第二节　现代医学模式

一、现代医学模式产生的背景

（一）疾病谱和死因谱的改变

生物医学模式使得防治传染病的技术取得突破，一些烈性传染病得到控制，全球疾病和死因结构发生了显著改变。20世纪70年代，心脑血管疾病、恶性肿瘤等慢性非传染性疾病逐渐成为导致我国居民死亡的主要原因。1975年，我国部分城市心脑血管疾病、恶性肿瘤所造成的死亡人数占全部死亡人数的52.1%，如表2-1所示。影响人群健康的主要疾病已改变为慢性非传染性疾病，恶性肿瘤、心脑血管疾病占据了疾病谱和死因谱的主要位置。

疾病谱和死因谱从传染病逐步改变为慢性非传染性疾病的现象表明必须调整人群健康服务的重点，过去针对传染病的单一防治模式已不能适应现代社会的医学任务的变化。慢性非传染性疾病的防治不能局限于生物遗传因素，而是要更多地考虑心理、行为、社会和环境等多因素的综合和交互作用。因此，生物-心理-社会医学模式是指导当前卫生保健工作的主要思想和方法。

（二）健康需求的提高

1948年，WHO在其宪章中把人的健康定义为“身体、心理和社会上的完满状况”。WHO对于健康的新定义推动了心身医学的发展。根据WHO健康新定义和现代医学模式的要求，医学最核心的内容是“生物、心理、社会”的整合。

从健康的定义来看，健康不仅是没有疾病，而且是一种生理、心理和社会的完满状态。随着生产力的发展和生活水平的提高，人们对健康有了更为全面的理解。人们不仅希望医疗机构能在机构内提供服务，还希望能提供院外服务；不仅希望能得到医疗技术服务，还希望得到社会服务、社区服务和家庭服务。人们对健康的需求不断提高，在追求长寿的同时，更加追求生命质量的提升。生物-心理-社会医学模式要求卫生服务系统必须面对日益增长的健康服务需求，提供内容广泛、形式多样的医疗保健服务。

（三）医学发展的社会化趋势

医学社会化是指医疗活动由个体行为转变为社会分工协作的社会化活动。医学是一种社会化事业，承担着社会保健的功能。长期以来，它局限于个体疾病的预防，主要是个体治疗和预防行为，限制了其他社会系统的参与，限制了卫生服务社会化的进程。随着城市的发展，生产和消费行为的社会化进程加速，预防保健和公共卫生的社会化作用日益凸显。人类在与疾病斗争的过程突破了个人活动的局限性，采取了社会措施，成为社会关注的问题。许多个人范围内无法解决的健康问题，只有采取社会化措施，把卫生保健事业纳入社会大系统中，才能找到解决途径。目前，人们越来越意识到全球人类具有许多共同的健康利益，在这种健康利益的作用下，卫生工作全球化、一体化趋势凸显，这也要求突破生物医学模式的局限，形成全人类参与的社会化健康工程和模式。

（四）医学学科的内部融合和外部交叉发展

美国公共卫生学家怀特在《弥合裂痕--流行病学、医学和公共卫生》一书中深刻论述了临床医学与预防医学久分必合的趋势，促使临床和预防服务人员从不同角度进行活动，促进知识交流，打破惯性思维和保守倾向，彼此渗透，彼此融入。这种不同知识结构的相互交流促使人们从经验思维进入综合思维，自然推动和促进了对生物、心理和社会因素的综合性思考。

目前，医学学科分化日趋增加，产生了许多新的学科，如行为医学、病理心理学、分子医学等，从不同侧面揭示了人体活动的规律及人体健康与环境的联系。医学科学发展的历史证明，医学是一门实践性较强的学科，只有相关学科的交叉、相关知识的渗透，医生才能不仅掌握诊治疾病和维护健康的知识，同时掌握相关学科的知识和技能，从生理、心理和社会等方面综合考虑，从而解决医学发展中的实际问题。

这些医学学科领域的融合和外部交叉发展都把自然科学和社会科学的理论和技术引入医学领域，将人们观察疾病和健康问题的视角从生物医学领域引向生物-心理-社会医学领域。

二、现代医学模式的形成

课中案例：

方舱医院跳起广场舞　舞动希望，传递信心

在武汉方舱医院里，医生为了缓解患者紧张焦虑的情绪，跳起了民族舞。开始只是医生一人跳舞，随着节奏声，越来越多的患者加入了跳舞的队伍，信心就像阳光一样重要，增强体质，愉悦身心。

