第十四单元　病机

病机，即疾病发生、发展和变化的规律和机理。

一、邪正盛衰

邪正盛衰，是指在疾病发展过程中，机体的抗病能力与致病邪气之间相互斗争所发生的盛衰变化。其有两方面内容：一方面是邪气对正气的损伤作用；另一方面是正气对邪气的抵御祛除作用，以及正气的康复机能。

（一）邪正盛衰与虚实变化

1.虚实病机

（1）实：指邪气盛为主，但正气尚未虚衰。即邪气致病力亢盛，而正气抗病力未衰，仍能抗邪的表现。实证多见于外感六淫和疠气的初、中期，或由于湿痰、水饮、食积、气滞、瘀血等引起的内伤疾病。

（2）虚：指正气虚损为主，而邪气已退或不明显。即正气虚弱，抗病能力减弱，对致病邪气无力抵抗的表现。虚证多见于素体虚弱、外感疾病后期、各种慢性疾病，或因暴吐、暴下、大汗、亡血致使正气脱失的病变。

2.虚实变化

（1）虚实错杂：①虚中夹实：即以正虚为主，又兼有实邪为患的病理变化。如脾虚湿滞病变，即是由于脾气亏损，运化无力，而致湿自内生，阻滞中焦所致。②实中夹虚：即以邪实为主，又兼有正气虚损的病理变化。如外感热病发展过程中，由于热邪耗伤津液，可形成邪热炽盛兼津液损伤之证。

（2）虚实转化：指疾病过程中由于邪正力量的变化，疾病可发生由虚转实或由实转虚的变化。

（3）虚实真假：有些情况下疾病的临床表现与其虚实本质不相符，而表现出与虚实本质相反的假象。①真实假虚：指疾病的本质为实，但表现出虚的临床表现。由于邪气亢盛，结聚体内，阻滞经络，气血不能外达所致，即“大实有羸状”。如热结肠胃，腹痛痞满，却见泻下臭秽的“热结旁流”症状。此时应避开假象，不可止泻，继续攻下体内热结，即通因通用。②真虚假实：指疾病的本质为虚，但表现出实的临床表现。由于正气虚弱，脏腑经络之气不足，气的推动激发功能减弱，即“至虚有盛候”。如脾胃气虚，运化无力，可见脘腹胀满实性假象。此时应补脾胃之气，而不可攻下食积，即塞因塞用。

（二）邪正盛衰与疾病转归

1.正盛邪退　指在疾病过程中，正气奋起抗邪，正气渐趋强盛，邪气日渐衰弱，疾病向好转和痊愈的方向发展的一种病理变化。

2.邪盛正衰　指在疾病过程中，邪气渐趋强盛，正气日渐衰弱，正气无力抗邪，疾病日趋恶化、危重，甚至向死亡方面转归的一种病理变化。

3.邪正相持　指在疾病过程中，机体正气不甚虚弱，而邪气亦不亢盛，则邪正双方势均力敌，相持不下，病势处于迁延状态的一种病理变化。

4.正虚邪恋　指在疾病过程中，正气大虚，余邪未尽，或邪气深伏伤正，正气无力祛除病邪，致使疾病处于缠绵难愈的病理变化。一般多见于疾病后期，且是多种疾病由急性转为慢性，或慢性病久治不愈，或遗留某些后遗症的主要原因之一。

