西医内科

第九章　呼吸系统疾病

第一单元　急性上呼吸道感染

重点提示　急性上呼吸道感染的病因、临床表现、辅助检查、治疗（★★★）。

一、病因

急性上呼吸道感染简称急性上感，常由病毒感染引起，细菌感染可单纯发生或继发于病毒感染后。

二、临床表现

三、辅助检查

病毒性感染时白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例升高。细菌感染者可有白细胞计数与中性粒细胞增多和核左移现象。胸部X线检查阴性。

四、治疗

以对症治疗为主。普通感冒无须使用抗生素。有细菌感染证据时可使用抗生素。抗病毒药物治疗。

第二单元　急性气管-支气管炎

重点提示　急性气管-支气管炎的病因、临床表现、辅助检查、治疗（★★★）。

一、病因

感染（如病毒、细菌、支原体和衣原体），物理、化学刺激或过敏反应等。

二、临床表现

三、辅助检查

痰液涂片和培养可发现致病菌。胸部X线片多见肺纹理增粗。

四、治疗

1.一般治疗　休息，多饮水，保暖，避免接触刺激性气体或粉尘。

2.对症治疗　止咳、祛痰、解痉、抗过敏。

3.抗菌治疗　单纯急性气管-支气管炎患者不建议常规使用。

第三单元　慢性阻塞性肺疾病

重点提示　慢性阻塞性肺疾病的病因、诊断、治疗（★★★）。

一、病因

慢性阻塞性肺疾病（COPD）简称慢阻肺，多有慢性支气管炎、阻塞性肺气肿病史，主要病因为导致气道不可逆性阻塞的因素，包括吸烟、环境污染、感染等，发病与社会经济地位有一定的相关性。

二、诊断

1.临床表现　主要为慢性咳嗽、咳痰，胸闷气短，喘息，呼吸困难。查体有桶状胸，双侧语颤减弱，肺部叩诊呈过清音，两肺呼吸音低，呼气延长。急性加重时可出现干、湿啰音。

2.并发症　慢性呼吸衰竭（常在COPD急性加重时发生）、自发性气胸（X线检查可确诊）和慢性肺源性心脏病。

3.呼吸功能检查　是诊断COPD的必备条件，也是判断病情程度的主要依据。吸入支气管扩张剂后，第一秒用力呼气容积（FEV1）占用力肺活量（FVC）之比值（FEV1/FVC）低于70%，是确定存在持续气流受限的主要客观指标，排除其他已知病因或具有特征病理表现的疾病，即可诊断COPD。

4.分级诊断

三、治疗

1.急性加重期治疗

2.稳定期治疗

第四单元　慢性肺源性心脏病

重点提示　慢性肺源性心脏病（简称慢性肺心病）的病因、临床表现、诊断、治疗（★★★）。

一、病因

①慢性支气管-肺疾病，以慢性阻塞性肺疾病最多见，其次是支气管哮喘、支气管扩张症、肺结核、间质性肺疾病等。②胸廓运动障碍性疾病。③肺血管疾病，如肺小动脉炎。④睡眠呼吸暂停低通气综合征等。

二、临床表现

1.肺、心功能代偿期表现　原发病表现、肺动脉高压表现和心室肥大表现。

2.肺、心功能失代偿期表现　原发病表现、呼吸衰竭和右心衰竭。

3.并发症　肺性脑病、酸碱平衡失调及电解质紊乱、心律失常、休克及消化道出血等。

三、诊断

符合下列1～4项中的任一项，同时满足第5项，并排除其他可能导致右心功能代偿或失代偿改变的疾病（如风湿性心脏病、心肌病、先天性心脏病），即可诊断为慢性肺心病。

1.病史　有慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病或其他胸肺疾病病史（如特发性肺动脉高压、栓塞性肺动脉高压）。

2.症状　存在劳力性呼吸困难、乏力和劳动耐力下降。

3.体征　颈静脉怒张、P2＞A2、剑突下心脏搏动增强、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿等。提示肺动脉压增高、右心室增大或右心功能不全的可能。

