第5章 庞大 臃肿 疲弱的医疗系统：变革的必要性
改变不只是生活的必需品，改变本身就是生活。
——阿尔文·托夫勒
尽管我们倾向于认为美国是世界上最强大的国家，拥有最好的医疗保健系统，但事实远非如此。美国的医疗保健系统困扰着数百万无保险的患者，比如难以解释的常规护理费用、患者满意度低、预期寿命短到令人痛心，尤其是预期寿命在发达国家中是最低的。从成本效益和医疗质量两方面来看，当前的系统都是难以为继的。
加上不可预测的医疗服务获取方式、乡村与城市之间的差异，以及不同社会经济地位人群和种族之间的医疗护理差距，美国面临的问题其实复杂而沉重。财政的巨大压力使得当前的医疗服务形式对社区服务、资源，进而对创新都产生了破坏性的影响。公众有责任从整体上思考如何解决这一局面——不是通过孤立的、单一的努力，而是通过合作的方式，以确保自己得到应有的医疗保健服务。
医疗保健系统之所以如此臃肿和疲弱，原因有很多。如果要概括，我认为很大一部分是因为制药企业、保险公司、医疗行政领导和医院系统不合理的自利行为。另一部分原因是医疗保健管理的低效率，包括重复工作、陈旧的管理程序以及医疗服务前端和后端缺乏统一的简化流程。超过1/4的医疗成本是由中层管理人员和医院系统内外缺乏标准化程序所产生的，这可能不足为奇。电子病历在美国的推行已经略有成效，但令人震惊的是实践中存在变数，包括排期、回访患者、预授权、病案编码和索赔提交等。可见，浪费是惊人的。
在谈到过度追求利益时，有时很难判断这种行为发生在哪里。我们知道制药公司为了利润而提高新药的价格，并利用弱势患者和机构，给特定的医院提供优惠却抬高其他医院的药品价格，这种回扣骗局仍然很常见。与其他国家相比，在美国，大部分药物、医疗器械和手术的费用要高出好几倍。医院在这里也有责任。我们确切地知道，知名医院收取的价格比那些不太知名的机构要高得多。尽管这在复杂的手术和治疗中也能部分接受，但对于常规检查，如心电图和胸部X线检查来说，显然不合适。在美国的医院中，一个X线检查的费用可以从41美元跨越到近300美元[1]，一个颅脑CT的费用可以从100美元跨越到超过2000美元。[2]令人震惊的是，同样的植入式设备，如除颤器，在顶级学术医疗中心的成本可能低于1万美元，但在小型社区医院，可能需要3.5万美元，而在欧洲，价格只需要3000美元，在印度甚至更低。在美国，其他影像学检查和诊断测试的差距几乎也是如此。
不断变化的市场竞争
在2008年和2020年，美国最大公司的排名变化令人惊讶。2008年科技公司中只有微软一家进入前5名——排名第[3]。而在2020年，前5名的公司——苹果、谷歌、微软、亚马逊和脸书——都是科技公司，它们专注于医疗保健变革。不可避免，未来提供医疗保健的方式将会发生改变，其中很大一部分是由这些高科技巨头以及它们的合作伙伴来决定的，它们已经在某种程度上重塑了市场。3医院系统也在做同样的事情，为的是与时俱进、保持价值并扩展云计算能力。例如，凯撒医疗与微软和埃森哲达成协议，为1200多万会员和近9万名临床医生提供数字体验。[4]
我们可能会悲观地认为这些合作的伙伴关系并不是出于无私的目的，而是试图进入一个数十亿美元的市场，并为股东创造利润。然而，我们不得不承认，如果它附带的好处是使医疗保健更加高效且有效益，那么就是一次值得的冒险。其他重组的合作关系包括：美国药品零售巨头CVS健康公司（CVS Health）收购保险巨头安泰集团（Aetna），商业保险巨头信诺集团（Cigna）收购美国快捷药方公司（Express Scripts），健康险巨头哈门那公司（Humana）收购金德里德保健公司（Kindred Healthcare），以及沃尔玛并购哈门那。所有这些重组伙伴关系都致力于颠覆传统的医疗保健模式。最近，远程医疗服务公司Teladoc收购了提供糖尿病监测和远程监测服务的慢性病护理平台Livongo，这一举措已经表明了它的意图。随着虚拟护理的需求呈指数级增长，这两家最大的虚拟医疗公司的结合将创造一个价值370亿美元的医疗技术巨头。沃尔格林最近开设了500—1000家医生办公室，提供全天的医疗服务，无论采用面对面还是虚拟的方式，均由药师和医生共同工作。与保健服务提供商VillageMD的联盟，将使沃尔格林能够配备3000多名初级保健医生。[5]这将改善慢性疾病患者的就诊体验和医疗保障，从而进行频繁的评估、监测和药物调整，而且大部分服务在便利店就可以获得。巨头科技公司（如谷歌和亚马逊）正在打造一个广泛使用的、易于访问的虚拟基础设施，这可能会重新定义市场。这些公司拥有广泛可用的基于云的系统，可以提供服务，但如何将其融入医院的财务模式尚不清楚。这是否会导致按患者收费或按服务收费，并且费用将由患者、保险公司还是医院支付？医疗保健中最重要的挑战之一，是在个体层面以一种统一的方式提供以患者为中心的个体化护理。
