第五单元　问诊

一、问诊内容

1.主诉　指患者就诊时最感痛苦的症状或体征及其持续时间，是促使患者就诊的主要原因。

2.十问歌　“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验”。

二、问寒热

（一）恶寒发热

1.恶寒重发热轻　是风寒表证的特征。因寒为阴邪，束表伤阳，故恶寒明显。

2.发热轻而恶风　是伤风表证的特征。因风性开泄，使玄府开张，故自汗恶风。

3.发热重恶寒轻　是风热表证的特征。因热为阳邪，易致阳盛，故发热明显。

（二）但寒不热

1.新病恶寒　主要见于里实寒证。多因感受寒邪较重，寒邪直中脏腑、经络，郁遏阳气，机体失于温煦所致。

2.久病畏寒　主要见于里虚寒证。因阳气虚衰，形体失于温煦所致。

（三）但热不寒

1.壮热　高热（39℃以上）持续不退，不恶寒但恶热，属里实热证。

2.潮热　病人定时发热或定时热甚，有一定规律，如潮汐之有定时。

（1）日晡潮热：指下午3～5时（申时）热势较高者，又称阳明潮热。见于阳明腑实证。

（2）骨蒸潮热：午后或夜间潮热，其特点是午后和夜间有低热。多由阴虚火旺所致。

（3）湿温潮热：午后发热明显，其特点是身热不扬，肌肤初扪之不觉很热，扪之稍久即觉灼手，此属湿温，为湿郁热蒸之象。

（4）瘀血潮热：午后和夜间有低热，可兼见肌肤甲错，舌有瘀点瘀斑者，属瘀血积久，郁而化热。

3.微热　指发热不高，体温一般在37～38℃，或仅自觉发热的症状。

（1）气虚发热：长期微热，劳累则甚，兼疲乏、少气、自汗。

（2）血虚发热：时有低热，兼面白、头晕、舌淡、脉细等。

（3）阴虚发热：长期低热，兼颧红、五心烦热等。

（4）气郁发热：亦称郁热，每因情志不舒而时有微热，兼胸闷、急躁易怒等。

（5）小儿夏季热：小儿于夏季气候炎热时长期发热，兼有烦渴、多尿、无汗等，至秋凉自愈。

（四）寒热往来

1.寒热往来无定时　自觉时冷时热，一日多次发作而无时间规律。为少阳病半表半里证。

2.寒热往来有定时

（1）疟疾：恶寒战栗与高热交替发作，每日或二三日发作一次，发有定时，兼见剧烈头痛、口渴、多汗等。

（2）气郁化火及妇女热入血室：寒热往来，似疟非疟。

三、问汗

（一）特殊汗出

1.自汗　指醒时经常汗出，活动后尤甚。多见于气虚证和阳虚证。

2.盗汗　指睡则汗出，醒则汗止。多见于阴虚证。

3.绝汗

（1）亡阳之汗：冷汗淋漓，兼见面色苍白、四肢厥冷、脉微欲绝，属亡阳证。

（2）亡阴之汗：汗热而黏腻如油，兼见躁扰烦渴、脉细数疾，属亡阴证。

4.战汗　先恶寒战栗，而后汗出，是疾病发展的转折点。

5.黄汗　汗出沾衣，色如黄柏汁，多因风湿热邪交蒸所致。

（二）局部汗出

1.但头汗出　病人仅头部或头颈部出汗较多，多因上焦热盛，或中焦湿热，或病危虚阳上越，或进食辛辣。

2.半身汗　汗出常见于健侧，无汗半身常是病变部位。多见于痿病、中风及截瘫病人。

