第二节　护理诊断的步骤与思维方法

护理诊断是护士针对个体、家庭、社区对现存的（或潜在的）健康问题或生命过程的反应所做的临床判断，为护士选择护理措施以达到预期目的提供依据。护理诊断的过程是对评估所获取的资料进行分析、综合、推理、判断，最终得出符合逻辑结论的过程，基本步骤包括整理资料、综合分析资料、确立护理诊断、对护理诊断进行排序。

一、步骤

（一）整理资料

通过收集资料获取患者的生理、心理和社会状况资料，收集的资料包括主观资料（来自患者及其他知情者）和客观资料（体格检查、实验室检查及其他辅助检查所获得）。收集资料是确定护理诊断的基础，为了确保所收集资料的质量，必须对患者的健康资料进行整理。

1.核实资料　在完成资料的收集后必须对资料进行核实，主要核实资料的真实性和准确性。有时患者的主观资料与客观检查结果不符，有时前后叙述相矛盾，有时描述不清楚，有时存有疑问，因此需要进一步询问、检查予以核实和确认。

2.检查资料　根据马斯洛需要层次论、戈登的11个功能性健康型态、北美护理诊断协会（NANDA）分类法Ⅱ中的13个领域分类法对资料进行分类，并逐项保证检查资料的完整性。收集资料时因受各种因素影响，很难做到资料完整无缺，如对患者个性问题的关注少，导致这部分资料不够充分和完整，有时不同层面的资料获取不全面、有疏漏，需要收集补齐，确保资料的完整性。

（二）综合分析资料

综合分析资料就是对所获得的资料进行解释和推理的过程，以判断患者可能存在的（或潜在的）健康问题的反应，为最终确立相应的护理诊断做准备。

1.判断正常和异常　对照或参考正常（标准）值进行判断是否正常。判断过程中要考虑个体因素、环境因素、社会文化因素等方面的影响。为全面了解患者情况，护士作为主要护理评估者，应准确掌握各种正常（标准）值，做出正确的判断。

2.形成诊断假设　判断正常和异常后通过综合分析，形成诊断假设。形成诊断假设过程中在需要注意现存的护理诊断的同时，还要考虑可能出现的健康风险，注意生理因素的同时还要考虑心理、社会因素，不能只依据单一的资料或线索给出诊断假设。

（三）确立护理诊断

护理诊断是在一组诊断依据或标准的基础上建立。为了做出正确的护理诊断，护士应反复进行综合分析和判断，做到全面而无遗漏。为了做出正确的护理诊断，需要进一步收集资料，找出明确的相关因素，对新发现和检查结果及时进行评估。为了保持护理诊断的科学性和有效性，需要对患者的健康状况进行动态评估，在临床实践中进一步验证和评价。确定护理诊断时注意使用规范的护理诊断名称，选择护理诊断要恰当、准确，严格依照护理诊断依据书写，护理诊断中遵循尽量用一个护理诊断名称解释多种健康问题的原则。

（四）护理诊断的排序

一个患者常同时存在多个护理诊断和（或）合作性问题，应按其重要性和紧迫性排出主次顺序，护士可根据护理诊断的轻重缓急实施护理措施。一般按首优、中优和次优诊断的顺序排列，但还要注意排序的可变性。确定护理诊断的次序时要考虑疾病的进展、病情及患者反应、危险性护理诊断与合作性问题、是否患者主观感觉最为迫切（遵循护理基本原则前提下）等问题。

二、思维方法

确立的护理诊断是否客观、准确，与资料的收集、整理和分析（临床思维过程）密切相关，应不断提高护士临床思维能力，及时发现问题、分析问题和解决问题。在护理诊断的过程中，常用比较与类比、分析与综合、归纳与演绎、评判性思维等方法，对所收集的资料进行评估，整体认识患者的健康状况，其中评判性思维的培养尤其重要。评判性思维是进行理论评估与客观评价的能力与意愿，不为感性和无事实根据的传闻所影响，是以存疑的态度做出合理决定的思维。评判性思维强调以充分的证据对所获得的信息或知识的真实性、正确性做出判断。要提高评判性思维能力，应培养敢于怀疑和积极寻求证据的态度，正确使用各种科学思维方法，养成良好的思维品质，要主动在实践中运用评判性思维。