第一章　检体诊断

实训一　一般状态及头颈部检查

【实习学时】

3学时。

【目的要求】

掌握一般状态及头颈部检查的方法及顺序，并熟悉其正常现象。了解部分体征检查误差的原因。

【实习方法】

1.场所：示教室或模拟医院。

2.对象：学生、多功能检体模拟人。

3.方法和步骤：由教师作示范性检查，边检查边讲解检查的方法及正常现象。然后每两位学生为一组，相互检查，教师巡回指导，随时纠正学生检查中的错误。

【实习内容】

一、一般检查

（一）一般状态检查

1.生命体征

（1）体温

1）口腔温度：将消毒过的口腔温度计（简称口表）的水银柱甩到35℃以下，水银端置于舌下，紧闭口唇，测量5min后读数。正常值为36.3℃～37.2℃。口测法温度虽较可靠，但对婴幼儿及意识障碍者则不宜使用。

2）肛门温度：患者取侧卧位，将直肠温度计（简称肛表）的水银柱甩到35℃以下，肛表水银端涂以润滑剂，徐徐插入肛门，深达肛表的一半为止，放置5min后读数。正常值为36.5℃～37.7℃。肛门温度一般较口腔温度高0.3℃～0.5℃。适用于小儿及神志不清的患者。

3）腋下温度：擦干腋窝汗液，将腋窝温度计（简称腋表）的水银柱甩到35℃以下，再将水银端放在患者腋窝深处，嘱其用上臂将温度计夹紧，放置10min后读数。正常值为36℃～37℃。腋测法较安全、方便，不易发生交叉感染。

（2）脉搏：脉搏的检查方法通常是以三个手指（示指、中指及环指）的指端来触诊桡动脉的搏动。如桡动脉不能触及，也可触摸肱动脉、颞动脉和颈动脉等。注意脉搏的频率、节律、紧张度、强弱和动脉壁的弹性。

计数30s内脉搏的次数再乘以2，即可得到脉率。触诊脉搏时，以近心端的手指按压桡动脉，并逐渐用力使远心端手指触不到脉搏，近心端手指完全阻断动脉所需的压力，即为脉搏的紧张度。正常人的动脉管壁光滑、柔软，并有一定的弹性。

（3）呼吸：呼吸的频率及节律，检测方法及临床意义见实训三。

（4）血压：被检查者安静休息至少5min，在测量前30min内禁止吸烟和饮咖啡，排空膀胱。右上臂与右心房处在同一水平（坐位平第4肋软骨，仰卧位平腋中线）。首次就诊者左、右上臂的血压应同时测量，并予记录。让受检者脱下该侧衣袖，露出手臂并外展45°。将袖带平展地缚于上臂，袖带下缘距肘窝横纹2～3cm，松紧适宜。检查者先于肘窝处触知肱动脉搏动，再将听诊器体件置于肱动脉上，轻压听诊器体件（图1-1）。然后用橡皮球将空气打入袖带，当汞柱升高到一定程度时可听到动脉音，继续打气到动脉音消失，再将汞柱升高30mmHg后，开始缓慢（2～6mmHg/s）放气，心率较慢时放气速率也较慢，获取舒张压读数后快速放气至零。

测压时双眼平视汞柱表面，根据听诊结果读出血压值。按照Korotkoff的五期法，当听到第一个声音时所示的压力值是收缩压（第1期）；继续放气，随后声音逐渐增强为第2期；继而出现柔和吹风样杂音为第3期；再后音调突然变低钝为第4期；最终声音消失为第5期。第5期声音消失时血压计上所示的压力值是舒张压（个别声音不消失者，可采用变音值作为舒张压并加以注明）。相隔2min重复测量，重复测量前应将汞柱下降到“0”点后再向袖带内打气。取两次读数的平均值记录，如果两次测量的收缩压或舒张压相差＞5mmHg，则相隔2min后再次测量，然后取3次读数的平均值。记录方法是：收缩压/舒张压，如120/70mmHg。

测量下肢血压时，被检查者需采取俯卧位，袖带束于腘窝上部3～4cm处，听诊器体件放在腘窝腘动脉搏动处。正常人两上肢血压可有5～10mmHg的差别，下肢血压较上肢高20～40mmHg，但在动脉穿刺或插管直接测量时则无显著差异。

测量完成后解下袖带，整理好后放入血压计盒内，向右侧倾斜血压计约45°，使水银柱内水银进入水银槽内后关闭开关。

2.发育与体型　发育正常与否，通常以年龄与体格成长状态（身高、体重）、智力、性征（第一、第二性征）之间的关系来判断。

一般判断成人体格发育正常的指标：头部的长度为身高的1/7～1/8，胸围等于身高的一半，两上肢展开的长度（指尖距）约等于身高，身体上部长度（头顶至耻骨联合上缘的距离）与下部长度（耻骨联合上缘至足底的距离）也大致相等。