4.其他辅助检查　心电图、胸部X线片有提示肺心病的征象。

5.超声心动图　有肺动脉增宽和右心增大、肥厚的征象。

四、治疗

1.急性加重期治疗　积极抗炎、控制呼吸衰竭、心力衰竭和心律失常以及并发症。

2.缓解期治疗　延缓病情进展、呼吸康复治疗、增强机体免疫力、家庭长期氧疗以及避免诱因。

第五单元　支气管哮喘

重点提示　支气管哮喘的病因、临床表现、诊断、治疗（★★★）。

一、病因

包括遗传因素与环境因素两个方面，遗传因素是患病的基本条件，在环境因素激发下，发展为临床哮喘。

二、临床表现

1.主要症状　反复发作的呼气性呼吸困难，伴有胸闷、气促，或咳嗽。

2.典型体征　两肺闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长。严重者可表现为“沉默肺”。

3.咳嗽变异性哮喘　部分患者没有喘息，而表现为反复发作的咳嗽。

三、诊断

符合1～4条或第4、第5条者，即可诊断。

1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理性及化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。

2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。

4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。

5.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应有下列至少1项阳性：支气管激发试验阳性；支气管舒张试验阳性；平均每日PEF昼夜变异率＞10%或PEF周变异率＞20%。

四、治疗

控制慢性气道炎症，防治哮喘发作。糖皮质激素是抑制哮喘慢性气道炎症、控制哮喘最有效的药物；吸入型糖皮质激素（布地奈德、氟替卡松等）是哮喘长期治疗的首选药物；吸入短效β受体激动剂（沙丁胺醇等）是缓解哮喘急性发作的首选药物。

第六单元　肺炎

重点提示　肺炎链球菌肺炎的病因、临床表现、辅助检查、治疗（★★★）。

一、病因

二、肺炎链球菌肺炎

1.临床表现　起病急骤，常有受凉、淋雨、劳累、病毒感染等诱因，多有上呼吸道感染的前驱症状。

（1）症状：寒战、高热，咳嗽、咳痰（可咳出黏液血性痰或铁锈色痰），胸痛，呼吸困难。少数有恶心、呕吐、腹胀或腹泻等胃肠道症状。严重感染者可出现神志模糊、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷等。

（2）体征：多数患者呈急性热病容，部分有鼻翼扇动，口唇单纯疱疹。典型的肺实变体征表现为患侧呼吸运动减弱、触觉语颤增强、叩诊呈浊音、听诊呼吸音减低或消失，并可出现病理性支气管呼吸音。

2.并发症　感染性休克、胸膜炎、脓胸、心肌炎、脑膜炎、关节炎等。

3.辅助检查　血常规检查、病原学检查及胸部X线检查。

（1）血白细胞计数（10～20）×109/L，中性粒细胞多在80%以上，并有核左移，或细胞内可见中毒颗粒。

（2）痰直接涂片发现典型的革兰染色阳性、带荚膜的双球菌，可初步做出病原学诊断。

（3）胸部X线检查早期仅见肺纹理增粗、增深。肺实变期呈大叶、肺段分布的密度均匀阴影，并在实变阴影中可见支气管气道征，肋膈角可有少量胸腔积液征。

4.治疗

（1）一般治疗：卧床休息，补充足够蛋白质、热量及维生素，防止休克发生。

（2）抗菌药物治疗：首选青霉素G。

（3）对症治疗：高热者物理降温。呼吸困难、发绀者吸氧。剧烈胸痛者可热敷或酌用小量镇痛药。

（4）感染性休克的处理：①平卧，吸氧，监测生命体征。②补充血容量（重要措施）。③纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。④糖皮质激素。⑤血管活性药物。⑥控制感染。⑦防治心肾功能不全。

第七单元　特发性间质性肺炎

重点提示　特发性间质性肺炎的临床表现、诊断、治疗（★★）。

一、病因

特发性间质性肺炎（IIP）的发病危险因素有吸烟、接触金属粉尘或木尘等，亦与胃食管反流病、病毒感染、自身免疫等因素有关。遗传因素对发病过程可能有影响。

二、临床表现

1.症状　起病隐匿，主要是劳力性气促，进行性加重，伴干咳。一般不出现全身性表现，也可有乏力、体重减轻等不典型表现。

2.体征　部分患者出现杵状指（趾），典型的可闻及肺底部吸气性Velcro啰音，晚期可出现发绀、右心功能不全等体征。

三、诊断

1.IIP确诊标准一

（1）外科肺活检显示组织学符合普通型间质性肺炎的改变。

（2）同时具备下列条件：①排除其他已知的可引起间质性肺疾病（ILD）的疾病，如药物中毒、职业环境性接触和结缔组织病等。②肺功能检测有限制性通气功能障碍伴弥散功能下降。③常规胸部X线片或HRCT显示双下肺和胸膜下分布为主的网状改变或伴蜂窝肺，可伴有少量磨玻璃样阴影。