3.手足心汗　指病人手足心汗出较多。可因阴经郁热熏蒸，或阳明燥热内结，或脾虚运化失常，阴虚阳亢或中焦湿热郁蒸，或阳气内郁所致。

4.阴汗　指外生殖器及其周围汗出，为下焦湿热郁蒸。

四、问疼痛

（一）疼痛性质

1.胀痛　胸、胁、脘、腹胀痛，多是气滞。但头目胀痛，多因肝火上炎或肝阳上亢。

2.刺痛　瘀血致痛的特征之一。

3.冷痛　多因阳气亏虚（虚证）；或寒邪阻滞，常见于腰脊、脘腹、四肢关节等处；或寒凝肝脉，可见睾丸坠胀冷痛、少腹冷痛。

4.灼痛　火邪窜络（实证），或阴虚火旺（虚证）。

5.重痛　湿邪困阻气机；但头重痛，可因肝阳上亢，气血上壅所致。

6.酸痛　湿邪侵袭，气血运行不畅；或肾虚骨髓失养。

7.绞痛　多因瘀血、气滞、结石、虫积等有形实邪阻闭气机，或寒邪凝滞气机所致。如心脉痹阻引起的真心痛、结石阻塞尿路引起的腰腹痛、寒邪内侵胃肠所致的脘腹痛等，

8.空痛　气血亏虚，或阴精不足。

9.隐痛　精血亏虚，或阳气不足。

10.走窜痛　若胸胁、脘腹疼痛而走窜不定者，称为窜痛，多因肝郁气滞所致；若肢体关节疼痛而游走不定者，称为游走痛，多见于痹病的行痹。

11.固定痛　若胸胁、脘腹等处固定作痛，多是瘀血为患；若四肢关节固定作痛，多因寒湿、湿热阻滞，或热壅血瘀所致。

12.掣痛　也称引痛、彻痛，多因筋脉失养，或筋脉阻滞不通所致。

（二）疼痛部位

1.头痛

（1）前额部连眉棱骨痛，属阳明经头痛。

（2）侧头部痛，痛在两侧太阳穴附近为甚者，属少阳经头痛。

（3）后头部连项痛，属太阳经头痛。

（4）颠顶痛，属厥阴经头痛。

（5）全头重痛，多为太阴经头痛。

（6）脑中痛，或牵及于齿，多属少阴经头痛。

2.胸痛

（1）左胸心前区憋闷作痛，时痛时止者，多因痰、瘀等邪气阻滞心脉所致。

（2）胸痛剧烈，面色青灰，手足青冷者，多因心脉急骤闭塞不通所致，可见于真心痛等病。

（3）胸痛，壮热面赤，喘促鼻扇者，多因热邪壅肺，脉络不利所致，可见于肺热病等。

（4）胸痛，颧赤盗汗，午后潮热，咳痰带血者，多因肺阴亏虚，虚火灼络所致，可见于肺痨等病。

（5）胸痛，壮热，咳吐脓血腥臭痰者，多因痰热阻肺，热壅血瘀所致，可见于肺痈等病。

3.胁痛

（1）胁肋胀痛，太息易怒者，为肝郁气滞。

（2）胁肋胀痛，纳呆厌食，身目发黄者，为肝胆湿热。

（3）胁肋灼痛，面红目赤者，为肝胆火盛。

（4）胁肋刺痛，或胁下触及肿块，固定而拒按者，属肝血瘀阻。

（5）胁痛，患侧肋间饱满胀，咳唾引痛者，为悬饮痛，是饮邪停留胸胁所致。

肝气郁结、气滞血瘀、肝胆湿热、肝胆火盛、少阳证、肝阴虚、寒凝肝脉、悬饮。

4.胃脘痛

（1）实证：进食后疼痛加剧。

（2）虚证：进食后疼痛缓解。

（3）胃脘穿孔：胃脘剧痛暴作，出现压痛及反跳痛。

（4）胃癌：胃脘疼痛无规律，痛无休止而明显消瘦。

5.腹痛

（1）腹部持续性疼痛，阵发性加剧，伴腹胀、呕吐、便闭：肠痹或肠结。

（2）全腹痛，有压痛及反跳痛：腹部脏器穿孔或热毒弥漫。