二、阴阳失调

阴阳失调，指在疾病的发生发展过程中，由于各种致病因素的影响，导致机体的阴阳双方失去相对的平衡而出现阴阳偏盛、偏衰、互损、格拒、亡失等一系列的病机变化。

1.阴阳盛衰（对立制约关系失调）。

2.阴阳互损（互根互用关系失调）。

3.阴阳转化。

4.阴阳格拒（对立制约关系失调）。

阴盛格阳：阴盛于内，逼迫阳气浮越于外的真寒假热证。

阳盛格阴：阳盛偏盛至极，深伏于里，格阴于外的真热假寒证。

5.阴阳亡失（互根互用关系失调）。

亡阳：阳气突然脱失，机体机能衰竭。多见冷汗淋漓、脉微欲绝。

亡阴：阴气突然脱失，机体机能衰竭。多见汗出如油、脉数疾。

三、精、气、血失常

精、气、血失常，指在疾病过程中，由于邪正盛衰，或脏腑功能失调，导致精、气、血不足或运行失常及其相互关系失调的病机变化。

1.精的失常

（1）精虚：指肾精（主要为先天之精）和水谷之精不足，及其功能低下所产生的病理变化。因先天禀赋不足，或后天失养，或过劳伤肾，以及脏腑精亏不足，日久累及于肾等，均能导致肾精不足的病理变化。肾精不足常见生长发育不良、女子不孕、男子精少不育或滑遗过多、精神委顿、耳鸣、健忘，以及体弱多病、未老先衰等。脾失健运，或饮食不当等，可致水谷之精生成不足的病理变化。水谷之精不足，可出现面黄无华、肌肉瘦削、头昏目眩、疲倦乏力等虚弱状态。

（2）精的施泄失常

1）失精：指生殖之精和水谷精微大量丢失的病理变化。精脱为失精之重证。

2）精瘀：指男子精滞留精道，排精障碍而言。

2.气的失常

（1）气虚：指一身之气不足及其功能低下的病理变化。

（2）气机失调：即气的升降出入运动失常，包括气滞、气逆、气陷、气闭、气脱等病理变化。

1）气滞：指气的运行不畅，或郁滞不通的病理变化。多是由于情志抑郁，或痰、湿、食积、热郁、瘀血等的阻滞，影响到气的流通；或因脏腑功能失调，如肝气失于疏泄、大肠失于传导等所致。气滞大多属于邪实，但亦有因气虚推动无力而致者。

临床表现：肺气壅塞——胸闷、咳喘；肝郁气滞——情志不畅、胁肋或少腹胀满；脾胃气滞——脘腹胀痛，休作有时，大便秘结等。

气滞的表现共同特点：闷、胀、痛。

2）气逆：指气升之太过，或降之不及，以致气逆于上的一种病理变化。

临床表现：肺气上逆——咳逆上气；胃气上逆——嗳气、恶心、呕吐、呃逆；肝气逆上——头痛头胀、面红目赤、易怒等。

3）气陷：指气的上升不足或下降太过，以气虚升举无力而下陷为特征的一种病理变化。气陷多由气虚发展而来，与脾的关系最为密切，通常又称“脾气下陷”。

临床表现：上气不足——指气不上荣，头目失养的病变，可见头晕、目眩、耳鸣；中气下陷——指脾气虚损，升举无力，内脏位置维系无力，而发生某些内脏的位置下移，可见胃下垂、肾下垂、子宫脱垂、脱肛。

4）气闭：指气机闭阻，失于外达，甚至清窍闭塞，出现昏厥的一种病理变化。气闭病机有因触冒秽浊之气所致的闭厥，突然精神刺激所致的气厥，剧痛所致的痛厥，痰闭气道之痰厥等。

5）气脱：指气虚至极，不能内守而大量脱失，以致生命功能突然衰竭的一种病理变化。

临床表现：面色苍白、汗出不止、目闭口开、全身瘫软、手撒、二便失禁、脉微欲绝或虚大无根等症状。

3.血的失常

（1）血虚：指血液亏少，濡养功能减退的病理变化。

（2）血运失常：血液运行失常主要有血瘀和出血两种病理变化。

1）血瘀：指血液的运行不畅，甚至血液瘀滞不通的病理变化。血瘀主要是血液运行不畅，或形成瘀积，可为全身性病变，亦可瘀阻于脏腑、经络、形体、官窍等某一局部。血瘀病机的形成，多与气虚、气滞、痰浊、瘀血、血寒、血热、津亏等致血行不畅有关。

2）出血：指血液溢出血脉的病理变化。若突然大量出血，可致气随血脱而引起全身功能衰竭。出血病机的形成多与血热、气虚、外伤及瘀血内阻等有关。

4.精、气、血关系失调

（1）精与气血关系的失调

1）精气两虚：由于精可化气，气聚为精，故精气两虚或精伤及气、气伤及精，都可见精气两虚。肾主藏精化元气，因此，精气两虚多与肾有关。肾之精气亏虚，以生长、发育迟缓，生殖功能障碍以及早衰等为临床特征。

2）精血不足：肾藏精，肝藏血，两者精血同源。病及肝肾，或肝病及肾、肾病及肝皆可形成肝肾精血不足的病机。常见面色无华、眩晕、耳鸣、神疲健忘、毛发脱落稀疏、腰膝酸软，男子精少、不育，女子月经愆期、经少、不孕等。