体型是身体各部发育的外观表现，包括骨骼、肌肉的成长与脂肪分布的状态等。临床上把正常人的体型分为三种，即正力型（又称匀称型）、超力型（又称矮胖型）和无力型（又称瘦长型）。

3.营养　营养状态是根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况来综合判断的。一般分为良好、中等和不良。

（二）皮肤检查

1.弹性　检查时，常取手背或上臂内侧部位，用拇指和示指将皮肤捏起，正常人于松手后皮肤皱褶迅速平复。弹性减退时皱褶平复缓慢。儿童与青年皮肤紧张而富有弹性；中年以后皮肤逐渐松弛，弹性减弱；老年皮肤组织萎缩，皮下脂肪减少，弹性减退。

2.颜色　皮肤颜色与毛细血管的分布、血液的充盈度、含血量、色素量、皮下脂肪的厚薄及腺体分泌情况有关。正常人黏膜红润，皮肤颜色差异虽较大，但都有光泽。

3.湿度　皮肤的湿度与汗腺分泌功能有关。在气温高、湿度大的环境里出汗增多是生理调节功能所致。

4.毛发　男性体毛较多，阴毛分布呈菱形，以耻骨部最宽，上方尖部可达脐部，下方尖部可延至肛门前方。女性阴毛多呈倒三角形分布，体毛较少。人到中年以后由于毛发根部的血液循环和细胞代谢减退，头发可逐渐减少或色素脱失，形成秃顶、光泽减退或苍白。

（三）浅表淋巴结检查

正常情况下，浅表淋巴结很小，直径多为0.2～0.5cm，质地柔软，表面光滑，与邻近组织无粘连，不易触及，亦无压痛。检查浅表淋巴结时，应按一定的顺序进行，依次为耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下、颏下、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等。

颈部淋巴结群的分布及其引流如图1-2所示。

检查某部淋巴结时，应使该部皮肤和肌肉松弛，以利于触摸。

检查左颌下淋巴结时，将左手置于被检查者头顶，以便能随时改变其头位而配合检查，使头微向左前倾斜，右手四指并拢，屈曲掌指及指间关节，沿下颌骨内缘向上滑动触摸（图1-3）。检查右侧时，两手换位，让被检查者向右前倾斜。

检查颈部淋巴结时，检查者站在被检查者背后，让患者的头向前倾，并稍向被检查的一侧倾斜，然后用手指紧贴检查部位，由浅入深进行滑动触诊。

检查锁骨上窝淋巴结时，检查者面对患者（可取坐位或仰卧位），用右手检查患者的左锁骨上窝，用左手检查其右锁骨上窝。检查时将示指与中指屈曲并拢，在锁骨上窝进行触诊，并深入锁骨后深部。

检查腋窝淋巴结时，用手扶被检查者前臂稍外展，由浅入深，直达腋窝顶部（图1-4）。医师以右手检查左侧腋窝，以左手检查右侧腋窝。检查右腋下淋巴结时，检查者右手握被检查者右腕向上屈肘外展抬高约45°，左手指并拢，掌面贴近胸壁向上逐渐达腋窝顶部滑动触诊。然后，依次触诊腋窝前壁、腋窝内侧壁、腋窝后壁。腋窝外侧壁触诊腋窝外侧壁时，应使被检查者上臂下垂。检查腋窝前壁时，应在胸大肌深面仔细触摸；检查腋窝后壁时，应在腋窝后壁肌群仔细触摸。同法检查左腋下淋巴结。

滑车上淋巴结是指位于肱骨内上髁上方的一组淋巴结。正常人一般触不到，在某些疾病时则可肿大。检查右侧滑车上淋巴结时，检查者右手握住被检查者右手腕，抬至胸前，左手掌向上，小指抵在肱骨上髁，环指、中指、示指并拢在肱二头肌与肱三头肌沟中纵行、横行滑动触摸，以发现肿大之滑车上淋巴结（图1-5）。检查左侧时，左手握被检查者左手腕，右手触摸，方法同检查右侧。

