第二节　时行疾病

案1：流行性感冒（邪犯肺卫证）

患儿王某，男，5岁。以“发热、咳嗽2天”为代主诉，于2019年12月10日初诊。

现病史：患儿2天前开始发热，体温最高39℃，咳嗽，流清涕，自服“头孢克肟、蓝芩口服液”等，效不佳。刻下症：发热，中高热为主，咳嗽轻，鼻塞，流涕，头痛，乏力，浑身酸痛，纳食差，干哕，大便黏滞不爽2日未行。

体格检查：急性热病病容，咽充血明显，双侧扁桃体Ⅱ°大，未见脓性分泌物。双肺听诊呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。舌质红，苔白厚，脉弦数。

辅助检查：血常规：白细胞10.7×109/L，中性粒细胞百分比81.3%，淋巴细胞百分比15.6%，血红蛋白126g/L，血小板212×109/L；C反应蛋白5.8mg/L；甲型流感病毒抗原（+）。

西医诊断：流行性感冒（甲型）。

中医诊断：时行感冒。

中医证型：湿热阻络。

治法：清热解毒，化湿通络。

处方：三仁汤合小柴胡汤加减。

方药：杏仁10g，白豆蔻6g，生薏苡仁20g，滑石20g，姜半夏6g，姜厚朴6g，小通草6g，淡竹叶10g，北柴胡18g，黄芩10g，生石膏30g，甘草3g。

中药配方颗粒3剂，每日1剂，分3次，水冲服。

西药：奥司他韦颗粒，每次30mg，每日2次，口服。

二诊：2019年12月13日。服药1剂后大便通，泻下大便酸臭，汗出，身热渐退，3剂药后诸症皆消。

按：本病例患儿为流感发热，病情相对简单，用药亦不复杂，难点就在于辨证准，不落窠臼，并未按照教材选用普济消毒饮、银翘散等方，而是结合舌脉，选用了治疗湿温的三仁汤合小柴胡加减之方。三仁汤为吴鞠通《温病条辨》名方，原文：“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解，长夏深秋冬日同法，三仁汤主之。”书中并没有对三仁汤做详细方解，只是指出“惟以三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也。”当代方书对本方的解读，多从以药解方的角度，认为本方有“宣上、畅中、渗下”之功。如秦伯未在《谦斋医学讲稿》中指出：“三仁汤为湿温证的通用方。它的配伍，用杏仁辛宣肺气，以开其上；白豆蔻、厚朴、半夏苦辛温通，以降其中；薏苡仁、通草、滑石淡渗湿热，以利其下。虽然三焦兼顾，其实偏重中焦。”陈潮祖在《中医治法与方剂》一书中也说：“方中杏仁辛开苦降，开肺气，启上闸；蔻仁芳香化浊，与厚朴、半夏同用燥湿化浊之力颇强；苡仁、滑石、通草皆甘淡渗湿之品，使湿邪从下而去；用竹叶、滑石略事清热，数药合用，则辛开肺气于上，甘淡渗湿于下，芳化燥湿于中。”湿气弥漫，闭阻阳气，病位偏于肺表，治疗重在轻开宣化。主要病邪为“湿”，治疗目的为祛“湿”。治疗手段为“气化”，通过“气化”以达“湿化”。而反过来，诸症表现为“气不化”，“气不化”的原因为“湿不化”。三仁汤是通过“气化则湿亦化”来治疗“湿温”的，而最终达到“湿化气亦化”的治疗效果。本例患儿发病季节为冬季。2019年冬流感，丁樱教授采用本方合小柴胡汤加石膏加减用药取效十之八九，盖因病机切合，且小儿多为少阳体质之故，取效之捷也在情理之中。

（李向峰　整理）

案2：传染性单核细胞增多症（热毒蕴结，痰瘀阻络证）

任某，男，9岁，以“发热伴咽痛1周”为代主诉，于2018年3月8日初诊。

现病史：患儿1周前无明显诱因出现发热，体温39℃，伴流涕，轻咳，咽部疼痛，当地社区卫生院诊断为“急性扁桃体炎”，予“布洛芬混悬液、头孢克肟分散片、热速清颗粒”等口服治疗3天，仍发热，咽痛明显，伴一过性皮疹。又至当地儿童医院就诊，查体扁桃体Ⅲ°肿大，可见较多白色分泌物。诊断为“传染性单核细胞增多症”，予“拉氧头孢、更昔洛韦、热毒宁”等静滴3天，患儿持续发热，体温最高40.2℃，遂求诊于丁樱教授。刻下症：发热，体温38.9℃，轻咳，咽痛，流涕，眼睑轻度浮肿，口渴，腹胀，纳食欠佳，大便干，小便黄。