2.IIP确诊标准二　无外科肺活检时，需符合下列所有4条主要指标和3条以上的次要指标。

四、治疗

1.药物治疗　糖皮质激素（特发性肺间质纤维化急性加重者推荐应用）；抗肺纤维化治疗（吡非尼酮、尼达尼布）。

2.非药物治疗　肺康复训练；氧疗。

3.肺移植　目前IIP最有效的治疗方法。

第八单元　支气管扩张症

重点提示　支气管扩张症的病因、诊断、治疗（★★★）。

一、病因

下呼吸道感染（尤其是婴幼儿时期的呼吸道感染，是最常见病因）、支气管和肺结核、非结核分枝杆菌感染、变态反应性支气管肺曲菌病等。

二、诊断

1.临床表现　慢性咳嗽、咳大量脓痰，伴或不伴有咯血是主要特征。部分患者以反复咯血为唯一症状，称为“干性支气管扩张症”。病变重或合并感染时常可闻及固定而持久的局限性粗湿啰音，多见于下胸部及背部。部分患者可闻及干啰音。严重者可见杵状指（趾）、发绀。

2.辅助检查

（1）胸部X线检查：囊状支气管扩张可表现为典型的囊腔，其内可见气液平面。特征性的支气管扩张、气道壁增厚在X线上可显示为“双轨征”或“环形阴影”。

（2）胸部高分辨CT：主要表现为支气管囊状或柱状改变，气道壁增厚、黏液阻塞、树枝发芽征及马赛克征。扫描层面与扩张支气管平行时，呈“双轨征”或“串珠状”；垂直时，呈环形透亮影，与伴行的肺动脉形成“印戒征”。

三、治疗

控制感染，清除气道分泌物，应用支气管舒张剂（β2受体激动剂），处理咯血，外科治疗。

第九单元　肺结核

重点提示　肺结核的病因、临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗（★★）。

一、病因

肺结核是由结核分枝杆菌引起的慢性呼吸道传染病，主要经呼吸道传播，排菌的肺结核患者是重要的传染源。

二、临床表现

三、诊断

1.痰结核分枝杆菌检查　痰中找到结核分枝杆菌是确诊的重要依据，并提示患者具有传染性。痰菌由阳性转为阴性是判断肺结核疗效的主要根据。

2.胸部X线检查　早期发现肺结核的重要方法，常见征象有渗出性、干酪样、空洞、纤维钙化等。

3.胸部CT检查　可发现微小或隐蔽病变，对病变性质鉴别有重要意义。

4.结核菌素试验（PPD试验）　对诊断有参考意义。

四、鉴别诊断

五、治疗

1.原则　早期、规律、全程、适量、联合。

2.常用抗结核药

3.标准化治疗方案　整个化疗方案分为强化和巩固2个阶段。

4.对症治疗

（1）少量咯血：安静休息、消除患者紧张，可用氨基己酸、卡巴克洛（安络血）等止血药。

（2）大量咯血：①取患侧卧位，轻轻将积血咯出；用垂体后叶素5～10U缓慢静脉注射，然后将垂体后叶素加入液体静脉滴注维持。高血压、冠心病、心力衰竭患者和孕妇禁用。②少量输血。③支气管动脉破裂出血者，经支气管动脉栓塞止血。

（3）糖皮质激素：用于结核毒性症状较重，如干酪性肺炎、急性血行播散性肺结核、结核性脑膜炎及有大量胸腔积液的结核性胸膜患者。须在有效抗结核药物治疗的情况下使用。待毒性症状缓解后剂量递减，至4～8周停药。

5.预防性化疗　适用于结核病高危人群。常用异烟肼，每天300mg顿服，6～9个月；或常规剂量异烟肼和利福平，每天顿服，3个月。

第十单元　原发性支气管肺癌

重点提示　原发性支气管肺癌的临床表现、诊断、治疗（★★★）。

一、病因

原发性支气管肺癌，简称肺癌。病因尚不明确，与吸烟、空气污染、职业致癌因子以及家族遗传等有关。

二、临床表现

三、诊断

肺癌的早期诊断，依赖于患者的及时就诊及必要的辅助检查，影像学、细胞学和病理学检查是肺癌诊断的必要手段。一般经肺部CT确定癌肿部位，然后经组织学检查确定诊断及病理学分型。有条件者在病理学诊断的同时，检测肿瘤组织的EGFR基因、ALK基因和ROS1融合基因。