3）气滞精瘀和血瘀精阻：气机阻滞，疏泄失司，或瘀血内阻，血瘀气滞，皆可致精道瘀阻而形成气滞精瘀或血瘀精阻的病机变化。

（2）气与血关系的失调

1）气滞血瘀：指气机阻滞，导致血液运行障碍，出现血瘀的病理变化。气滞可致血瘀，血瘀可致气滞，两者互相影响。多见于肝肺气滞而致心血、肝血瘀滞的病变，出现疼痛、瘕聚、癥积、咳喘、心悸、胸痹等。

2）气虚血瘀：指因气虚推动无力而致血行不畅，甚至瘀阻不通的病理变化。多见于心气不足，运血无力而致的惊悸怔忡、喘促、胸闷、水肿等症。

3）气不摄血：指因气虚统摄无力，以致血逸脉外而出血的病理变化。由于脾主统血，所以气不摄血的病变，多与脾气亏虚有关。

4）气随血脱：指在大量出血的同时，气随血液的流失而脱失，形成气血两脱的危重病理变化。常见于外伤失血、呕血，或妇女产后大出血的过程中。

5）气血两虚：即气虚和血虚同时存在的病理变化。多因久病气血耗伤，或先有失血，气随血耗，或先因气虚，血液生化障碍而日渐衰少而形成气血两虚。气血两虚，则脏腑经络、形体官窍失之濡养，功能衰退，出现脏腑组织不荣的病变。常见面色淡白或萎黄、少气懒言、疲乏无力、形体瘦削、心悸失眠、肌肤干燥、肢体麻木，甚至感觉障碍、肢体痿废不用等。

四、津液代谢失常

津液失常，指津液生成不足，或输布、排泄障碍的病机变化。

1.津液不足　指津液亏损，脏腑组织失于滋养，表现一系列干燥枯涩征象的病理变化。

导致津液不足的原因：一是热邪伤津，如外感燥热之邪，灼伤津液；二是耗失过多，如吐泻、大汗、多尿或久病耗津等；三是生成不足，如脏腑功能减退，津液生成不足。轻者，常见口渴引饮、大便燥结、小便短少色黄及口、鼻、皮肤干燥等；重者可出现目眶深陷、小便全无、精神委顿，甚至大肉尽脱、手足震颤、舌光红无苔等。

2.津液输布、排泄障碍　津液输布障碍，指津液转输、运行失调，津液停滞于体内某些部位的病变。津液排泄障碍，指津液化为汗、尿的作用失调，导致水液潴留体内为患。

津液的输布障碍和排泄障碍，均导致痰饮水湿形成，且两者常相互影响，导致湿浊困阻、痰饮凝聚、水液潴留等多种病变。

3.津液与气血关系失调

（1）水停气阻：是指津液代谢障碍，水湿痰饮停留导致气机阻滞的病理变化。因水湿痰饮的形成，可因气滞而水停，而痰饮等有形之邪停滞，又易阻碍气的运行，故水停与气滞常常并见。

（2）气随津脱：指津液大量耗失，气失其依附而出现暴脱亡失的病理变化。多由高热伤津或大汗伤津，或严重吐泻耗伤津液等所致。如《金匮要略心典·痰饮篇》说：“吐下之余，定无完气。”

（3）津枯血燥：指津液亏损，导致血燥虚热内生或血燥生风的病理变化。多因高热伤津，或烧伤导致津液耗损，或阴虚痨热，津液暗耗，而致津枯血燥。

（4）津亏血瘀：指津液耗损导致血行瘀滞不畅的病理变化。津液充足是保持血脉充盈，血行通畅的重要条件。若因高热、烧伤，或吐泻、大汗出等因素，致使血中津液大量亏耗，则血液循行滞涩不畅，从而发生血瘀之病变。

（5）血瘀水停：指因血脉瘀阻，血行不畅导致津液输布障碍而水液停聚的病理变化。血瘀则津液不行，从而导致津停为水湿痰饮。

五、内生五邪

内生“五邪”，指在疾病过程中，机体自身由于脏腑功能异常而导致化风、化火、化寒、化燥、化湿的病理变化。因病起于内，又与风、寒、湿、燥、火外邪所致病证的临床征象类似，故分别称为“内风”“内寒”“内湿”“内燥”和“内火”，统称为内生“五邪”。

