第一章　肺系疾病

第一节　肺脓肿不伴有肺炎

一、主管医师汇报病历

患者曹某，男，58岁，于2022年4月6日入住我科。

主诉：咳嗽、咳痰间作1月余，加重1周。

现病史：患者诉1个月前受凉后出现咳嗽、咳脓痰，自觉口中腥臭味，右侧胸痛，全身发热，寒战，未测体温，无咽干，无刺激性干咳，无喘息气促，无心慌心悸，自行口服复方氨酚烷胺片、盐酸吗啉胍片等药物治疗，咳嗽、咳痰未见明显缓解，遂就诊于当地某医院。行胸部CT示右肺上叶病变，多考虑肺脓肿，请结合临床及实验室检查；血常规示白细胞计数12.88×109/L（↑），中性粒细胞绝对值9.69（↑），单核细胞绝对值1.07（↑），中性粒细胞百分比75.20%（↑）；诊断为肺脓肿，给予头孢类、桉柠蒎肠溶软胶囊等药物治疗，症状稍有好转。在此期间咳嗽、咳痰间作，呈脓痰，自觉口中腥臭味。1周前患者因受凉后上述症状加重，今为求进一步治疗，遂就诊于我院门诊，经门诊检查后拟以“肺脓肿不伴有肺炎”收入院。入院症见：咳嗽，咳脓痰，易咳出，自觉口中腥臭味；胸闷气短，乏力明显，时感心慌心悸，咽干、咽痒，无咽痛；头晕头昏，无头痛；腰部酸困、僵硬，偶有疼痛；出汗多，双手足心不热；纳食可，睡眠可，二便正常，近期体重无明显增减。

既往史：2型糖尿病1年，现口服二甲双胍片0.5g/次，2次/日，现血糖控制不稳定；腰椎间盘突出症病史10年，未治疗；甲状腺结节、颈动脉硬化、胆囊息肉、肝血管瘤病史5年，未治疗；否认高血压、冠心病病史；否认精神疾病史；否认肝炎、结核等传染病病史；否认手术史；否认外伤史及输血史；否认药物、食物过敏史；预防接种记录不详。

个人史：出生于宁夏固原，并久居于此，无疫区居住史；生活规律，吸烟40余年，约20支/日，少量饮酒史；无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史；无冶游史。

婚育史：22岁结婚，育有1子1女，配偶及子女体健。

家族史：母亲健在，父亲已故，原因不详，否认患遗传病、传染病和同类疾病史。

望、闻、切诊：神志清楚，两目乏神，呼吸正常，语言清晰，面色黑，肌肉不削，动作灵活，头颅圆整，耳郭色泽红润，鼻色红黄隐隐，唇色暗红，咽喉壁可见数个针尖样疱疹，口唇随意开合，动作协调，牙齿润泽，咽喉黏膜充血红肿，呼吸通畅，发音正常。舌象：舌红，苔黄腻。脉象：弦滑。

体格检查：体温36.0℃，心率81次/分，呼吸20次/分，血压109/72mmHg。神志清晰，发育正常，营养中等，表情自如，自主体位，步态正常，精神良好，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染，未见皮疹及出血点，无肝掌和蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅无畸形，两侧瞳孔同圆等大，对光反应正常，眼球运动正常。鼻通畅，鼻唇沟对称，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕和出血。两耳郭正常，外耳道无脓性分泌物，乳突区无压痛，两耳听力粗测正常。唇暗红，咽喉充血、水肿，咽喉壁可见数个针尖样疱疹，扁桃体无肿大，悬雍垂居中。颈软，颈静脉不充盈，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓无畸形，乳房两侧对称，呼吸运动两侧对称，双侧语颤正常，呼吸节律规整，左肺叩诊呈清音，右上肺叩诊呈浊音，呼吸音低，两肺闻及痰鸣音，右肺上叶可闻及湿啰音。心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内0.5cm，心尖部无震颤，无摩擦感，心脏浊音界无扩大，心率81次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹无膨隆，未见腹壁静脉曲张及蠕动波。腹壁柔软，无肌紧张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，无液波震颤，未触及包块。肝脾区均无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常，5次/分，未闻及血管杂音。肛门及外生殖器未查。脊柱及四肢无畸形，活动自如，关节无红肿，双下肢无可凹陷性水肿，无杵状指（趾）。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：（2022-03-21，当地某医院）胸部CT示肺上叶病变，多考虑肺脓肿，请结合临床及实验室检查；血常规示白细胞计数12.88×109/L（↑），中性粒细胞绝对值9.69（↑），单核细胞绝对值1.07（↑），中性粒细胞百分比75.20%（↑）。入院完善相关检查，报告回复：血常规示白细胞计数17.04×109/L（↑），中性粒细胞百分比82.1%（↑），淋巴细胞百分比12.3%（↓），嗜酸性粒细胞百分比0.3%（↓），中性粒细胞计数3.99×109/L（↑），血小板计数307×109/L（↑）；血糖7.72mmol/L；糖化血红蛋白测定7.0%（↑）；肝功、肾功、尿常规、便常规未见明显异常；心电图示正常窦性心律，电轴显著右偏；腹部彩超示肝血管瘤，门静脉、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。

中医诊断：肺痈，痰热蕴肺证。

西医诊断：①肺脓肿不伴有肺炎；②2型糖尿病；③病毒性咽炎；④腰椎间盘突出症；⑤甲状腺结节；⑥颈动脉硬化；⑦胆囊息肉；⑧肝血管瘤。

诊疗计划：①中医治疗。耳针（肺、心、肾、脾、肝、内分泌、肾上腺、交感、肩、皮质下、耳尖）以调节气血；患者乏力明显，给予艾灸双足三里穴以益气健脾；患者咳嗽、咳痰，双肺可闻及痰鸣音，给予穴位贴敷疗法（天突穴、大椎穴、双肺俞穴、双定喘穴、双大杼穴、双脾俞穴、双胃俞穴、双足三里穴、双丰隆穴、双列缺穴、双大肠俞穴）以宣肺化痰止咳；中药汤剂以补肺益气、化痰散结、排脓消痈为主。②西医治疗。患者疲乏无力，给予0.9%氯化钠注射液250mL+维生素C注射液2.0g+维生素B6注射液0.2g，静滴，1次/日，以营养治疗；咽部充血水肿，咽喉壁可见数个针尖样疱疹，给予0.9%氯化钠注射液250mL+利巴韦林注射液0.3g，静滴，1次/日，抗病毒治疗；给予0.9%氯化钠注射液250mL+注射液用阿奇霉素0.5g，静滴，1次/日，以抗感染；因黄芪注射液可保护肺脏，改善肺功能，具有托毒外出作用，故给予0.9%氯化钠注射液250mL+黄芪注射液20mL，静滴，1次/日。