血清碱性磷酸酶升高有助于诊断，血中甲胎蛋白定性与定量检查有确诊价值；超声、CT等也有助于诊断。③恶性组织细胞病：本病由于浸润部位不同，临床表现多种多样，鉴别诊断较为复杂。本病一般临床起病较急，可出现顽固性高热，全血细胞降低，肝脾及淋巴结肿大，晚期肝功能障碍，黄疸，进行性消瘦、衰竭及全身出血倾向。④其他：实质脏器肿瘤引起的发热，可能与其生长迅速、破坏组织有关，而大多数可由继发性感染引起。结肠癌常并发溃疡而感染；肺癌产生气道阻塞并发感染；胰头与壶腹癌可因阻塞而继发感染；癌症广泛转移可有发热，深部放射治疗也可引起发热，恶性肿瘤术后复发也可长期低热。

3.结缔组织病发热

①系统性红斑狼疮：多见于年轻女性，若临床表现典型诊断多不困难。部分病例只以发热为早期表现，其他症状多不典型。如怀疑该病，应尽早做有关血清学试验。②类风湿关节炎：少年类风湿关节炎（Still病）关节表现轻微或缺如，但可有高热、皮疹、淋巴结肿大、心肌炎、肺炎和虹膜睫状体炎。瑞特（Reiter）综合征除类风湿关节炎外同时有尿道炎、结膜炎等表现，病程可长达几个月。③结节性多动脉炎：多见于男性，可有长期发热、不定位腹痛、关节肌肉痛，病变累及肾小球可引起蛋白尿、血尿与高血压，诊断主要凭借皮下组织与深部肌肉组织活检。

【病历摘要】

【问题10】

抗感染过程中患者体温反复如何处理？

1.动态评估

给予患者抗菌药物48~72小时观察期内，忌频繁换药；监测患者临床症状和体征变化，并进行相应的实验室检查（如肝肾功、凝血、PCT等）。

2.关键的第3天评价

前48小时内是否有抗菌药物治疗方案（药物选择、剂量、给药途径、给药间期和计划的疗程等）；临床表现和实验室异常是否有改善；诊断是否需要修正；是否已有阳性微生物结果；抗菌药物是否需要调整（换药、降阶梯、静脉改口服、停用）。

3.整体分析

是否诊断错误（包括是由于非感染导致的发热等）；是否有耐药菌感染；是否抗菌药物剂量不足；是否是免疫受损患者；是否感染灶未充分引流；是否有植入物（导管、假体等）导致发热；是否患者未遵守医嘱等情况。

（曹　钰）

【推荐阅读文献】

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［2］JURKAT-ROTT K, MCCARTHY T, LEHMANN-HORN F. Genetics and pathogenesis of malignant hyperthermia. Muscle Nerve, 2000, 23 (1): 4-17.

［3］MORTOLA J P. Gender and the circadian pattern of body temperature in normoxia and hypoxia. Respir Physiol Neurobiol, 2016, 245: 4-12.

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