第二章　心系病证

第一单元　胸痹

重点提示　胸痹的病因病机、临床表现与诊断、鉴别诊断、辨证论治、调护（★★★）。

一、病因病机

1.病因　①寒邪内侵。②饮食不节。③情志失调。④劳倦内伤。⑤年迈体虚。

2.病机　心脉痹阻（阳微阴弦）。病位在心，涉及肝、肺、脾、肾等脏。病理性质为本虚标实，虚实夹杂。本虚有气虚、气阴两虚及阳气虚衰；标实有血瘀、寒凝、痰浊、气滞。

二、临床表现与诊断

1.膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、左上臂内侧等部位。呈发作性或持续不解。常伴有心悸气短，自汗，甚则喘息不得卧。

2.胸闷胸痛一般几秒到几十分钟而缓解。严重者可有疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危象，可发生猝死。

3.多见于中年以上，常因操劳过度，抑郁恼怒或多饮暴食，感受寒冷而诱发。

4.心电图、动态心电图、运动试验等可明确诊断。必要时做心肌酶谱测定，心电图动态观察。

三、鉴别诊断

1.悬饮　胸胁胀痛，持续不解，多伴有咳唾，转侧、呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽咳痰等肺系证候。

2.胃脘痛　与饮食相关，以胀痛为主，局部有压痛，持续时间较长，常伴有泛酸、嘈杂、嗳气、呃逆等胃部症状。

3.真心痛　是胸痹的进一步发展，症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白唇紫、手足青至节，脉微或结代等的危重急症。

四、辨证论治

1.辨证要点　首先辨别虚实，分清标本；再辨病情轻重。

2.治疗原则　先治其标，后治其本，先从祛邪入手，再予扶正，必要时可根据虚实标本的主次，兼顾同治。

（1）标实当泻，针对气滞、血瘀、寒凝、痰浊而疏理气机、活血化瘀、辛温通阳和泄浊豁痰，尤重活血通脉治法。

（2）本虚宜补，权衡心脏阴阳气血之不足，有无兼见肺、肝、脾、肾等脏之亏虚，补气温阳，滋阴益肾，纠正脏腑之偏衰，尤其重视补益心气之不足。

3.分证论治

五、调护

1.避免情绪波动。

2.生活作息有规律，寒温适宜，饮食有节，宜低脂、低盐饮食，忌烟酒、浓茶。

3.发病时加强病情观察，必要时给予吸氧，心电监护及保持静脉通道。

第二单元　心悸

重点提示　心悸的病因病机、临床表现与诊断、鉴别诊断、辨证论治、调护（★★★）。

一、病因病机

1.病因　①体虚劳倦。②七情所伤。③感受外邪。④药食不当。

2.病机　病位在心，与肝、脾、肾、肺密切相关。病理因素包括气滞、血瘀、痰浊、水饮。基本病机为气血阴阳亏虚，心神失养，或邪扰心神，心神不宁。

二、临床表现与诊断

1.自觉心慌不安，心跳剧烈，神情紧张，不能自主，心搏或快速，或心跳过重，或忽跳忽止，呈阵发性或持续不止。

2.伴有胸闷不适，易激动，心烦，少寐多汗，颤动，乏力，头晕等。中老年发作频繁者，可伴有心胸疼痛，甚至喘促，肢冷汗出，或见晕厥。

3.常由情志刺激、惊恐、紧张、劳倦过度、饮酒饱食等原因诱发。

4.心电图、血压、胸部X线片等检查有助于明确诊断。

三、鉴别诊断

1.胸痹心痛　常有心慌不安，心搏快速，乏力头晕等证候，脉结或代，但以胸闷不适，心痛频作为主症。心悸是胸痹心痛的重要临床兼症。

2.真心痛　以心前区或胸骨后刺痛，牵及肩胛两背为主症，并常伴较突出的心搏快速，神情紧张，不能自主，脉或数，或迟，或脉律不齐，常因劳累、受寒、饱餐、情绪过激等诱发，多突然发作，甚者心痛剧烈不止，唇甲发绀或手足青冷至节，呼吸急促，大汗淋漓，脉微欲绝，直到晕厥，病情岌岌可危。

