第三章　循环系统疾病

第一节　冠心病

冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease）指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，也称缺血性心脏病，简称冠心病。当冠脉的血流量不能满足心肌的代谢需要时，就可引起心肌的缺血缺氧。暂时的缺血缺氧可引起心绞痛，持续严重的心肌缺血可引起心肌梗死。

冠心病的主要病因是冠状动脉粥样硬化，但动脉粥样硬化的原因尚不完全清楚，可能是多种因素综合作用的结果。一般认为本病发生的危险因素有高脂血症、高血压、高血糖、高体重、吸烟、年龄、遗传因素，以及高热量、高动物脂肪、高胆固醇、多糖、多盐等食物的摄入等。本病多发于40岁以上的成人，男性发病早于女性，近年来呈年轻化趋势，已成为威胁人类健康的主要疾病之一。1979年，世界卫生组织将冠心病分为无症状型冠心病（隐匿型）、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死五种类型。

本病与中医学“胸痹”相类似，胸痹是指多种因素导致心脉痹阻，以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病。轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者胸痛彻背，背痛彻胸，又称“卒心痛”“厥心痛”，严重者称为“真心痛”。

一、病因病机

本病的发生多与寒邪内侵、饮食不节、情志失调、劳倦内伤、年老体虚等因素有关。其病机分为虚和实两方面，实为寒凝、气滞、血瘀、痰浊痹阻胸阳，心脉阻滞；虚为气虚、阴亏、阳衰。大多因实致虚，亦有因虚致实，且可相间为病。病位在心，涉及肺、肝、脾、肾等脏。本病进一步发展，可致瘀血闭阻心脉，心胸猝然大痛，而发为真心痛；或心肾阳虚，水邪泛滥，水饮凌心射肺，可出现喘咳、肢肿等证。

1.寒邪内侵

素体阳虚，胸阳不振，阴寒之邪乘虚而入，寒凝气滞，心脉痹阻，不通则痛，发为胸痹。《诸病源候论·心痛病诸候》云：“心痛者，风冷邪气乘于心也。”《医门法律·中寒门》曰：“《金匮》论胸痹心痛之脉，当取太过不及，阳微阴弦。以太过之阴，乘不及之阳，即胸痹心痛。然总因阳虚，故阴得乘之。”

2.饮食不节

恣食膏粱厚味，嗜好烟酒，致脾失健运，聚湿生痰，上犯心胸清旷之区，胸阳不展，气机不畅，心脉痹阻，而成胸痹；痰浊留恋日久，痰阻血瘀，痰瘀互结，导致胸痹；嗜食辛辣，湿热内蕴成痰，热郁化火，痰火犯于心胸，心阳被遏，而致胸痹。

3.情志失调

忧思伤脾，脾失健运，津液不布，遂聚为痰；或郁怒伤肝，肝郁气滞，气郁化火，灼津为痰，气滞痰阻，血行不畅，气滞血瘀；或痰瘀交阻，胸阳不运，心脉痹阻，不通则痛，而成胸痹。《杂病源流犀烛·心病源流》曰：“总之，七情之由作心痛。”

4.劳逸失调

劳倦久病，脾胃虚弱，气血生化乏源，无以濡养心脉，拘急而痛；或积劳伤阳，心肾阳微，鼓动无力，胸阳不展，阴寒内侵，血行不畅，导致胸痹。

5.年老体虚

本病多见于中老年人，年过半百，肾气自半，精血渐衰。若肾阳虚衰则不能鼓动五脏之阳，导致心气不足或心阳不振，血脉失于温煦，鼓动无力而痹阻不通；若肾阴亏虚，则不能滋养五脏之阴，导致心阴亏虚，心脉失于濡养，而致胸痹；或因阴虚火旺，灼津成痰，痰浊痹阻心脉，发为胸痹。

二、临床表现

1.主症

胸骨后或心前区憋闷性、压榨性钝痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、胃脘部、肘、颈、牙齿等部位，可向颈、肩、左手尺侧放射；胸闷胸痛常呈反复发作性，逐渐加重然后逐渐缓解，一般持续数分钟，休息、停止活动或用药后可缓解，严重者可见疼痛剧烈、持续不解、汗出肢冷、面色苍白、唇甲青紫、脉微细欲绝或散乱等危候，甚至可发生猝死。