集中治疗期间，患者在完全陌生的环境里深受疾病困扰。他们远离家人，无人陪伴，内心备受煎熬，加之面对成百上千的病患和每天穿着防护服看不清面容的医护人员，内心充满了恐惧和不安。因此，他们需要的不仅仅是身体治疗，更需要情感治疗。而作为每天和他们密切接触的医护人员充当起了“心理医生”，陪他们聊天，帮助他们，安慰他们，和他们一起跳广场舞，增加他们战胜病魔的信心。

（资料来源：https://www.thepaper.cn/newsDetail_forward_6027756）

试回答：武汉方舱医院广场舞体现了何种医学观？

社会的进步、科学和技术的发展在改变疾病谱的同时，也改变了人们的健康需求。医学社会化趋势日益增加，自然科学与社会科学融合交叉。现代医学模式正是在这种变化中逐渐形成并被人们所认识。

（一）环境健康医学模式

1974年，布鲁姆（Blum）提出了环境健康医学模式（图2-2）。他认为环境因素，尤其是社会因素对人们的健康、精神和体质发育有重要影响。他提出了遗传、环境、行为生活方式及医疗卫生服务四个因素组成的环境健康医学模式。环境因素中自然环境和社会环境是影响健康的最重要因素。

（二）综合健康医学模式

为了进一步说明疾病发生的多种原因，拉隆达（Lalonde）和德威尔（Dever）在布鲁姆环境健康医学模式的基础上提出了卫生服务和政策分析相结合的综合健康医学模式，系统论述了流行病学和社会医学相结合的综合健康医学模式（图2-3）。

（三）生物-心理-社会医学模式

1977年，美国纽约州立大学精神病学和内科学教授恩格尔（Engel）提出：生物医学模式应该逐步演变成生物-心理-社会医学模式，又称为恩格尔模式（图2-4）。

人物档案：

乔治·恩格尔

乔治·恩格尔（George L.Engel，1913-1999），美国纽约州立大学精神病学和内科学教授。1977年，恩格尔创立了生物-心理-社会医学模式，并以此闻名。

生物-心理-社会医学模式基于系统原则，把健康或疾病理解为从原子、分子、细胞、组织到人，以及从微观到宏观、生物科学和社会科学相融合。恩格尔指出：为了理解疾病的决定因素，达到合理的治疗和卫生保健目的，医学模式必须考虑患者本身及其所生活的环境，即医生及医疗保健的作用在于发挥对付疾病的破坏作用的社会设计功能。这说明人们对健康和疾病的了解不仅包括疾病的生理解释，还包括患者心理因素、患者所处的自然和社会环境因素以及帮助治疗疾病的医疗保健系统。

三、现代医学模式的基本内涵

随着人类社会的发展，曾经为人类健康作出重大贡献的生物医学模式在心脑血管疾病、肿瘤、精神病等疾病面前显得束手无策，因为这类疾病的发生原因主要不是生物学因素，而是社会因素或（和）心理因素所致。于是，出现了综合生理、心理和社会因素对人类健康与疾病影响的医学观，这就是生物-心理-社会医学模式。根据WHO对健康的定义，健康可被理解为生物学、心理学和社会学三维组合。

（一）现代医学模式恢复了心理、社会因素在医学研究系统中应有的位置

现代医学模式不是以心理和社会因素取代生物因素，也不否定生物因素的重要作用，而是对单纯研究生物因素这一不合理框架的修正，恢复了心理、社会因素在医学研究系统中应有的地位。因此，现代医学模式是对生物医学模式的补充和发展。

（二）现代医学模式肯定了生物医学的价值

恩格尔指出，任何一种科学的医学模式都会考虑继承生物医学模式的问题。生物医学模式具有不可否定性。不管哪种医学观都有其存在的意义和价值，不能完全取而代之，现代医学模式是以肯定生物因素为前提的。心理活动的生理基础是大脑，躯体活动与心理活动是相互作用的。疾病既损伤生理功能，也能造成不良情绪，不良情绪也会引起躯体的负性反映，甚至导致疾病。现在，生物医学的手段将在新模式的指导下继续发挥其应有的作用。随着生物医学技术的进步，生物医学在人类健康水平提高方面仍将起到不可替代的作用。

（三）现代医学模式确立了社会、心理因素的重要地位

现代医学模式能使人们清醒地认识到心理因素、社会因素对人类健康与疾病的重大影响，使社会因素决定健康的理论得到认可，使心理行为与健康的密切关系得到肯定。新的医学模式消除了生物医学模式的狭隘思想，迎来了医学发展的广阔前景。医学社会化，社会医学化，多学科相互交融，使得广大医学工作者置身于大卫生的观念与环境之中，促进了医学的全方位发展。