3.心衰　各证型均以心慌喘息、不能自主为主症，多为虚证，阳虚、气虚、心肺气虚、气阴两虚、心肾阳虚、阴阳两虚，心悸动则加重，多伴有不同程度的水肿、疲乏倦怠、不思饮食，患者可问及原发病史，心悸是其证候之一。

四、辨证论治

1.辨证要点　辨虚实，辨脉象。

2.治疗原则　虚证宜补气、养血、滋阴、温阳。实证宜祛痰、化饮、清火、行瘀。虚实错杂宜扶正祛邪兼顾。

3.分证论治

五、调护

1.健康宣教。自我调护，保持心情舒畅。

2.生活作息有规律，饮食有节，宜低脂、低盐饮食，忌烟酒、浓茶。

3.轻症者可从事适当体力活动，重症者卧床休息。

4.定期复诊，治疗原发病等。

第三单元　心衰

重点提示　心衰的病因病机、临床表现与诊断、鉴别诊断、辨证论治、调护（★★★）。

一、病因病机

1.病因　久病耗伤，感受外邪，情志失调，劳倦内伤。

2.病机　心之气血阴阳亏损，血脉瘀阻，痰浊、水饮停聚。

二、临床表现与诊断

1.有慢性心系疾患病史多年，反复发作，时轻时重，经久难愈。多见于中老年人。

2.轻者可仅表现为气短、不耐劳累，重者可见喘息心悸，不能平卧，或伴咳吐，尿少肢肿，或口唇发绀，胁下痞块，颈脉显露，甚至出现端坐呼吸，喘悸不休，汗出肢冷等厥脱危象。

3.常因外感、劳倦、情志等刺激诱发。

三、鉴别诊断

1.喘证　心衰常见喘促短气之症，需与喘证鉴别。心衰一般存在心系基础病，发作时除喘促外，尚可伴见心悸、浮肿、尿少等水饮内停表现；而喘证多由外感诱发或加重，实者起病急，多有表证，虚者常反复发作，遇劳尤甚，平素亦可见气怯声低、脉弱等肺肾气虚之证，多伴不同程度的呼吸功能受限。

2.水肿、鼓胀

四、辨证论治

1.辨证要点　辨轻重缓急；辨标本虚实。

2.治疗原则　补气温阳，活血利水，兼顾阴津。

3.分证论治

五、调护

1.避免情绪过激；预防感冒；劳逸适度。

2.平素饮食清淡，不过食咸味及膏粱之品，限烟控酒。适度进行有氧运动。

3.勤监护（呼吸、尿量）、慢调理、长维持。

第四单元　不寐

重点提示　不寐的病因病机、临床表现与诊断、鉴别诊断、辨证论治、调护（★★★）。

一、病因病机

1.病因　①饮食不节。②情志失常。③劳倦、思虑过度。④病后、年迈体虚。

2.病机　阳盛阴衰，阴阳失交。一为阴虚不能纳阳，一为阳盛不得入阴。病位主要在心，与肝、脾、肾关系密切。

二、临床表现与诊断

1.轻者入寐困难或寐而易醒，醒后不寐，连续3周以上，重者彻夜难眠。

2.常伴有头痛、头昏、心悸、健忘、多梦等症。

3.各系统实验室检查未见异常。

4.多导联睡眠图可确诊。测定其平均睡眠潜伏期时间延长大于30分钟；测定实际睡眠时间减少，每夜小于6.5小时；测定觉醒时间增多，每夜大于30分钟。

三、鉴别诊断

1.一过性失眠　在日常生活中常见，可因一时性情志不舒、生活环境改变，或因饮用浓茶、咖啡和服用药物等引起。一般有明显诱因，病程不长。不属病态，也不需任何治疗，可通过身体自然调节而复常。

2.生理性少寐　多见于老年人，虽少寐早醒，而无明显痛苦，属生理现象。

四、辨证论治

1.辨证要点　辨受病脏腑；辨病情轻重久暂。

2.治疗原则　补虚泻实，调整阴阳。

3.分证论治

五、调护

1.健康宣教。心理疏导。增强体质。

2.养成良好睡眠习惯。

3.定期复诊，治疗原发病等。