2.次症

本病常伴有心悸、气短、自汗、甚则喘息不得卧等症状。

相关检查：心电图、心脏超声心动图、动态心电图监测、心肌酶系检查、放射性核素检查、冠状动脉造影和左室造影、血管镜检查有助于诊断和鉴别诊断。

三、鉴别诊断

1.急性冠状动脉综合征

急性冠状动脉综合征的疼痛部位、性质、发作时心电图改变等与稳定型心绞痛相似，但发作的劳力性诱因不如稳定型心绞痛典型，常在休息或较轻微活动下即可诱发，1个月内新发的或明显恶化的劳力性心绞痛也属于急性冠状动脉综合征。心肌梗死的疼痛部位与稳定型心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间多超过30分钟，可长达数小时，可伴有心律失常、心力衰竭或（和）休克，含用硝酸甘油多不能缓解，心电图常有典型的动态演变过程。实验室检查示心肌坏死标记物增高，可有白细胞计数增高和红细胞沉降率增快。

2.其他疾病引起的心绞痛

可引起心绞痛的其他疾病包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、X综合征等，要根据其他临床表现来进行鉴别。其中X综合征多见于女性，心电图负荷试验常阳性，但冠脉造影无狭窄病变且无冠脉痉挛证据，预后良好，被认为是冠脉系统微循环功能不良所致。

3.肋间神经痛和肋软骨炎

肋间神经痛疼痛常累及1～2个肋间，但并不一定局限在胸前，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经行径处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛；肋软骨炎则在肋软骨处有压痛。

4.心脏神经症

心脏神经症患者常诉胸痛，但为短暂（几秒钟）的刺痛或持久（几小时）的隐痛，患者常喜欢不时地吸一大口气或作叹息性呼吸。胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近，或经常变动。症状多于疲劳之后出现，而非疲劳当时，轻度体力活动后反觉舒适，有时可耐受较重的体力活动而不发生胸痛或胸闷。含用硝酸甘油无效或十几分钟后才“见效”，常伴有心悸、疲乏、头昏、失眠及其他神经症的症状。

5.不典型疼痛

不典型疼痛还需与反流性食管炎、膈疝、消化性溃疡、肠道疾病、颈椎病等疾病相鉴别。

四、中医治疗

本病的病理性质为本虚标实、虚实夹杂，发作期以标实为主，缓解期以本虚为主。其治疗原则是先治其标，后治其本，必要时可根据虚实、标本、主次，兼顾同治。发作期治标，以祛邪为主；缓解期以扶正固本为主；若虚实夹杂者，可分清主次，适当兼顾。对于真心痛的治疗，应尽早投用益气固脱之品，或采用中西医结合治疗。

（一）辨证论治

1.心血瘀阻证

【证候】主症：心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜尤甚；甚至心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背。次症：面色紫暗，口唇紫暗，肢体麻木，胸闷心悸，常因劳累或暴怒加重。舌脉：舌质紫暗或有瘀斑，苔薄，脉弦涩或沉涩。

【治法】活血化瘀，通脉止痛。

【方药】冠心2号方。

【中成药】血栓心脉宁、血塞通胶囊、冠心舒通胶囊、地奥心血康、银杏叶片。

2.气滞血瘀证

【证候】主症：心胸满闷，疼痛阵作，情志不遂时容易诱发或加重。次症：善太息，胃脘胁肋胀闷，得嗳气或矢气则舒。舌脉：舌紫或暗红，脉弦涩。

【治法】理气活血，通络止痛。

【方药】血府逐瘀汤。

【中成药】血府逐瘀胶囊、复方丹参片/滴丸/注射液、心可舒片、麝香保心丸、速效救心丸、柴胡舒肝散/丸。

3.痰浊闭阻证

【证候】主症：心胸窒闷疼痛，闷重痛轻。次症：多形体肥胖，肢体沉重，痰多气短，头晕多寐，遇阴雨天诱发或加重，倦怠乏力，恶心纳呆，口黏，咯吐痰涎，大便黏腻不爽。舌脉：舌体胖大、边有齿痕，苔白腻或白滑，脉滑。

【治法】通阳泄浊，豁痰宣痹。

【方药】瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤。

【中成药】丹蒌片、心通口服液。

4.寒凝心脉证

【证候】主症：猝然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重。次症：形寒肢冷，冷汗自出，心悸气短，面色苍白。舌脉：苔薄白，脉沉紧或促。