医疗保健将如何推动市场或市场将如何推动医疗保健？这场颠覆将由技术和采用技术的方式所决定。高科技公司押注计算能力的提高和大规模数据集的可用性，结合二者以改变内科医疗和外科医疗的面貌。毫无疑问，这将改变患者与医生的互动方式，并提高医疗保健的标准，而人工智能可以并将改变这一现状。疫情前的预测表明，到2026年，人工智能将帮助医疗保健经济节省1500亿美元。随着疫情的平息，随后的预测节省金额可能会更高。高盛估计，数字化医疗保健设施可能节省超过3000亿美元，其中超过2/3的部分将惠及慢性病管理，因为针对这些疾病的护理在很大程度上可以借助传感器远程实现。[6]
医院成本和医疗护理
值得注意的是，最大的吸引力仍然是医疗保健行业持续快速增长——速度几乎是其他行业的2倍。美国大约1/5的国内生产总值来自医疗保健行业，每年总计近4万亿美元，比欧洲几个富裕国家的国内生产总值还高出许多。疫情暴发前，美国医疗保健行业的复合年增长率预计在5%—7%，高达6700亿美元。新冠肺炎疫情冲散了一些乐观情绪，医院的成本大幅增加，其中大部分来自劳动力和医疗物资[7]，每项费用增长了约20%，导致1/3的医院出现负利润。
医疗系统存在问题。除了实际成本外，医疗服务（尤其是成像和高端技术）的滥用是巨额支出的另一个重要原因。追求利润和高报酬的治疗方式，而不是优先考虑疾病的预防方法，导致了系统问题。与此相关的是，医院和保险公司只顾自己的利益，没有关注人的完整生命周期。我们的护理方法是交易性且暂时的，每年从一个预算到另一个预算，保险政策也是一年期的，然而疾病产生的支出是终身的。该系统内部没有问责制或激励措施来优先考虑健康和疾病预防。美国的医疗保健系统不透明、低效、无能且不公平，它病得很严重，需要恢复。
是时候揭开面纱了，看看背后发生了什么并分享给大家。了解导致美国现代医疗系统“功能失调”的因素，使用数字技术对它们进行分类，将使我们逐个解决这些问题。尽管数字策略已经渗透日常生活的各个方面，比如在亚马逊网站订购物品、下单网约车、预订酒店、预订餐饮、办理银行业务，但唯一一个游离在外的行业就是医疗保健。危在旦夕的生命以及背后种种复杂的相互作用，是数字技术在医疗行业缓慢发展的原因。
新冠病毒的作用在这里显现出来。具有讽刺意味的是，病毒以一种意想不到的能量“感染”了系统，使其自我修复，或者至少给了我们这样一个机会。真正荒谬的是，我们需要一场疫情大流行或一场重大灾难才能摆脱停滞不前的状态。新冠大流行似乎也有积极的一面，它使患者在家中进行远程医疗和虚拟护理成为可能。新冠大流行也重新定义了患者对虚拟护理的期望，政府和监管机构正在努力将一些取得良好效果的变革编入法典。
转型已经开始
转型已经开始，变革势在必行，我们需要从零开始重建，增强透明度和问责制。重新定义价值主张，重构医疗机构，是唯一的前进途径。关于数据、健康、可穿戴设备、传感器和人工智能的讨论，如今已经成为中心话题。而在这一切发生之前，已经有证据表明变革之风来临。市场趋势促使医疗机构审视医疗实践，要求它们变得更加灵活，并且以患者为中心，在更低的成本下改善医疗服务。2020年，约80%的医疗费用用于治疗[8]，预计到2040年，60%的支出将用于身心健康和疾病预防，从而降低医疗总支出。
在规划这些医疗变革时，重要的是要记住在未来几年中，会出现专科医师短缺和患者人口结构的变化。目前，美国有5000万名65岁以上的人口，预计到2060年，这个数字将翻倍，增长至1亿人，老年人口将占到25%，更年迈的患者将像潮水一样对医疗系统造成巨大压力。[9]再加上人口老龄化，我们面临着一个巨大的问题——几年后，X世代和千禧一代将成为婴儿潮一代的照料者。