检查腹股沟淋巴结时，被检查者仰卧，检查者五指并拢，用指腹在腹股沟处平行进行触诊。

二、头部检查

（一）头颅与颜面

正常人，头颅大小适中，无畸形及异常运动。颜面对称，各部比例适当。头颅大小以头围来衡量。头围是用软尺经眉间和枕骨粗隆绕头一周测得的周径，成人为53～58cm。

（二）眼

1.眉毛　正常人的眉毛内侧和中部比较浓密，外侧部分较稀疏。

2.眼睑　正常人眼睑无水肿，开闭自如，睫毛分布正常。

3.结膜　分为睑结膜、穹隆结膜和球结膜三部分。

（1）检查球结膜时，用拇指和示指将上、下眼睑分开，嘱被检查者向上、下、左、右各方向转动眼球（图1-6）。

（2）检查下眼睑结膜时，嘱被检查者向上看，拇指置于下眼睑的中部边缘向下轻按压，暴露下眼睑结膜及穹隆结膜。

（3）检查上眼睑结膜时需翻转眼睑。翻转要领：嘱被检查者向下看。检查左眼时，用右手示指（在上方）和拇指（在下方）捏住上睑的中部边缘并轻轻向前下方牵拉，示指轻压睑板上缘的同时，拇指向上捻转翻开上眼睑，暴露上睑结膜，然后用拇指固定上睑缘。翻转眼睑时，动作要轻柔，以免引起被检查者的痛苦和流泪。检查后轻轻向前下牵拉上睑，同时嘱被检查者往上看，即可使眼睑恢复正常位置。检查右眼时用左手，方法同前。

正常人眼睑结膜红润，球结膜无充血。

4.眼球　检查时注意眼球的外形和运动。检查眼球运动时，医师左手置于被检查者头顶并固定头部，使头部不能随眼转动；右手指尖（或棉签）放在被检查者眼前30～40cm处，嘱被检查者两眼随医师右手指尖（或棉签）移动方向运动。一般按被检查者的左侧、左上、左下，右侧、右上、右下，共6个方向进行，注意眼球运动幅度、灵活性、持久性、两眼是否同步，并询问被检查者有无复视出现。

正常人两侧眼球等大、对称，无突出及凹陷，上下、左右及旋转运动自如。

5.巩膜　最好在自然光线下进行。拇指按上睑外缘，让患者向内下看；或按下睑正中，让患者向上看，以暴露巩膜。正常巩膜不透明，血管极少，为瓷白色。

6.角膜　检查角膜时用斜照光线更易观察其透明度。正常人角膜无色透明，表面光滑。

7.虹膜　正常人虹膜纹理呈放射状排列。

8.瞳孔　检查瞳孔时，应注意大小、形态，双侧是否对称，对光反射和调节反射是否正常。正常成人瞳孔直径在自然光线下为2.5～4mm，新生儿及老年人稍小，两侧瞳孔等大、等圆，对光、调节及聚合反射皆灵敏。

（1）对光反射：①直接对光反射：用电筒光直接照射一侧瞳孔立即缩小，移开光线后瞳孔迅速复原（图1-7）。②间接对光反射：用手隔开双眼，电筒光照射一侧瞳孔后，另一侧瞳孔也立即缩小，移开光线后瞳孔迅速复原。检查结果可用“灵敏”“迟钝”或“消失”表示。

（2）调节及聚合反射：嘱被检查者注视1m以外的目标（通常为检查者的示指尖），然后将目标逐渐移至距被检查者眼球约10cm处，这时观察双眼瞳孔变化情况（图1-8）。由看远变为看近，即由不调节状态到调节状态时，正常反应是双侧瞳孔立即缩小（调节反射）、双眼球向内聚合（聚合反射）。

（三）耳

观察耳郭的大小、外形、位置和对称性，注意乳突有无压痛。注意观察鼓膜有无病变。检查时先向后上牵拉耳郭，再插入耳镜进行观察，正常鼓膜呈灰白色，圆形，光滑而平坦。

听力：粗略检查时嘱被检查者闭目坐于安静的屋内，用手指堵塞一侧耳道，医师将一机械手表从1m以外逐渐移近被检查者耳部，直到被检查者听到声音为止，测量其距离。比较两耳的测试结果并与检查者（正常人）的听力进行比较。正常人在约1m处即可闻及表声或手指摩擦的声音。

