第六节　支气管哮喘

一、主管医师汇报病历

患者杨某，女，65岁，于2022年7月29日入住我科。

主诉：咳嗽、喘促反复发作14年，再发1个月。

现病史：患者诉14年前受凉后出现咳嗽、咳痰，喘息，夜间阵咳，无呼吸困难，无端坐呼吸，无发绀，遂就诊于当地医院，行相关检查后，诊断为支气管哮喘，予口服罗红霉素、吸入布地奈德等药物治疗1周后症状逐渐好转，此后逐渐减少布地奈德用量。2014年食用大量芒果及受凉后出现眼睑及嘴唇水肿，咳嗽、咳痰，大量泡沫痰，喘息，立即就诊于当地医院，住院给予静脉输液、口服中药汤剂（具体液体不详）治疗16天后好转出院。2018年食用冷冻酸奶后再次出现咳嗽、咳痰，喘息气促，胸部憋闷，就诊于当地诊所，给予静脉输液（具体药物不详）治疗后症状未见明显缓解，遂进一步就诊于当地私立医院，给予口服中药治疗3个月后症状较前改善，此后多次于我院住院治疗。1个月前患者再次出现咳嗽、咳痰，喘息气促，喉中哮鸣有声，胸闷气短，不可平卧，自行吸入布地奈德喷雾剂后可缓解，遂再次就诊于我院门诊，门诊以“支气管哮喘，非危重”收住入院。入院症见：患者咳嗽、咳痰，咳少量白色黏痰，痰难咳出，喘息气促，喉中哮鸣有声，胸闷气短，夜间加重，平躺时呼吸困难、胸部憋闷加重，心悸；头晕头昏，时有头痛，双目干痒，口苦，咽干、咽痒，咽部异物感；右膝关节酸痛，双手足心偏热，全身汗出较多；纳食可，胃脘胀满不适，无反酸、烧心；夜寐差，入睡困难；二便正常；近3个月体重无明显增减。

既往史：高血压病史6年，最高达188/90mmHg，现口服坎地沙坦酯片8mg，1次/日；甲状腺功能减退症病史4年，现口服左甲状腺素钠片25μg；甲状腺弥漫性病变病史6年，间断口服中药汤剂治疗；肺结节病病史5年，间断口服中药汤剂治疗；类风湿关节炎病史4年，未治疗；胆囊结石病史16年，未治疗；脂肪肝病史4年，未治疗；颈动脉硬化病史3个月，未治疗；否认有糖尿病、冠心病、慢性肾脏病等疾病；13岁时发现肺结核，具体不详；否认肝炎、SARS等疾病及接触史；预防接种史不详，否认手术、外伤史；27岁生产时因大出血予以输血，输血时发生输血反应；对头孢类、青霉素等药物过敏，对菌类、海鲜、芒果、酸奶、小白菜、咸菜、84消毒液等过敏，否认其他药物及食物过敏史。

个人史：出生于宁夏银川，久居于当地，无食生鱼、生肉史，无地方病流行区居住史；无传染病接触史；无烟酒嗜好，无药物嗜好；无粉尘物质接触史；无冶游史。

月经史：15岁初潮，经期3～5天，月经周期28～30天，53岁绝经。

婚育史：25岁结婚，育有1女，配偶及其女体健。

望、闻、切诊：神志清楚，两目少神，双眼睑浮肿，呼吸短促，语言清晰，面色偏红，肌肉不削，动作自如，反应灵敏，头颅圆整，发黑夹白，耳郭色泽红润，鼻色红黄隐隐，唇色暗红，口唇随意开合，动作协调，齿龈淡红而润泽，咽喉充血水肿，双侧扁桃体无肿大，呼吸通畅，发音正常，食物下咽顺畅。舌象：舌暗红，苔白腻；脉象：脉弦缓。

体格检查：体温36.2℃，心率60次/分，呼吸15次/分，血压106/74mmHg。神志清晰，发育正常，营养中等，表情自如，自主体位，步态正常，精神欠佳，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染，未见皮疹及出血点，无肝掌和蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅无畸形，双眼睑浮肿，两侧瞳孔同圆等大，对光反应正常，眼球运动正常。鼻通畅，鼻唇沟对称，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕和出血。两耳郭正常，外耳道无脓性分泌物，乳突区无压痛，两耳听力粗测正常。唇暗红，牙龈无肿胀，无溢脓及色素沉着，口腔黏膜无溃疡，咽喉充血水肿，双侧扁桃体无肿大，悬雍垂居中。颈软，颈静脉不充盈，气管居中，双侧甲状腺水肿饱满。胸廓无畸形，乳房两侧对称，呼吸运动两侧对称，双侧语颤正常，呼吸节律规整，两肺叩诊呈清音，呼吸音粗，两肺可闻及弥漫性哮鸣音，少量痰鸣音，呼气相延长。心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内0.5cm，心尖部无震颤，无摩擦感，心脏浊音界无扩大，心率60次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹无膨隆，未见腹壁静脉曲张及蠕动波。腹壁柔软，无肌紧张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，无液波震颤，未触及包块。肝脾区均无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。肛门及外生殖器未查。

辅助检查：血常规示中性粒细胞百分比71.7%（↑），血小板计数329×109/L（↑）。肝功示总胆红素31.93μmol/L（↑），直接胆红素7.82μmol/L（↑），间接胆红素24.1μmol/L（↑），丙氨酸氨基转移酶54.8U/L（↑），天门冬氨酸氨基转移酶47.0U/L（↑）。肾功示尿酸372.6μmol/L（↑）。血脂示甘油三酯2.79mmol/L（↑），总胆固醇6.28mmol/L（↑）。尿常规示白细胞（++）。心电图示窦性心动过缓。腹部彩超示脂肪肝（轻度），胆囊结石（多发），门静脉、胰、脾、双肾未见明显异常。甲功五项示TSH 24.86mIU/L（↑）。

中医诊断：哮病，风痰哮证。

西医诊断：①支气管哮喘，非危重；②高血压病3级（极高危）；③甲状腺功能减退症；④肺结节病；⑤类风湿关节炎；⑥颈动脉硬化；⑦胆囊结石；⑧轻度脂肪肝；⑨病毒性咽炎。

诊疗计划：①中医治疗。予耳针（左耳，取穴：肺、脾、肾、肝、心、神门、内分泌、三焦、神经衰弱点、激素点、气管）以调节各脏腑功能；予中药穴位贴敷疗法（取穴：双肺俞穴、双定喘穴、双风门穴、天突穴、膻中穴、双脾俞穴、双肾俞穴、双尺泽穴、双足三里穴、双丰隆穴、双三阴交穴）以化痰止咳平喘；予双肺部中药硬膏热贴敷疗法以化痰止咳平喘；患者头晕头昏，时有头痛，予普通针刺治疗（共取20穴：四神聪4穴、双风池穴、双太阳穴、双率谷穴、双角孙穴、双天冲穴、双头窍阴穴、双头维穴、印堂穴、神庭穴）以通络止痛；②西医治疗。患者喘息气促、咳嗽、咳痰，两肺查体可闻及弥漫性哮鸣音，予5%葡萄糖注射液250mL+氨茶碱0.5g，静滴，1次/日，以解痉平喘对症治疗；予5%葡萄糖注射液250mL+维生素C注射液2.0g+维生素B6注射液0.2g，静滴，1次/日，以营养治疗。