体格检查：咽部充血明显，双侧扁桃体Ⅲ°肿大，可见较多黄白色分泌物附着；颈部多发肿大淋巴结；心肺听诊未见明显异常。舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。

辅助检查：血常规：白细胞25.4×109/L，中性粒细胞百分比16.7%，淋巴细胞百分比71.6%，血小板335×109/L，异常淋巴细胞比率26%。EB抗体全套：EBV-IgM（+），EBV-IgG（+）；EBV-DNA：1.96E+06 copies/ml。B超示肝脾肿大，颈部多发淋巴结肿大，较大者约2.5cm×2cm。

西医诊断：传染性单核细胞增多症。

中医诊断：温毒。

中医证型：热毒蕴结，痰瘀阻络。

治法：清热解毒，化痰散瘀。

方药：自拟解毒散瘀汤加减。

处方：黄芩10g，黄连5g，栀子10g，连翘15g，桔梗9g，牛蒡子15g，玄参10g，生地黄10g，牡丹皮6g，炒僵蚕10g，蝉蜕6g，生大黄5g（后入），柴胡6g，甘草6g，浙贝母12g，牡蛎散20g。

中药配方颗粒4剂，每日1剂，分2次，水冲服。

二诊：2018年3月12日。服上方2剂后热渐消退，现低热（体温37.3℃），咽部疼痛缓解，纳食增，大便顺畅。查看患儿精神较好，双侧面颊潮红，扁桃体Ⅱ°大，无分泌物附着，双侧颈部仍可触及多发肿大淋巴结，较大者约1.5cm×2cm，无触痛，肝脾触诊无肿大。舌红，苔薄黄，脉滑数。患儿热毒已解，阴虚邪恋，治以“养阴清热，解毒散结”，处方“青蒿鳖甲汤合消瘰丸”加减：青蒿9g，生地黄9g，知母6g，牡丹皮12g，炒鳖甲6g，北柴胡6g，黄芩10g，玄参10g，浙贝母12g，牡蛎20g，猫抓草12g。5剂，水煎服，每日1剂，分3次温服。

三诊：2018年3月18日。服上方1剂后低热退，无不适，纳食好，二便正常。舌质淡，苔薄微黄，脉弦细。2天前，复查血常规：白细胞9.8×109/L，中性粒细胞百分比32.3%，淋巴细胞百分比59.1%，血小板186×109/L；异常淋巴细胞百分比4%；B超示肝脾大小正常，颈部可见多发淋巴结，右侧较大者约0.9cm×1.2cm。上方加南沙参10g，继服7剂。

随访：患儿服药后体温持续正常，淋巴结明显缩小，嘱停药观察，3月后复诊，无异常。

按：本患儿为传染性单核细胞增多症早期，热势高，颈部淋巴结肿大明显，扁桃体红肿溃脓，舌质红，苔黄厚腻，脉滑数，辨证“热毒蕴结，痰瘀阻络”无疑，丁樱教授予经验方“解毒散瘀汤”加减，方中黄芩、黄连、栀子性味苦寒，直泄三焦热毒共为君药；臣以连翘、桔梗、牛蒡子，解毒利咽；玄参、生地黄、牡丹皮滋阴清热，凉血化瘀，亦为臣药；炒僵蚕、蝉蜕、大黄辛开苦降，仿升降散之意为佐；浙贝母、牡蛎散结消肿，合玄参又有消瘰丸之意，少入柴胡引药上行，甘草调和诸药为使。诸药配伍严谨，共奏清热解毒、化痰消瘀之功，切合本病热、毒、痰、瘀之病机，2剂而热退，症状缓解，可谓药证相符，取效甚捷。二诊时热毒已解，阴虚邪恋证，治以“养阴清热，解毒散结”为主，处以“青蒿鳖甲汤合消瘰丸”加减，使邪有所出，痰瘀得消，而收全功。

（范淑华、李向峰　整理）