在技术应用和接受方面，较年长的一代与较年轻的一代之间存在差异。处于最高风险的年长一代与提供护理的年轻一代，在处理和适应技术方面存在差异。婴儿潮一代的老年群体可能对高科技或基于计算机的问诊方法持有抵触态度，而提供护理的千禧一代则更愿意接受少量面对面接触、更多虚拟接触的概念。即使是年纪较大的执业医师，也对学习这种新型的医患互动缺乏热情。针对不同的人口统计特征、文化素养和偏好，未来的护理路径将不断演变。妥协将会发生，并逐渐消除远程护理和基于传感器方法的认知障碍。现在是进行转变的时候了。我相信，借助传感器和人工智能的虚拟护理策略与自我健康管理相结合的方法，将创造出我们所追求的可持续性颠覆创新，并提供我们所需的恰当的报酬体系。[10]
注释
[1]Haymarket Media.2016.“Wide Price Variability for StandardRadiographic Imaging.” Rheumatology Advisor. radiographic-imaging/.
[2]Bassett,M.2014.“Analysis:High Costs,Price Variability Mean Imaging Should Be a Healthcare Savings Target.” Fierce Healthcare.www.fiercehealthcare.com/it/analysis-high-costs-price-variability-mean-imaging should-be-a-healthcare-savings-target.
[3]Wooldridge,S.2021.“Healthcare Industry to Undergo Big Changes by 2040.” Treasury&Risk. changes-trillions-in-savings-deloitte-makes-predictions-about-health-care in-2040-411-24537/.
[4]Miliard,M.2021.“Kaiser Permanente Inks Multiyear Cloud Deal with Microsoft,Accenture.” Healthcare IT News. accenture.
[5]Walgreens.2021.“Walgreens Boots Alliance Makes $5.2 Billion Investment in VillageMD to Deliver Value-Based Primary Care to Communities Across America.” alliance-makes-52-billion-investment-in-villagemd-to-deliver-value-based primary-care-to-communities-across-america.htm.
[6]“Goldman Sachs:Digital Revolution Can Save $300 Billion on Healthcare.”2015.EMSWorld.
[7]Muoio,D.2022.“AHA:Federal Funds Needed to Ofset 20% Per-Patient Increase in Hospital Expenses since 2019.” Fierce Healthcare. increase-hospital-expenses-2019.
[8]Gebreyes,K.,et al.2021.“Break-ing the Cost Curve.” Modern Healthcare.
[9]Mather,M.,P.Scommegna,and L.Kilduf.2019.“Fact Sheet:Aging in the United States.” PRB. united-states/.
[10]Zhao,M.,J.H.Wasfy,and J.P.Singh.2020.“Sen-sor-Aided Continuous Care and Self-Management:Implications for the Post-COVID Era.” Lancet Digital Health 2:e632-e634.