（3）脐外侧及下腹部突然剧烈绞痛，向大腿内侧及阴部放射，尿血：结石。

（4）腹部脏器破裂或癌瘤引起的腹痛：疼痛部位多是脏器破裂或癌瘤所在部位。

（5）妇女小腹及少腹部疼痛：痛经、异位妊娠破裂。

6.腰痛

（1）腰部经常酸软而痛：肾虚。

（2）腰部冷痛沉重，阴雨天加重：寒湿。

（3）腰部刺痛，或痛连下肢：瘀血阻络或腰椎病变。

（4）腰部突然剧痛，向少腹部放射，尿血：结石阻滞。

（5）腰痛连腹，绕如带状：带脉损伤。

（6）骨痨、外伤亦可导致腰痛。

五、问头身胸腹

（一）头晕

1.肝火上炎　头晕胀痛，口苦，易怒，脉弦数。

2.气血亏虚　头晕面白，神疲乏力，舌淡脉弱。

3.痰湿内阻　头晕而重，如物缠裹，痰多苔腻。

4.肾虚精亏　头晕耳鸣，腰酸遗精。

5.瘀血阻滞　外伤后头晕刺痛。

（二）胸闷

1.心气、心阳不足　胸闷，心悸气短，为心肺等脏气机不畅。

2.痰饮停肺　胸闷，咳喘痰多。

3.痰热壅肺　胸闷，壮热，鼻翼扇动。

4.寒邪客肺　胸闷气喘，畏寒肢冷。

5.肺肾气虚　胸闷气喘，少气不足以息。

6.其他　气管、支气管异物，气胸，肝气郁结等，均可导致胸闷。

（三）心悸

1.心胆气虚　突然受惊，气短神疲，惊悸不安。

2.胆郁痰扰　心神不安，惊惕不宁，胆怯烦躁，失眠眩晕，呕恶。

3.心血不足　心阴、心血亏虚，心神失养。

4.心脉痹阻　心悸怔忡，心胸憋闷疼痛，痛引肩背内臂，时作时止。

5.肾虚水泛　心悸，气短，咳喘痰鸣，形寒肢冷，下肢浮肿，舌质淡胖，苔白滑，脉沉迟无力。

（四）脘痞

1.食积胃脘　脘痞，嗳腐吞酸。

2.脾胃气虚　脘痞，食少，便溏。

3.胃阴亏虚　脘痞，饥不欲食，干呕。

4.湿邪困脾　脘痞，纳呆呕恶，苔腻。

5.饮邪停胃　脘痞，胃脘有振水声。

（五）腹胀

1.脾胃虚弱　腹部时胀时减而喜按者，多属虚证。

2.食积燥结　持续胀满不减而拒按者，多属实证。

（六）麻木

1.气血亏虚　肌肤麻木，神疲乏力，舌淡白。

2.肝风内动　肢体麻木，眩晕欲仆。

3.痰瘀阻结　半身麻木，兼有口眼斜。

4.寒湿阻滞　四肢麻木，伴关节疼痛。

（七）身重

1.湿困脾阳，阻滞经络　身重，脘闷苔腻。

2.水湿泛溢肌肤　身重，浮肿。

3.脾气亏虚　身重，嗜卧，疲乏。

4.邪热耗伤气阴　热病后期身重乏力。

（九）身痒

多由风邪袭表、血虚风燥、湿热浸淫等所致。多见于风疹、瘾疹、疮疥、黄疸等疾患。

六、问耳目

（一）耳鸣、耳聋

1.实证　突发耳鸣，声大如雷，按之鸣声不减，或新病暴聋者，多属实证。可因肝胆火盛、肝阳上亢、痰火壅结、气血瘀阻、风邪上袭，或药毒损伤耳窍等所致。

2.虚证　渐起耳鸣，声细如蝉，按之可减，或耳渐失聪而听力减退者，多属虚证。可因肾精亏虚、脾气亏虚、肝阴血不足等引起。

（二）目眩

1.实证　肝阳上亢、肝火上炎、肝阳化风及痰湿上蒙清窍。

2.虚证　气虚、血亏、阴精不足。

七、问睡眠

（一）失眠

