第四节　支气管扩张

一、主管医师汇报病历

患者吴某，女，65岁，于2022年7月28日入住我科。

主诉：咳痰、气短喘息20年，加重伴胸腔胀满1周。

现病史：患者自诉于20年前受凉后出现咳嗽、咳痰、胸闷气短，咳大量白色黏痰，能咳出，伴有心慌心悸，无明显胸痛咯血，无发热畏寒，无呼吸困难，患者当时未予重视；其间，患者每遇受凉后，上述症状加重，曾多次就诊于当地诊所，给予青霉素静滴治疗（具体用量不详），并予口服阿莫西林胶囊、肺宁颗粒、三九感冒灵等药物治疗，病情可见好转。3年前，患者因受凉后咳嗽、咳痰、气短胸闷较前加重，伴有咯血，咯大量暗红色血，有时胸痛，活动后及平卧时感呼吸困难，就诊于当地医院，经检查后确诊为支气管扩张、肺大疱、支气管哮喘。住院给予头孢类药物（具体不详）、二羟丙茶碱注射液静滴，予沙美特罗吸入剂平喘，病情好转。2个月前患者受凉后再次出现咳嗽、咳痰、气短喘息、胸腔憋胀、胸痛，疼痛每次持续1～2分钟，可自行缓解，无发热，无咯血，故再次住院于当地医院，查胸部CT示①两肺支气管扩张，慢性支气管炎；②双肺间质纤维化并感染；③肺气肿、肺大疱；④双侧胸膜增厚。住院后给予左氧氟沙星注射液0.3g，氨茶碱0.25g，1次/日，静滴治疗10日，并予二羟丙茶碱泵入平喘，病情未见明显好转。1周前，患者自感上述症状加重，静坐时自感胸腔胀满、气短喘息，再次就诊于当地诊所，给予静脉滴注头孢类药物治疗1周，上述症状略见改善，现为进一步治疗，就诊本院门诊，门诊以“支气管扩张”收住入院。入院症见：患者胸闷气短、喘息气促，胸腔胀满，平卧加重；咳嗽、咳痰，咳白色黏痰，有时夹白色泡沫痰，能咳出；心慌心悸、胸腔疼痛，疼痛持续2～3分钟后可自行缓解，无咯血；头晕头痛，头痛以前额为主；双目干涩、视物模糊，口干口苦，易反酸、烧心，胃内嘈杂不适，胃胀胃痛，恶心欲吐，无呕血黑便；纳差，不欲饮食，眠差，入睡困难，汗出较多，手足偏热，大便干，小便可，近3个月体重下降约5kg。

既往史：患者平素健康状况一般；肺结核病史18年，经抗结核治疗，已痊愈半年；肺气肿、肺大疱病史8年，曾多次于当地医院诊治，治疗经过不详；否认高血压、糖尿病、冠心病病史；否认脑血管疾病、精神疾病史等；否认肝炎等传染病史；否认外伤史及输血史；否认药物、食物过敏史；预防接种记录不详。

个人史：生于并居住于宁夏吴忠，无食生鱼、生肉史，无地方病流行区居住史；无烟嗜好，无饮酒史；无药物嗜好；无粉尘物质接触史；无冶游史。

月经史：17岁初潮，经期3～4天，周期28～30天，47岁绝经。

婚育史：适龄结婚，育有2女1子，配偶及其子女均体健。

家族史：父、母亲已故，原因不详。否认家族遗传病、传染病和同类疾病史。

望、闻、切诊：神志清楚，两目乏神，双眼干涩，呼吸喘促，语言清晰，面色暗黄，肌肉不削，动作迟缓，头颅圆整，发白枯槁，耳郭色泽红润，唇色暗紫，口唇随意开合，动作欠协调，牙齿欠润泽，咽喉黏膜充血、水肿，左侧扁桃体Ⅰ度肿大，呼吸通畅，发音正常。舌象：舌尖红，舌质暗，苔厚腻。脉象：脉弦滑数。

体格检查：体温36.7℃，心率86次/分，呼吸21次/分，血压135/73mmHg。神志清晰，发育正常，营养中等，表情自如，自主体位，步入病房，精神差，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染，未见皮疹及出血点，无肝掌和蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅无畸形，两侧瞳孔同圆等大，对光反应正常，眼球运动正常。鼻通畅，鼻唇沟对称，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕和出血。两耳郭正常，外耳道无脓性分泌物，乳突区无压痛，两耳听力粗测正常。唇暗紫，咽喉黏膜充血、水肿，左侧扁桃体Ⅰ度肿大，悬雍垂居中，舌根有8个息肉。颈软，颈静脉不充盈，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，肋间隙略增宽，乳房两侧对称，呼吸运动对称，双侧语颤减弱，呼吸动度下降，呼吸节律快，两肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，两肺可闻及哮鸣音，右下肺闻及管状呼吸音。心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内0.5cm，心尖部无震颤，无摩擦感，心脏浊音界无扩大，心率86次/分，心律不齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹无膨隆，未见腹壁静脉曲张及蠕动波。腹壁柔软，无肌紧张，上腹压痛（+），无反跳痛，墨菲征阴性，肝脾肋下未触及，无液波震颤，未触及包块。肝脾区均无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常，3次/分，未闻及血管杂音。脊柱及四肢无畸形，活动自如，关节无红肿，双下肢无可凹陷性水肿，无杵状指（趾）。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：（2022-06-06，当地医院）胸部CT示①双肺支气管扩张，慢性支气管炎；②双肺间质纤维化并感染；③肺气肿、肺大疱；④双侧胸膜增厚。便常规未见明显异常。（2022-08-17，宁夏某医院）胸部CT示①双肺弥漫多发纤维条索、结节增殖灶，以双肺上叶尖后段、下叶背段分布为著，继发邻近胸膜明显增厚、牵拉，双肺支气管多发扩张1.3cm，考虑双肺陈旧性结核；②肺气肿，肺大疱8.4cm×6.5cm；③考虑支气管旁憩室；④纵隔内淋巴结增多，个别增大；⑤主动脉壁钙化；⑥胆囊结石；⑦双肾低密度结节，结合临床。

中医诊断：肺胀，痰热郁肺证。

西医诊断：①支气管扩张；②肺气肿；③肺大疱；④慢性支气管炎；⑤反流性胃炎；⑥扁桃体炎；⑦肺间质纤维化；⑧支气管哮喘；⑨慢性胆囊炎；⑩甲状腺结节；⑪颈动脉硬化并斑块形成。

诊疗计划：①中医治疗。予耳针（右耳，取穴：肺、脾、肾、肝、神门、三焦、扁桃体、内分泌、气管、支气管）以调节脏腑功能；予艾灸中极穴以温中散寒；予以穴位贴敷疗法（取穴：大椎穴、双肺俞穴、双定喘穴、天突穴、双风池穴、双神封穴、双脾俞穴、双肾俞穴、双丰隆穴、双足三里穴、双三阴交穴）以健脾化痰，温经通脉。②西医治疗。予5%葡萄糖注射液250mL+维生素C注射液2.0g+维生素B6注射液0.2g，静滴，1次/日，以营养支持治疗。