案四

涂某，女，49岁，2005年4月16日初诊。

主诉：便秘5年余。

现病史：大便4～5日一行、干结难解，无明显便意感，腹无胀痛。眼睑及双下肢水肿，腰痛，小便短少。舌淡、边有齿痕，苔薄白，脉沉细。

中医诊断：便秘（阳虚水湿证）。

治法：温阳通便，利水消肿。

处方：真武汤合防己黄芪汤加减。制附片8g（先煎30分钟），白芍15g，白术10g，生姜3片，茯苓15g，防己15g，黄芪15g。7剂，水煎，日1剂，分两次服。

4月22日二诊：服药后大便通畅、每日一行，颜面及双下肢水肿减轻，腰痛消失，尿量增加。

上方去防己，加猪苓15g，泽泻20g，即真武汤合五苓散加减。15剂，水煎，日1剂，分两次服。

后随访，大便通畅，水肿消除。停药后大便一直正常。偶有水肿复发，但较轻，用上方仍效。

按语

本例患者虽有水湿留滞体表之征象，肠道却现燥涩之象，同时伴有腰痛、脉沉细，此系肾的气化不及，以致水津不能四布，五经不能并行所致，故首诊选用真武汤合防己黄芪汤，复诊选用真武汤与五苓散并投，治疗原则旨在温阳化气行水，令水津四布，内渗肠道，大便自然正常。阳气具有兴奋、推动、温煦及发散功能。黄元御《四圣心源》指出：“阳主开，阴主阖，阳盛则隧窍开通而便坚，阴盛则关门闭涩而便结。”阳不化津之便秘者，临床上并非少数，但却常常易被忽略。该类患者往往存在多服、久服寒凉泻下药物的病史，临床可见便秘又可伴见眩晕、身重、肢体浮肿、小便不利、口干不欲饮等症。肾为水脏，主司二便。肾阳亏虚，气化不利，气不化津而致便秘者，因水液不能化生阴津以润肠腑，反可致内停泛溢肌肤，前不利则小便短少而不利，后不利则大便干秘而不利。阳虚水湿不化，也可伴见湿象，苔白腻或舌面润，胡珂教授临床多选用五苓散或真武汤加减。