1.不易入睡，甚至彻夜不眠，兼心烦不寐者，多见于心肾不交。

2.睡后易醒，不易再睡者，兼心悸、便溏，多见于心脾两虚。

3.睡眠时时惊醒，不易安卧者，多见于胆郁痰扰。

4.夜卧不安，腹胀嗳气酸腐者，多为食滞内停。

（二）嗜睡

1.痰湿困脾　困倦嗜睡，头目昏沉，胸闷脘痞，肢体困重。

2.脾失健运　饭后困倦嗜睡，纳呆腹胀，少气懒言。

3.心肾阳虚　精神极度疲惫，神识蒙眬，困倦易睡，肢冷脉微。

4.正气未复　大病之后，神疲嗜睡。

5.邪闭心神　嗜睡伴轻度意识障碍，叫醒后不能正确回答问题。

八、问饮食与口味

（一）口渴与饮水

1.口不渴　津液未伤，寒证，湿证。

2.口渴多饮　津液损伤，燥证，热证。

3.渴不多饮

（1）兼身热不扬，心中烦闷，苔黄腻者，属湿热证。

（2）兼身热夜甚，心烦不寐，舌红绛者，属热入营分证。

（3）口燥咽干而不多饮，兼颧红盗汗，舌红少津，为阴虚证。

（4）渴喜热饮而量不多，或水入即吐，为痰饮内停。

（5）口干，但欲漱水不欲咽，兼面色黧黑，或肌肤甲错，为血瘀证。

（二）食欲与食量

1.食欲减退

（1）脾胃虚弱：久病食欲减退，兼见面色萎黄，食后腹胀，疲倦无力。

（2）湿邪困脾：纳呆少食，兼见脘闷腹胀，头身困重，苔腻脉濡。

（3）食滞胃脘：纳呆少食，兼见脘腹胀闷，嗳腐食臭。

2.厌食

（1）食滞胃脘：厌食，兼脘腹胀痛，嗳腐食臭，舌苔厚腻。

（2）湿热蕴脾：厌食油腻，兼脘闷呕恶，便溏不爽，肢体困重。

（3）肝胆湿热：厌食油腻厚味，伴胁肋灼热胀痛，口苦泛恶。

3.消谷善饥

（1）胃火炽盛：消谷善饥，兼多饮多尿，形体消瘦，消渴病。

（2）胃强脾弱：消谷善饥，兼大便溏泄。

4.饥不欲食　指病人虽然有饥饿感，但不想进食或进食不多。

饥不欲食，兼脘痞，胃中有嘈杂、灼热感，舌红少苔，脉细数者，是因胃阴不足，虚火内扰所致。

5.除中　指危重病人，本来毫无食欲，突然索食，食量大增，是假神的表现之一，因胃气败绝所致。

（三）口味

1.口淡　味觉渐退，口中乏味，甚至无味。为脾胃虚弱、寒湿中阻、寒邪犯胃。

2.口甜　病人自觉口中有甜味。为湿热蕴结。

3.口黏腻　病人自觉口中黏腻不爽。为痰热内盛、湿热中阻、寒湿困脾。

4.口酸　病人自觉口中有酸味，或泛酸，甚至闻之有酸腐气味。为伤食、肝胃郁热。

5.口苦　病人自觉口中有苦味。为心（肝）火上炎、肝胆湿热。

6.口涩　病人自觉口有涩味，如食生柿子，多与舌燥同时出现。为燥热伤津，或脏腑热盛。

7.口咸　病人自觉口中有咸味。为肾病、寒水上泛。

九、问二便

（一）大便便次异常

1.便秘

（1）燥化太过：胃肠积热、气血阴津亏损。

（2）肠道阻结：阳虚寒凝、腹内粪块阻结。

2.泄泻

（1）外感风寒湿热疫毒。

（2）饮食所伤，食物中毒，痨虫或寄生虫积于肠道。

（3）情志失调，肝气郁滞，或脾肾阳气亏虚等，导致脾失健运所致。

（4）暴泻多实，久泻多虚。

（二）大便便质异常

