第二节 慢性支气管炎
慢性支气管炎（chronic bronchitis）是指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息等反复发作的慢性过程为特征，常并发阻塞性肺气肿甚至肺源性心脏病。
慢性支气管炎是临床常见病和多发病，我国平均患病率为4％，其发病率为北方较南方高，农村较城市高，山区较平原高，随着年龄增长而发病率增高。早期症状轻微，多在冬季发作，晚期症状加重，常年存在，不分季节。有慢性气流阻塞的慢性支气管炎可归属慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）。本病可归属于中医学“咳嗽”“喘证”等病证范畴。
一、病因病机
中医学认为，慢性支气管炎的发生和发展与外邪侵袭、内脏亏损有关。常因暴咳迁延未愈，邪恋伤肺，使肺脏虚弱，气阴耗伤，肺气不得宣降，故长期咳嗽、咳痰，日久累及脾肾。病情多为虚实夹杂，正虚多以气虚为主或兼阴虚，痰饮停聚为实，或偏寒，或偏热，日久夹瘀。其病位在肺，涉及脾、肾。
1.外邪侵袭
六淫之邪侵袭肌表，或从口鼻而入，或从皮毛而侵，或因吸入烟尘、异味气体，内合于肺，肺失肃降，肺气不宣，痰浊滋生，阻塞胸肺，故可引起咳喘、咳痰。由于外邪性质的不同，临床又有寒、热的差异。
2.肺脏虚弱
久咳伤肺，肺气不足，复因外邪侵袭，清肃失职而发病。肺气不足，气失所主，清肃无权，气不化津，积液成痰，痰湿阻肺，致使咳喘缠绵不愈。
3.脾虚生痰
“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。久病不愈，耗伤脾气，脾阳不足，脾失健运，水谷无以化生精微，聚湿生痰。痰浊上渍于肺，壅塞气道，肺失宣降而致咳嗽痰多。
4.肾气虚衰
肾主纳气，助肺以行其呼吸。肾气虚弱，吸入之气不能经肺下纳于肾，气失归藏，则肺气上逆而表现为咳嗽喘促，动则愈甚。久病不愈，必伤于阴，肾阴亏耗，津液不能上润肺金，或虚火上扰，灼伤肺阴，肺失滋润，而致咳喘。
二、临床表现
缓慢起病，病程长，反复急性发作而使病情加重。主要症状为咳嗽、咳痰或伴有喘息。急性加重是指咳嗽、咳痰喘息等症状突然加重。急性加重的主要原因是呼吸道感染，病原体可以是病毒、细菌、支原体和衣原体等。
1.咳嗽
一般以晨间咳嗽为主，睡眠时有阵咳或排痰。
2.咳痰
患者痰液一般为白色黏液或浆液泡沫性，偶可带血。清晨排痰较多，起床后或体位变动可刺激排痰。
3.喘息或气急
喘息明显者可能伴发支气管哮喘。若伴肺气肿时可表现为活动后气促。
三、鉴别诊断
1.支气管哮喘
部分哮喘患者以刺激性咳嗽为特征，灰尘、油烟、冷空气等容易诱发咳嗽，常有家庭或个人过敏性疾病史。对抗生素无效，支气管激发试验阳性。
2.嗜酸性粒细胞性支气管炎
本病临床症状与慢性支气管炎类似，X线检查无明显改变或肺纹理增加，支气管激发试验多为阴性，临床上容易误诊。诱导痰检查嗜酸性粒细胞比例增加（≥3％）可以诊断。
3.肺结核
肺结核患者常有发热、乏力、盗汗及消瘦等症状。痰液查找抗酸杆菌及胸部X线检查可以鉴别。
4.支气管肺癌
支气管肺癌患者多有数年吸烟史，顽固性刺激性咳嗽或过去有咳嗽史，近期咳嗽性质发生改变，常有痰中带血。有时表现为同一部位反复的阻塞性肺炎，经抗生素治疗未能完全消退。痰脱落细胞学、胸部CT及支气管镜等检查可明确诊断。
5.特发性肺纤维化
特发性肺纤维化临床经过多缓慢，开始仅有咳嗽咳痰，偶有气短。血气分析示动脉血氧分压降低，而二氧化碳分压可不升高。高分辨率螺旋CT检查有助于诊断。
6.支气管扩张
支气管扩张典型者表现为反复大量咯脓痰或反复咯血。X线胸部检查常见肺野纹理粗乱或呈卷发状。高分辨率螺旋CT检查可确定诊断。
7.其他引起慢性咳嗽的疾病
慢性咽炎、上呼吸道咳嗽综合征、胃食管反流、某些心血管疾病（如二尖瓣狭窄）等均有其各自的特点。