【治法】宣痹通阳，散寒止痛。

【方药】枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤。

【中成药】苏合香丸、宽胸气雾剂、理气活血滴丸、冠心苏合滴丸。

5.气虚血瘀证

【证候】主症：胸痛胸闷，遇劳则发。次症：气短乏力，倦怠懒言，心悸自汗，面色淡白或晦暗。舌脉：舌淡暗，舌体胖大，少苔或无苔，脉沉涩无力。

【治法】益气活血，补虚止痛。

【方药】保元汤合血府逐瘀汤。

【中成药】参芪益气滴丸、通心络胶囊、脑心通胶囊、养心氏片、舒心口服液、活心丸。

6.气阴两虚证

【证候】主症：心胸隐痛，时作时止，动则益甚。次症：气短口干，眩晕失眠，心悸倦怠，自汗盗汗。舌脉：舌胖嫩红少津，脉虚细缓或结代。

【治法】益气养阴，活血通脉。

【方药】生脉散合人参养营汤。

【中成药】心悦胶囊、养心生脉颗粒、灯盏生脉胶囊、参松养心胶囊、通脉养心丸。

7.心肾阴虚证

【证候】主症：心痛憋闷，时作时止。次症：五心烦热，潮热盗汗，腰膝酸软，头晕耳鸣，虚烦不寐，咽干口燥，尿黄便干。舌脉：舌红少苔或剥苔，脉细数或促代。

【治法】滋阴清火，养心和络。

【方药】天王补心丹合炙甘草汤。

【中成药】滋心阴口服液、心元胶囊、天王补心丸。

8.心肾阳虚证

【证候】主症：心胸闷痛，心悸气短，动则尤甚。次症：畏寒肢冷，神倦自汗，面色㿠白，四肢肿胀厥冷，便溏。舌脉：舌质淡胖或紫暗，苔白或腻或水滑，脉沉迟或沉微。

【治法】温补阳气，振奋心阳。

【方药】参附汤合右归饮。

【中成药】心宝丸、芪苈强心胶囊、济生肾气丸。

（二）急性发作期用药

胸痛发作时，部分中成药可迅速发挥作用，有效缓解心痛症状，并可改善心功能和减少不良事件发生，以下中成药可供选择应用。

1.速效救心丸

含服10～15粒/次。

2.复方丹参滴丸

含服10粒/次，5分钟后未缓解可再服10粒。

3.麝香保心丸

含服1～2粒/次。

4.宽胸气雾剂

将瓶口倒置，喷口对准舌下喷2～3次。

（三）其他疗法

1.针灸疗法

主穴：心俞、厥阴俞。每次取主穴一对或一侧，不留针，每日1次，12～15天为1个疗程，疗程间休息3～5天。虚寒者配内关、通里，针后加灸；寒重时加灸肺俞、风门；肢冷重时加灸气海或关元；痰浊者配巨阙、膻中、郄门、太渊、丰隆，针用泻法；瘀血者配膻中、巨阙、膈俞、阴郄，针用泻法。

2.耳针法

主穴取心俞。配穴：痰浊闭阻证加脾、胃、三焦；心脉瘀阻证加皮质下、交感、肝；寒凝心脉证加神门、肾上腺。运用毫针，发作期予强刺激，缓解期予中等刺激，留针0.5～1小时。或用王不留行籽贴压穴法。

3.穴位贴敷

细辛、制附子、补骨脂、肉桂等研末，用醋或温水调匀，取适量一次性医用敷料贴敷心俞、内关穴，睡前贴敷一次，晨起去除，适用于心肾阳虚之胸痹。

4.推拿疗法

按揉内关、神门、心俞、肺俞、肾俞、命门、腰阳关、膻中、中脘、丰隆、太渊、涌泉，以及前胸部、腹部、背部、督脉、膀胱经循行部位，每日1次。

5.刮痧疗法

取心俞进行刮痧疗法，瘀浊阻胸加中脘-天枢、足三里-丰隆、脾俞-胃俞；肝郁气滞加行间-太冲、期门；寒阻胸阳加大椎、膻中、巨阙刮诊后加灸，暑湿热闭加阴陵泉、脾俞、大椎、委中、曲泽；邪火扰心加行间-太冲、前臂心经及心包经循行部位，每日1次。

五、预防调护

1.预防

注意寒温适宜，避免感受风寒；避免大喜、大怒及忧思过度，保持心情舒畅；注意饮食调控，不宜过食肥甘厚味，戒烟限酒，多吃水果、蔬菜，饮食宜清淡、低盐，保持大便通畅；注意休息，保证充足的睡眠。

2.调护

发作期应立即卧床休息，缓解期要注意适当休息，保证充足睡眠，坚持力所能及的活动，做到动中有静，动而有节。心痛发作时应加强巡视，密切观察舌脉、体温、呼吸、血压及精神情志变化，必要时给予吸氧、心电监护及保持静脉通道通畅，并做好抢救准备。

【复习思考题】

稳定型心绞痛与急性冠脉综合征如何鉴别？