1.风气内动　即“内风”，指在疾病过程中阳盛或阴不制阳导致阳气亢逆而致风动之征，出现动摇、眩晕、震颤等症状，类似“风”的症状，故称内风。由于内风与肝密切相关，故又称肝风或肝风内动。如《内经》所说：“诸风掉眩，皆属于肝。”“诸暴强直，皆属于风。”

（1）肝阳化风：多由于情志所伤，肝郁化火，或年老肝肾阴亏，或操劳过度等，耗伤肝肾之阴，导致阴虚阳亢，风气内动。常见临床表现：轻者可见筋惕肉、肢麻震颤、眩晕欲仆，或见口眼斜、半身不遂；严重者则因血随气升而发猝然仆倒，或为闭证，或为厥证。

（2）热极生风：多见于热性病的极期，由于火热亢盛，煎灼津液，致使筋脉失养，动而生风。常见临床表现：在高热不退基础上出现痉厥、抽搐、鼻翼扇动、目睛上吊、神昏谵语等。

（3）阴虚风动：多见于热病后期，或由于久病耗伤，阴气和津液大量亏损，阴虚则阳亢，抑制能力减弱，加之筋脉失之滋润，变生内风。临床可见筋挛肉、手足蠕动等动风症状，并见低热起伏、舌光红少苔、脉细如丝等阴气衰少表现。

（4）血虚生风：多由于生血不足或失血过多；或久病耗伤营血，肝血不足，筋脉失养；或血不荣络，致虚风内动。临床可见肢体麻木不仁、筋肉跳动，甚则手足拘挛不伸等症。

（5）血燥生风：指血虚津亏，失润化燥，肌肤失于濡养而生风的病理变化。临床可见皮肤干燥或肌肤甲错，并有皮肤瘙痒或落屑等症状。

2.寒从中生　寒从中生，又称“内寒”，指机体阳气虚衰，温煦作用减退，阳不制阴而虚寒内生的病理变化。内寒与脾肾阳气不足关系密切，其中肾的阳气虚衰尤为重要，故曰：“诸寒收引，皆属于肾。”阳气虚衰，气化不利，水液代谢障碍，形成水湿和痰饮，故有：“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒。”

注意：寒邪直中于里，伤及脏腑阳气，称为“中寒”，属于外感邪气，并非内伤。

3.湿浊内生　湿浊内生，又称“内湿”，指因体内水液输布排泄障碍而致湿浊停滞的病理变化。脾气的运化失职是湿浊内生的关键，但脾气运化有赖肾阳的温煦，故肾阳虚亦易导致湿浊内生。如湿邪留滞于经脉之间，可见头重如裹、肢体困重或屈伸不利，故说：“诸痉项强，皆属于湿。”

4.津伤化燥　津伤化燥，又称“内燥”，指津液耗伤，各脏腑形体官窍失其滋润而出现干燥枯涩的病理状态。多因久病伤津耗液，或大汗、大吐、大下，或亡血失精导致津亏，也可因热性病过程中热盛伤津所致。内燥病变可发生于各脏腑形体官窍，但以肺、胃及大肠为多见。

5.火热内生　火热内生，又称“内火”“内热”，指阳气有余或阴虚阳亢，或由于气血瘀滞，邪气郁结而导致火热内扰，机体功能亢奋的病理状态。

（1）阳气过盛化火：阳气在正常状态下有温煦机体的作用，称为“少火”。阳气亢盛必然使物质消耗增加，损伤阴液，这种病理性的阳气亢盛称为“壮火”。

（2）邪郁化火：①病理性代谢产物（如瘀血、痰饮、结石等）和食积、虫积等郁而化火。②外感六淫病邪郁滞，从阳化火，如寒郁化火。

邪郁化火的主要机理是病理因素导致人体之气的郁滞，气郁则生热化火。

（3）五志过极化火：由于情志刺激，影响脏腑阴阳的协调平衡，造成气郁或亢盛，致使火热内生。

（4）阴虚火旺：此为虚火。多因为津液亏虚，阴气大伤，不能制阳，阳气相对亢盛，致使虚火内生。

六、疾病传变

1.疾病传变的形式

（1）病位转移：包括表里之间与内脏之间的传变。

（2）外感病传变：①六经传变。②三焦传变。③卫气营血传变。

（3）内伤病传变：①脏与脏之间的传变。②脏与腑传变。③腑与腑传变。④形脏内外传变。

2.病性转化　①寒热转化。②虚实转化。