第一章 绪论
一、为何学《中医临床辨治》
中医药学，是以天人合一、天地人和思想为基础，经过数千年以亿万计的人体为临床实践载体而积累、发展起来的医学。中医学理论体系是以气一元论和阴阳五行学说为哲学基础，以象思维、系统思维和变易思维为主要思维模式，以整体观念为指导思想，以藏象、经络和精气血津液神等为理论核心，以辨证论治为诊疗特点，包括理、法、方、药在内的医学理论体系。中医药学理论来源于临床，中医的生命力在于临床。
健康服务与管理主要围绕健康信息收集、健康数据评估、健康干预和干预后评价四个方面进行。进行健康服务与管理的基础是具备一定的医学基本知识和技能。中医药学在健康服务与管理方面有较多的特色和明显的优势，诚如习近平总书记2021年在河南南阳考察时所强调，“中医药学包含着中华民族几千年的健康养生理念及其实践经验，是中华民族的伟大创造和中国古代科学的瑰宝”。因此，本专业学生很有必要掌握一定的中医临床思维方法和基本知识，了解临床常见疾病的基本概念、病因病机、临床表现、辨证论治、预防调护等中医临床基本知识，具备一定的中医健康服务能力。
（一）中医临床的六大特色
中医临床展现出强大的生命力，具有个性化的辨证论治、求衡性的防治原则、人性化的治疗方法、多样化的给药途径、天然化的用药取向及“治未病”思想贯穿疾病全过程等六大特色。
1.个性化的辨证论治
中医在“天人合一”思想影响下形成了基于整体观的辨证论治，通过望、闻、问、切“四诊合参”获取患者“证候”的信息，以辨认“证候”个性化特征为主进行论治，所以可以“异病同治”，也可以“同病异治”。这也正是在掌握致病因素之前，中医能够根据不同患者的“证候”个性化特征有效治疗SARS、艾滋病等重大疑难疾病的原因所在。
2.求衡性的防治原则
中医注重人体阴阳的动态平衡和生理机制的稳定，以“调之（阴阳）使平”为防治总则，以防为主，防治结合，养治结合，扶正祛邪。这对于防治传染病和疑难病、提高健康素质和生活质量极具现实意义。
3.人性化的治疗方法
中医在“生命至贵”的人性理论认识下，主要研究和应用了丰富的、以无创伤为主的治疗方法，包括药物疗法、非药物疗法（针灸、推拿、按摩、食疗、药膳、情志疗法、医学气功疗法等）。
4.多样化的给药途径
中医根据“药食同源”和“合则安”的理论原则，主要研究和应用了多样化的给药途径，包括口服（煎剂、片剂、丸剂、散剂、丹剂、酒剂、滴剂、喷雾剂等）、穴位贴敷（膏剂、饼剂等）、孔窍给药（洗剂、冲剂、栓剂等）。
5.天然化的用药取向
中医根据“人法于天地”的基本原理，按照不同的季节（天）和产地（地）精选、精制各种动物、植物、矿物等作为药物，这就是“药取天然”。
6.“治未病”思想贯穿疾病全过程
西医对于疾病都有统一的诊断标准，当患者有一些不适而又未到临床诊断标准时（亚健康状态），西医往往没有合适的干预手段，而中医擅长“治未病”，在未病先防、欲病救萌、已病防变、瘥后防复等疾病全过程都有诊疗优势。《黄帝内经》曰：“夫圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎？”药王孙思邈也认为“上医治未病之病，中医治欲病之病，下医治已病之病”。中医“治未病”理论在养生保健和慢病调理领域有较大的应用价值。
（二）中医临床的三大优势
中医药学有几千年的发展历史，积累了非常丰富的临床经验，众所周知，中医临床有疗效确切、用药相对安全、服务方式灵活等三大优势。
1.临床疗效确切
由于中医具有“个性化的辨证论治”的特色，所以中医能够针对“三高疾病”（发病率高、治疗难度高、病死率高的疾病）进行以“证候”个性化特征为主的辨证论治，什么时令、什么人、什么证候、开什么方、用什么药、采用什么给药途径都是“量身定做”的，针对性强，相对具有高效、长效、速效和临床疗效可靠的优势。中医整体观的内核符合生物-心理-社会医学模式。中医倡导“形神合一”“天人合一”的健康观，认为人的五脏六腑是一个整体，人的形体与精神是一个整体，人与环境是一个整体，人与社会是一个整体。中医把生物、气象、地理、心理以及社会等诸多因素联系在一起，这与生物-心理-社会医学的观点相吻合，并且在内容上更加丰富和全面，因此中医是更具有系统思维的医学。
2.用药相对安全
由于中医具有“天然化的用药取向”的特色，既合理利用了自然资源，也相对保障了用药安全；加之中医具有“求衡性的防治原则”的特色，诊疗“以人为本”，用药相对平和，而且中医基本方剂是千百年来历代中医从亿万计患者的防病治病临床实践中筛选、积累起来的。因此，中医用药毒副作用相对较小，具有用药相对安全的优势，可以在一定程度上减少西药的使用，避免不必要的药物不良反应。目前，抗生素滥用的情况普遍存在，一般的感染性疾患可通过中医药治疗而得到控制，从而减少抗生素的使用。中医药不仅本身疗效突出，可以减少或者避免使用西医药，而且在辅助西医药减毒增效方面有可取之处。特别是对于西医放疗、化疗后出现的不良反应，中医药调理往往能起到较好的效果。
3.服务方式灵活