（四）鼻

检查时注意鼻的外形、皮肤颜色，通气是否良好，注意有无分泌物、鼻出血、鼻翼扇动，鼻旁窦（上颌窦、额窦、筛窦）有无压痛。

鼻中隔检查法：让被检查者头稍向后仰，检查者用拇指将鼻尖略向上推，即可观察到鼻中隔。

鼻旁窦检查方法：鼻旁窦检查顺序为额窦、筛窦、上颌窦。鼻旁窦在面部的投影见图1-9。

（1）额窦：检查者双手置于被检查者两侧颞部，双手拇指分别置于被检查者左右眼眶上方稍内，用力向后上方按压（图1-10）。

（2）筛窦：检查者双手置于被检查者颞侧耳郭部，双手拇指分别置于被检查者鼻根部与眼内眦交界处，向内后方按压。

（3）上颌窦：检查者双手拇指置于被检查者颧部，其余手指分别置于被检查者的两侧耳后，固定其头部，双拇指向后方按压（图1-11）。

蝶窦因解剖位置较深，不能在体表检查到压痛。

（五）口

1.口唇　正常人的口唇红润而光泽。

2.口腔黏膜　检查口腔黏膜应在充分的自然光线下进行，也可用手电筒照明。正常人的口腔黏膜光洁，呈粉红色。

3.牙齿及牙龈　正常人牙齿洁白，坚固，排列整齐，牙龈呈粉红色，并与牙颈部紧密贴合。压迫牙龈无出血及溢脓。

4.舌　正常舌呈粉红色，大小厚薄适中，活动自如，自然伸出后居中。舌面湿润并覆盖一层薄白苔。

5.咽部及扁桃体　嘱被检查者头稍向后仰，口张大并拉长发“啊”声，医师右手用压舌板在舌的前2/3与后1/3交界处迅速下压舌体，左手持手电筒照亮咽部，此时软腭上抬，在照明下可见到软腭、悬雍垂、咽腭弓、舌颚弓、肿大的扁桃体及咽后壁。

正常咽部黏膜光洁呈粉红色，扁桃体不肿大。

6.口腔气味　正常人口腔无特殊气味。吸烟、饮酒的人可有烟酒味。

7.腮腺　腮腺位于耳屏、下颌角与颧弓所构成的三角区内。腮腺导管开口在与上颌第二磨牙牙冠相对的颊黏膜上。检查时注意导管口有无分泌物。正常的腮腺腺体软薄，不能触清其轮廓。

三、颈部检查

（一）颈部外形及活动

正常人颈部直立，左右对称。矮胖者颈较粗短，瘦长者则较细长。男性的甲状软骨比较突出。胸锁乳突肌在转头时明显可见。正常情况下颈部伸屈、转动自如。

颈强直检查法：被检查者仰卧，去枕，两脚平伸，检查者将手放在被检查者的枕部，向上托头。正常者颈部柔软，头部前屈时下颌几乎可抵胸上部。

（二）颈部血管

1.颈静脉　正常人安静坐位或立位时，颈外静脉不显露，平躺时颈外静脉充盈。无论患者采取平卧位、半坐位还是坐位，胸骨角均在右心房中心之上约5cm。胸骨角线以ML表示。搏动性颈静脉血柱上端的水平线为零度水平线，用ZL表示。测量ML与ZL之间的距离（图1-12），如ZL比ML高4cm或以上，即为颈静脉压升高。坐位或半卧位（上半身与水平面形成45°）明显见到颈静脉充盈，称为颈静脉怒张。

坐位或立位时，正常人颈静脉处可闻及柔和、低调、连续性静脉哼鸣（venous hum），在右锁骨上窝处最明显，平卧位或用手指压迫颈静脉时立即消失，为生理性静脉血管音。

2.颈动脉　正常人在安静坐位或立位时，颈动脉搏动微弱而不易看到。剧烈运动后可见到微弱的颈动脉搏动。

（三）甲状腺

甲状腺形似“H”形，位于甲状软骨的下方两侧，中部以峡部相连，峡部位于环状软骨下方第二至第四气管环前面。甲状腺表面光滑，薄而柔软，重量20～25g。

1.触诊

（1）触诊甲状腺峡部：在被检查者前面用拇指或在被检查者后面用示指，从胸骨上切迹向上触摸可感到气管前软组织，如有增厚请被检查者吞咽，可感到此软组织在手指下滑动。

（2）触诊甲状腺侧叶：有两种方法。

1）双手触诊法：检查者位于患者前面检查右叶时，以右手拇指于甲状软骨下气管左侧向右轻推，左手示指、中指在右胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作重复检查，触摸甲状腺右叶。换手检查左叶（图1-13）。

检查者也可位于患者后面。检查右叶时，左手示指及中指在甲状软骨下气管左侧向右轻推甲状腺左叶，右手拇指在右侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，右手的示指、中指在其前缘触摸甲状腺右叶的轮廓大小及表面情况，注意有无压痛及震颤。用同样方法检查甲状腺的左侧（图1-13）。

2）单手触诊法：右手检查左叶，左手检查右叶。检查左叶时，检查者右手拇指置于环状软骨下气管右侧，将甲状腺轻推向左侧，右手的示、中、环三指触摸甲状腺左叶的轮廓、大小及表面情况。同样方法也可用左手检查甲状腺右叶。

触诊时嘱患者配合吞咽动作，随吞咽而上下移动者即为甲状腺。

2.听诊　用钟形体件直接放在肿大的甲状腺上，听诊有无杂音。

正常甲状腺看不见也不易触及，女性青春期略有增大。

（四）气管

气管位置检查法：让被检查者取坐位或仰卧位，使颈部自然伸直。检查者将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于胸骨上切迹部位、气管表面正中，观察中指是否在示指与环指中间，若两侧距离不等则表示有气管移位（图1-14）。也可用手指触摸气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙大小，来确定有无气管移位。

正常人气管位于颈前正中。