第4讲
认知行为治疗评估

准确和全面的评估是认知行为治疗有效干预的关键

评估阶段要清晰

一般情况下，我会很清楚地告诉来访者，我可能需要三到四次的访谈（一次访谈时间为50分钟）来尝试了解你的问题，并做出评估。如果你不向来访者说明这一点，来访者可能认为从第一次访谈开始，干预治疗就正式开始了，或者当你告诉他，他可能不适合认知行为治疗时，他可能会感觉自己被抛弃。

评估阶段工作做得充分，一是为了准确做出诊断，二是为了完成案例概念化。

评估时要考虑多种因素

在心理治疗中，评估非常重要。我发现很多治疗师在评估阶段做得不到位。在综合医学中，医生在诊断患者的身体疾病时，会先收集患者的疾病信息，在问诊上下很大功夫，然后确定患者的疾病类型、病因和发病机制。在做出诊断后，医生才会告诉患者需要用什么药物治疗，需要治疗多长时间，病情可能会怎么发展。比如，通过转移性右下腹痛等病理变化，医生确定患者患上阑尾炎，需要开刀治疗等。

而大部分心理疾病的病因不像身体疾病的生物学病因那么明确。导致心理疾病出现的因素是非常复杂的。比如抑郁障碍出现的原因可能不仅包括心理问题，还包括生物学问题。因此，运用5-羟色胺等对抑郁障碍进行药物治疗也很普遍。

个人的心理往往涉及个人的人格发展。一些人的思考模式中存在认知歪曲，他们会用绝对化的方式思考，这样的人身上就存在一些容易导致他们患上抑郁障碍的危险因素。一旦遇到挫折，他们绝对化的思考方式就可能会被激活，情绪就可能低落，抑郁情绪就可能被维持和加重。

此外，个人的心理也与社会环境相关。近年来，全球范围内精神分裂症的终生患病率一直在1%左右，但我们都能感觉到，我们身边抑郁、焦虑的人好像越来越多了。这与社会环境变化、人们的心理压力增加有关。

由于导致心理问题的因素可能有多个，所以进行认知行为治疗前，要进行认知行为治疗评估。

患者在评估阶段需要做的作业主要是完成“功能失调性想法记录表（Dysfunctional Thoughts Record，DTR）”，让患者每天记录自己的想法，注意自己有什么消极情绪，以及出现这些情绪时发生了什么事件，等等。

评估是完成案例概念化的基础

在进行初始访谈，收集核心信息后，我们需要完成“案例假设（Case Formulation）”，在认知行为治疗中，我们称其为认知行为治疗的案例概念化（case conceptualization，详见第5讲），也就是用认知行为治疗理论呈现我们对案例的理解。这就意味着，在进行评估时，我们不能仅做出一个诊断，还需要识别案例中规律性的核心因素，比如引发问题产生的因素，维持和加重问题的因素，等等，并将它们提炼出来。

我们进行评估，形成案例概念化，不仅是为了分析患者的心理状况，理解患者的问题，更是为了发展出有效的治疗计划。比如要采用什么样的治疗技术，对患者的哪一方面进行干预，在治疗的哪一个环节上进行干预等。

我注意到，很多初学者在还没有做好评估、形成合理的案例概念化时，就开始对患者进行治疗了。

我曾经督导过这样一个案例。

一位30多岁的男性一进入公共厕所，尤其是那种小便池之间没有隔板的公共厕所，就会很紧张。他总是希望自己快点排泄出来，但是他越这样想就越紧张。他总觉得旁边的人在看着他，会认为他很怪。

接手这个案例的治疗师从来没见过或听说过这样的情况，他不能理解这位男性的问题到底出在哪里。

他最开始先做了评估，在收集很多信息后，发现这位男性跟他的父母关系不好，就开始着手去处理来访者和他父母的关系。

经过几次干预以后，来访者和他父母的关系的确改善了，但是他在公共厕所里无法小便的问题依然没有得到解决。在我看来，这位治疗师显然干预了一个不太关键的因素。

我建议，大家不管是在评估阶段、案例概念化阶段，还是在治疗阶段碰到困难时，都不要绕过去，我们遇到的困难正是我们要提高的地方。

在评估和案例概念化阶段，大家一定要尝试形成对案例的理解。如果自己无法完成，可以尝试与同事、老师讨论，或者找他们督导，切记要在完成案例概念化后，再开展治疗。

建议初学者对自己“仁慈”一点，给来访者做评估时给自己足够的时间。我发现一些治疗师和来访者谈一会儿就算评估结束了，事实上，我做评估一般要花两三个小时。通常情况下，我要用1~2个小时了解患者目前的问题、精神状态，以及对其进行治疗有没有风险等；用1个小时左右了解患者过去是否存在问题，存在什么样的问题，问题有没有维持和发展，以及是怎样维持和发展的。此外，我还要了解他的早年经历及所处的社会环境等，这些对我理解他的信念发展很重要。有的来访者患有强迫症，追求完美；有的来访者患有抑郁障碍，情绪低落、思维迟缓，回答问题的时间可能会比较长。大家在做评估时要根据来访者的状况，给自己留下足够的弹性时间。