由于中医具有“人性化的治疗方法”和“多样化的给药途径”的特色，而且中医诊疗讲究简约、方便、快捷、灵验，所以中医的服务历来是“上可至庙堂，下可至山乡”，尤其深深植根于农村基层的人民大众之中，具有服务方式灵活的优势。得益于中华民族几千年来的临床实践以及经验积累，中医有极为丰富的治疗理论、技术以及临床案例，对于功能性、慢性、复杂性疾病有更多的治疗手段与经验。如对于失眠、带状疱疹的后遗神经痛，恶性肿瘤晚期以及中老年人常见的颈腰椎退行性病等，西医的治疗手段往往较局限，有时更是束手无策，而中医通过汤药、食疗、针灸、推拿、拔罐等综合调治方法往往能取得较好的效果，从整体上改善患者的生活质量。
（三）中医临床思维方法
中医的生命力在于有确切临床疗效，而获得确切临床疗效的前提是具有中医临床思维，也就是具有中医对生命和疾病的认知方式，并以之认识问题、分析问题、解决问题。这种思维模式是中医固有的、独特的、实用的，也是可复制、可传承、可推广的，这就是自古迄今中医临床应用、业界内外耳熟能详的“辨证论治”，或称为“辨证施治”。然而，“辨证论治”的内涵究竟是什么？“辨证论治”究竟是如何进行的？这一“规矩”值得认真深入总结、研究、揭示。长期以来，对“辨证论治”有众多释义，国医大师孙光荣认为，归根结底，其内涵是“中医辨治六步程式”：四诊审证→审证求因→求因明机→明机立法→立法组方→组方用药。
1.四诊审证
“四诊”，即中医以望、闻、问、切四种方法来了解疾病信息。“四诊”是中医必须具备的基本功，是探求病因、病机的基础过程，需要中医在临证时充分调动视觉、听觉、嗅觉及触觉，“观其脉证”，以感知患者客观情况，同时通过询问患者或知情人来全面搜集相关资料，最终为作出正确判断提供依据。当然，X线、核磁共振等现代科技手段可以作为四诊的延伸，有时也是必不可少的。
“审证”，是建立在四诊基础上对于疾病所搜集的各类资料进行审察总结。一直以来，人们对于“证”的认识有不同看法：一部分学者认为“证”就是证候，是证候群，是患者在某病程阶段出现的各个症状和体征；一部分学者则认为“证”就是证据，是有关患者发病及包括临床表现在内的各种证据。
2.审证求因
基于“司外”获得患者信息，通过“揣内”探求疾病病因。中医学对于病因的认识早在古代就有了明确的分类，如张仲景在《金匮要略·脏腑经络先后病》中提到：“千般疢难，不越三条。一者，经络受邪入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、金刃、虫兽所伤。以此详之，病由都尽。”中医诊病不只是追究疾病是否是细菌、病毒感染所致，理化检查虽然能够明确许多致病因素，但理化检查提供的结果并非中医的病因。中医追究的病因是风、寒、暑、湿、燥、火，喜、怒、忧、思、悲、恐、惊等的“太过”与“不及”。
3.求因明机
在确认病因的基础上再明确病机。病机是疾病发生、发展、变化以及转归的机理，主要包括两方面的内容：一是疾病发生之机理，二是疾病发展、变化与转归之机理。中医学认为，人体患病及其病情发展变化的根源就是人体正气与邪气的抗争。邪正之间斗争的胜负决定了疾病发生、发展以及转归，因此中医学病机理论的核心就在于审查机体正邪相争的状况、态势。
4.明机立法
在明确辨证以后，治则治法的确立就顺理成章了。治则治法是根据病机拟订的治疗方案，也是指导处方用药的圭臬，是连接病机与方药的纽带，是论治纲领。《黄帝内经》对中医临床治法提出了许多重要原则，如“治病必求于本”“谨察阴阳所在而调之，以平为期”“疏其血气，令其调达，以致和平”“阳病治阴，阴病治阳”“实则泻之，虚则补之”“逆者正治，从者反治，寒因寒用，热因热用，塞因塞用，通因通用”等，并提出了“散者收之，抑者散之，急者缓之，坚者软之，脆者坚之，衰者补之，强者泻之”等治法。后世医家中，王冰在注释《素问·至真要大论》时提出的“壮水之主，以制阳光；益火之源，以消阴翳”是治疗阴阳虚证的千古名论。金元四大家对治法也多有建树，如张子和善攻，长于汗、吐、下、消、清诸法；朱丹溪确立滋阴降火法，并主张痰郁致病，注重理气化痰；李东垣立补中益气诸法。明·张景岳《景岳全书》按补、和、攻、散、寒、热、固、因八法分类方剂，命名为《古方八阵》，开创以法统方之先河。此后，程钟龄《医学心悟》正式提出汗、吐、下、和、温、清、消、补八法。
在病机明确的基础上才能确定治法。病机是辨证的核心，而辨证是对疾病本质的高度概括，综合反映了当时、当地某人的疾病在一定阶段的病因、病机、病位、病性、病势等。治法就是基于完整的辨证而采取的针对性施治方法，而依法组方是中医临床所必须遵循的原则，可见“明机立法”是确立治疗之圭臬。
5.立法组方
根据确立的治法决定如何组方。历代医家在长期的临床实践中，经过无数临床验证，打磨出针对各种病证的方剂，就是根据治则治法将多味中药按照相须、相使、相畏、相杀的药性及君、臣、佐、使的结构配伍，以期最大限度地发挥方药的效能，降低或抵消部分药物的毒副作用。
6.组方用药
“用药如用兵”，在立法组方之后，需要对所选定的方剂进行加减化裁，并且确定中药的剂量。这一过程如同排兵布阵，需要针对证候特点以及选定的方剂的配伍规律灵活化裁，讲究“方证对应”，最大化地发挥中药配伍的作用，这样才能做到“用药入神”。