（四）现代医学模式全方位探索了健康的概念

世界卫生组织明确指出，健康是一项基本人权，是人类发展的中心。健康是任何个人、组织和社会充分发挥其功能的必要前提。当健康状况良好时，人们就能够参与各种类型的活动；当健康问题出现时，人们的生产活动就会受到限制。

现代医学模式的健康观已不再是“没有疾病就是健康”，也不再是“能发挥社会功能就是健康”，而是一种生理、心理的健康和社会的幸福完满状态。它指的是三维的、立体的健康观念。生物-心理-社会医学模式与生物医学模式的根本区别不在于是否要发展生物因素，而是要在重视生物因素、发展生物医学的前提下，把健康服务的对象放在特定的社会关系中加以认识和研究其健康水平和生活质量的策略。

四、现代医学模式的影响

（一）对医疗观念的影响

现代医学模式要求我们从传统的生物医学思维模式中解放出来，在传统思维的基础上拓展思路，多层次、全方位、立体地探求病因及解决方案，极大地促进了广大医务工作者以综合思维的方式处理所面临的疾病和健康问题，从心理、社会因素影响健康的角度系统全面地治愈疾病。

现代医学的发展趋势是向两极，即向微观深入个体和向群体、社会的宏观方向发展。向微观深入个体需求，以人为本的人本主义观念，要求治病先治人，从社会人的角度全方位考虑心理、社会因素的影响。在向宏观方向发展中，必须从机体的完整性及机体所处的自然环境、社会环境的相互关系上去认识健康和疾病的规律。

（二）对医疗行为的影响

现代医学模式是医学科学和医疗卫生行业重大的创新与变革，对医疗工作者的临床医疗实践影响深远。

1.对临床工作的影响　现代医学模式要求医生在了解疾病的同时，应从患者的社会背景和心理状态出发，对患者的疾病进行全面分析和诊断，从而制定有效的、全面的治疗方案。在生物医学模式下，医学以治疗为主，以治愈为目的。在现代医学模式下，医学应该是有节制的、谨慎的、社会可承受的、经济上可支撑的、公正和公平的。因此，医学目的或者生物-心理-社会医学模式的医学优先战略是：确立预防疾病和促进健康；解除疼痛和疾苦；治疗疾病和对不治之症的照料；预防早死和提倡安详地死亡。

2.对预防工作的影响　许多疾病预防与控制工作奏效与否，社会因素起着决定性作用。用“大健康”观念指导疾病预防与控制工作，需要全社会多部门参与，同时也进一步明确预防医学事业本身就是社会事业。现代医学模式要求预防医学从生物病因为主导的预防保健扩大到生物-心理-社会的综合预防策略和措施，从而更全面、更有效地提高疾病预防与控制效果。预防工作的成效很大程度上取决于社会参与的程度。用社会大卫生观念指导预防工作，需要领导支持、部门和社区参与、卫生系统发挥专业指导作用。现代医学模式强调预防保健工作要重视生物、物理、化学等自然环境因素的作用，更不能忽视不良心理、行为及社会因素对人群健康的影响。应运而生的行为医学已经在预防医学领域得到充分发展是一个突出的实例。现代医学模式要求预防医学从生物病因为主导的思维模式扩大到生物-心理-社会综合预防策略和措施，以进一步提高预防工作水平。

3.对卫生服务的影响　现代医学模式对卫生服务的影响可归纳为四个扩大，即从治疗服务扩大到预防保健服务，从生理服务扩大到心理服务，从院内服务扩大到院外服务，从技术服务扩大到社会服务，以满足居民对生理、心理、社会等方面的卫生服务需求，达到促进健康水平提高的目的。现代医学模式下，对医患沟通的认识被提高到了新的高度。医患沟通是一条通向现代医学模式的新途径和桥梁。现代医学模式的新意和科学性在于真正开始运用心理和社会因素来协助诊疗和保健康复等，是优化的医学模式。

（三）对医学教育的影响

现代医学模式对医学教育的影响建立了以人为本，基础医学、临床医学、预防医学融会贯通，人文科学与医学交叉的开放式医学教育体系。开展社会实践第二课堂，让医学生接触人群，认识社会，学会社会诊断和提出社会治疗处方，从而培养出一大批“五星级医生”，即卫生服务的提供者（care provider）、诊疗方案的制订者（decision maker）、健康教育的指导者（health educator）、社区卫生的领导者（community leader）和卫生事务的协调者（service manager）。

要适应医学模式的转变，并且能对新的模式产生决定性和深远影响，首先有赖于医学教育改革的成效。在国外，许多医学院校对课程结构作了较大的改动，教学内容趋向于综合化、社会化。这些医学院校开设了医学概论、医学哲学、医学史、医学伦理学、社会医学、社会学、医学心理学、医学社会学或行为科学、卫生经济、卫生管理等“人文科学”课程。在国内，有些医学院校也先后开设了医学概论、社会医学、医学心理学、卫生人口学、医学社会学和管理方法、卫生经济、卫生方法、卫生宣教等课程。改革课程结构的目的不仅仅是扩大知识面、提高适应能力，更重要的是改变人们的思维方式和医学观。