四、治疗

1.手术治疗　为非小细胞肺癌的主要治疗方法，主要适用于Ⅰ期、Ⅱ期患者，根治性手术切除是首选的治疗措施。

2.化疗　小细胞肺癌对化疗最敏感，鳞癌次之，腺癌最差。

3.放疗　对小细胞肺癌效果较好，其次为鳞癌和腺癌。放射剂量以腺癌最大，小细胞癌最小。

4.其他　靶向治疗、生物反应调节剂、介入治疗等。

第十一单元　呼吸衰竭

重点提示　呼吸衰竭的病因、临床表现、诊断、治疗（★★★）。

一、急性呼吸衰竭

1.病因　气道阻塞，引起肺实质浸润的疾病，肺间质及实质渗出水肿，肺血管疾患（如肺血栓、脂肪栓塞），胸壁胸膜疾患，神经肌肉系统疾患。

2.临床表现　主要是低氧血症所致的呼吸困难和多脏器功能障碍。呼吸困难是呼吸衰竭最早出现的症状。

3.诊断　除原发疾病、低氧血症及CO2潴留所致的临床表现外，呼吸衰竭的诊断主要依靠血气分析，PaO2＜60mmHg，伴或不伴PaCO2＞50mmHg。结合肺功能、胸部影像学和纤维支气管镜、病理等检查对明确呼吸衰竭的病因诊断至关重要。

4.治疗　保持呼吸道通畅（开放气道，解除痉挛，β2受体激动剂、糖皮质激素等），氧疗，机械通气，应用呼吸兴奋剂，病因治疗，一般治疗，并发症治疗。

二、慢性呼吸衰竭

1.病因　支气管-肺疾病是主要病因，常见于慢性阻塞性肺疾病、重症肺结核、肺间质纤维化、肺尘埃沉着病等。

2.临床表现　主要是缺氧、二氧化碳潴留引起的呼吸困难和多脏器代谢功能紊乱，以及原发病表现。其中呼吸困难最主要、最早出现。

3.诊断　①有慢性支气管-肺疾患，导致呼吸功能障碍的原发疾病史。②有缺氧和二氧化碳潴留的临床表现。③动脉血气分析示PaO2＜60mmHg，或伴有PaCO2＞50mmHg，即可确立诊断。

4.治疗　保持气道通畅，应用祛痰药、支气管扩张剂，必要时建立人工气道；氧疗；增加通气量，合理应用呼吸兴奋剂、机械通气；纠正酸碱失衡和电解质紊乱；防治感染；治疗并发症。

第十二单元　急性呼吸窘迫综合征

重点提示　急性呼吸窘迫综合征的病因、临床表现、诊断、治疗（★★）。

一、病因

①直接因素，如严重肺感染、胃内容物吸入、肺挫伤、吸入性肺损伤、淹溺、肺血管炎等。②间接因素，如脓毒症、严重的非胸部创伤、重症胰腺炎、大量输血、体外循环、弥散性血管内凝血（DIC）等。

二、临床表现

1.症状　呈进行性加重的呼吸困难；胸廓紧束、严重憋气，即呼吸窘迫；不能用通常的吸氧疗法改善，亦不能用其他原发心肺疾病解释；常伴烦躁、焦虑、出汗等。

2.体征　①发绀。②早期肺部无异常或可有细湿啰音，后期可闻及水泡音，管状呼吸音。

三、诊断

同时符合以下4项者，可诊断为ARDS。

1.明确诱因下1周内出现的急性或进展性呼吸困难。

2.胸部X线片/胸部CT显示双肺浸润影，不能完全用胸腔积液、肺叶/全肺不张和结节影解释。

3.呼吸衰竭不能完全用心力衰竭和液体负荷过重解释。如果临床没有危险因素，需用客观检查（如超声心动图）来评价心源性肺水肿。

4.低氧血症　根据PaO2/FiO2确立ARDS诊断，并将其按严重程度分为轻度、中度和重度。轻度：200mmHg＜PaO2/FiO2≤300mmHg。中度：100mmHg＜PaO2/FiO2≤200mmHg。重度：PaO2/FiO2≤100mmHg。

四、治疗

1.原发病治疗　是治疗的首要原则和基础。

2.氧疗　高浓度给氧，使PaO2≥60mmHg或SaO2≥90%。

3.机械通气　推荐采用肺保护性通气，主要包括合适水平的PEEP和小潮气量。

4.液体管理（液体出入量宜轻度负平衡）、营养支持与监护等。