1.完谷不化

（1）久病：脾虚、肾虚。

（2）新起：伤食积滞（酸腐臭秽）。

2.溏结不调

（1）时干时稀：肝郁脾虚。

（2）先干后稀：脾气虚弱。

3.便脓血　见于痢疾、湿热疫毒、肠癌。

（1）远血：便黑如柏油，或便血紫暗，其来较远，为远血，多见于胃脘等部位出血。

（2）近血：便血鲜红，血附在大便表面，或于排便前后滴出者，为近血，多见于内痔、肛裂等。

（三）大便排便感异常

1.肛门灼热　多因大肠湿热下注，或大肠郁热下迫直肠所致，见于湿热泄泻或湿热痢疾。

2.里急后重　多因湿热内阻，肠道气滞所致，常见于湿热痢疾。

3.排便不爽　多因湿热蕴结，肠道气机不畅；或肝气犯脾，肠道气滞；或因食滞胃肠等所致。

4.大便失禁　多因脾肾虚衰、肛门失约所致，见于久病年老体衰，或久泻不愈的患者。

5.肛门重坠　多属脾虚中气下陷，常见于久泻或久痢不愈的患者。

（四）小便尿次异常

1.小便频数

（1）新病：尿频、尿急、尿痛、小便短赤，为淋证。湿热蕴结膀胱。

（2）久病：尿频、色清、量多、夜间明显。肾阳虚或肾气不固，膀胱失约。

2.癃闭

（1）实证（尿路阻塞）：瘀血结石、湿热、败精阻滞、阴部手术。

（2）虚证（气化不利）：肾虚（气虚、阳虚）气化失司。

（五）小便尿量异常

1.尿量增多　虚寒证或消渴病。

2.尿量减少　热盛伤津，或汗、吐、下后伤津；或脾、肺、肾功能失常，气化不利，水湿内停。

（六）小便排尿感异常

1.尿道涩痛　见于淋证。可因湿热蕴结、热灼津伤、结石或瘀血阻塞等所致。

2.余沥不尽　多因老年人肾阳亏虚，肾气不固所致。

3.小便失禁　多属肾气不固，膀胱失约所致。

4.遗尿　多属肾气不足，膀胱虚衰所致。

十、问经带

（一）经期异常

1.月经先期　多因脾气亏虚、肾气不足，冲任不固，或因阳盛血热、肝郁化热、阴虚火旺，热扰冲任，血海不宁所致。

2.月经后期　因营血亏损、肾精不足，或因阳气虚衰，生血不足，使血海空虚所致者，属虚证；因气滞或寒凝血瘀，痰湿阻滞，冲任受阻所致者，属实证。

3.月经先后无定期　多因肝气郁滞，或脾肾虚损，使冲任气血失调，血海蓄溢失常所致。

（二）经量异常

1.月经过多　血热，气虚，或瘀阻胞络。

2.月经过少　精亏血少；或寒凝瘀阻，痰湿阻滞。

3.崩漏　热伤冲任，迫血妄行；或脾肾气虚，冲任不固；或瘀阻冲任，血不归经。

4.闭经　血虚，胞宫阻滞（气滞血瘀、寒凝血瘀、痰湿阻滞），妊娠。

（三）经色、经质异常

1.色淡红质稀　血少。

2.色深红质稠　血热。

3.色紫暗有血块　血瘀。

（四）痛经

1.气滞血瘀　经前或经期小腹胀痛或刺痛拒按。

2.湿热蕴结　小腹灼痛拒按，平素带下黄稠臭秽。

3.寒凝或阳虚　小腹冷痛，遇暖则减。

4.气血两虚　月经后期或行经后小腹隐痛、空痛。

（五）带下异常

1.白带　脾肾阳虚，寒湿下注。

2.黄带　湿热下注，或湿热蕴结。

3.赤白带　肝经郁热，湿毒蕴结，或癌症。