人类基因组的解译、医学新手术、适宜技术及纳米技术、生物芯片技术对以生物大分子、基因为特征的第三次医学革命都是至关重要的。随着基因组图谱的完成，临床大系统科学思维意识的形成将会导致医学模式的彻底转变。大医学概念将生物医学、社会医学、环境医学、医学伦理学、医学社会学统一起来。医院从单纯医疗向综合医疗、预防、保健、康复发展，服务模式也由坐诊看病到社区医疗家庭服务。医务人员医疗思维意识中增加了更多的人文社会医学知识，患者既是一个有生命的生物体，又是一个社会成员；疾病是一种生物反应，也是社会状态。早期、超早期诊断将成为主要诊断手段，依靠先进的技术和理论从生物医学、心理学、社会学三维角度解释和治疗疾病。

现代医学模式对医药卫生人才的培养将会产生深远影响。新的医学模式要求医务工作者在健康服务的实践中必须具备人文知识和社会科学知识，只有这样才能妥善解决医学社会化和社会医学化过程中的各种健康问题。医学教育将为这些新的要求做出新的部署和调整，否则将会落后于现实。现代医学模式提供了弥合裂痕、改革医学教育的理论依据，为建立以人为本，基础医学、临床医学和预防医学融会贯通，人文科学与医学交叉的开放式医学教育体系提供了依据。

五、现代医学模式下的健康观

健康与疾病是医学理论与实践研究的基本问题。健康观是对健康与疾病的本质认识，建立在一定医学模式基础之上，并随着医学模式的转变而转变。

（一）消极健康观

在人类早期社会，健康的标准只要求不生病。生产力水平低下，物质生活必然是人类的第一需要。人们对健康的要求更多的是生物体的无病状态来保持生产力的充足，这是人类生存和发展的客观需求。在这种背景下，健康被简单地定义为没有症状与体征，也就是说机体没有处于某种生物学紊乱状态，或在当时条件下，这种紊乱状态没有被人们（特别是医疗专家）觉察到。这种紊乱状态降低了机体执行正常生理功能的能力。因此，需要通过一定的治疗措施才能使机体恢复到原来的健康状态。在这种健康观之下，健康就是“没有疾病”，疾病就是“失去健康”。

这种健康观点在考量健康时只从生理角度出发，没有考虑人们的心理、社会需要，是生物医学模式下的健康观，又被称为消极健康观。这种健康观把疾病与健康当作两个完全相对的概念，忽略了健康与疾病之间的亚健康、亚临床等中间状态。

知识链接：

亚健康状态与亚临床状态

亚健康状态指人的机体虽然无明显的疾病，但是呈现出活力降低、适应能力减退的一种生理状态，是机体各系统的生理功能和代谢能力低下所导致的、介于健康和疾病中间的“第三状态”或“灰色状态”。其认定范围相对广泛，躯体、心理上的不适及相当长时间内难以确诊的疾病都可以概括其中。如患者感觉疲乏、胸闷，经过各种检查都没有阳性结果，就是比较典型的亚健康。

亚临床状态也称为无症状疾病，指没有临床症状和体征，但是存在着生理性代偿或病理性反应的临床检测证据。亚临床状态通常是疾病过程中人体的防御、适应和生理性代偿反应，以及机体出现紊乱的病理表现。如无症状性缺血性心脏病，患者通常没有症状，但是存在心电图的改变等诊断证据。

（资料来源：李鲁.社会医学. 3版.北京：人民卫生出版社，2007.）

（二）积极健康观

1948年，WHO在其宪章中提出：健康不仅仅是没有疾病或虚弱，而是一种身体、心理和社会的完好状态。1989年，WHO深化了健康的概念，认为健康包括躯体健康（physiological health）、心理健康（psychological health）、社会适应良好（good social adaptation）和道德健康（ethical health）四个方面。

这种新的健康观念既考虑到人的自然属性，又考虑到人的社会属性，纠正了人们对健康的片面认识，使得生物医学模式演变为生物-心理-社会医学模式，表明健康是生理、心理和社会三方面功能的有机统一。其中，在生物角度上，健康主要是检查器官功能和各项指标是否正常；在心理、精神角度上，主要是看有无自我控制能力、能否正确对待外界影响、是否处于内心平衡状态；在社会角度上，主要涉及个体的社会适应性、工作生活习惯、人际关系和应对各种突发事件的能力。