四、中医治疗
慢性支气管炎的治疗，目前多采用中西医综合治疗。急性发作期主要选择有效抗菌药物治疗，在控制感染的同时，应配合应用祛痰、镇咳药物改善症状；缓解期可应用免疫制剂，提高机体抗病能力，减少发作。中医本着急则治其标、缓则治其本的原则，在急性加重期应着重于祛痰宣肺，缓解期重在补益肺脾肾，慢性迁延期证属正虚邪恋，治宜止咳化痰，标本兼治。
（一）辨证论治
1.实证（多见于急性加重期）
（1）风寒犯肺证
【证候】主症：咳喘气急，胸部胀闷，痰白量多。次症：伴有恶寒或发热，无汗，口不渴。舌脉：舌苔薄白而滑，脉浮紧。
【治法】宣肺散寒，化痰止咳。
【方药】三物汤。
【中成药】消咳喘糖浆、风寒咳嗽丸/颗粒。
（2）风热犯肺证
【证候】主症：咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，痰黄黏稠难出，胸痛烦闷。次症：鼻流黄涕，身热汗出，口渴，便秘，尿黄。舌脉：舌苔薄白或黄，脉浮或滑数。
【治法】清热解表，止咳平喘。
【方药】麻杏石甘汤。
【中成药】急支糖浆、蛇胆川贝液。
（3）痰浊阻肺证
【证候】主症：咳嗽，咳声重浊，痰多色白而黏。次症：胸满窒闷，纳呆，口黏不渴，甚或呕恶。舌脉：舌苔厚腻色白，脉滑。
【治法】燥湿化痰，降气止咳。
【方药】二陈汤合三子养亲汤。
【中成药】苏子降气丸、蛇胆陈皮散/片/胶囊、二陈丸、咳喘顺丸、橘红化痰丸。
（4）痰热郁肺证
【证候】主症：咳嗽，气息喘促，痰多色黄黏稠，咯吐不爽，或痰中带血，渴喜冷饮，面红咽干。次症：胸中烦闷胀痛，尿赤便秘。舌脉：苔黄腻，脉滑数。
【治法】清热化痰，宣肺止咳。
【方药】桑白皮汤。
【中成药】清气化痰丸、肺力咳胶囊/合剂、金贝痰咳清颗粒。
（5）寒饮伏肺证
【证候】主症：咳嗽，喘逆不得卧，咳吐清稀白沫痰，量多，遇冷空气刺激加重，甚至面浮肢肿。次症：恶寒肢冷，微热，小便不利。舌脉：舌苔白滑或白腻，脉弦紧。
【治法】温肺化饮，散寒止咳。
【方药】小青龙汤。
【中成药】小青龙颗粒/胶囊。
2.虚证（多见于缓解期及慢性迁延期）
（1）肺气虚证
【证候】主症：咳嗽气短，痰涎清稀，反复易感。次症：倦怠懒言，声低气怯，面色㿠白，自汗畏风。舌脉：舌淡苔白，脉细弱。
【治法】补肺益气，化痰止咳。
【方药】补肺汤。
【中成药】润肺止嗽丸、润肺膏。
（2）肺脾气虚证
【证候】主症：咳嗽气短，倦怠乏力，咳痰量多易咳出，面色㿠白。次症：食后腹胀，便溏或食后即便。舌脉：舌苔薄白或薄白腻，舌体胖边有齿痕，脉细弱。
【治法】补肺健脾，止咳化痰。
【方药】玉屏风散合六君子汤。
【中成药】人参保肺丸、固本咳喘片/胶囊/颗粒。
（3）肺肾气阴两虚证
【证候】主症：咳喘气促，动则尤甚，痰黏量少难咳。次症：口咽发干，潮热盗汗，面赤心烦，手足心热，腰酸耳鸣。舌脉：舌红，苔薄黄，脉细数。
【治法】滋阴补肾，润肺止咳。
【方药】沙参麦冬汤合六味地黄丸。
【中成药】养阴清肺丸/膏/颗粒/口服液/糖浆、百合固金口服液/丸/片/颗粒。
（二）其他疗法
针刺疗法
实证选肺俞、列缺、合谷等穴，毫针刺，用泻法。风寒感冒者宜留针或针灸并用，或针后在背部腧穴拔罐。虚证选肺俞、中府、三阴交等，主穴用毫针平补平泻，或加用灸法。
五、预防调护
1.加强身体耐寒锻炼，增强抗病能力，预防感冒和流感。
2.戒除吸烟嗜好，减少室内空气中的灰尘和有害气体。
3.忌食辛辣炙煿、肥腻之品，并减少食盐摄入量。
4.腹式呼吸锻炼，有利于改善通气功能和增强体质。
5.做好患者精神护理，使患者性情开朗，心情舒畅，愉快乐观。
【复习思考题】
1.慢性支气管炎的病因病机有哪些？
2.慢性支气管炎急性期和慢性期的中西医治疗分别应遵从什么原则？
3.慢性支气管炎为什么与肺、脾、肾三脏关系密切？
4.慢性支气管炎如何辨证应用中成药？