四、刘敬霞主任医师临证讲解

1.纠正病历书写中的问题

对痰及咳嗽的描述要详细，如咳嗽加重时间、诱发原因、痰中有无泡沫等。

2.问题分析和讲解

（1）咳嗽与尿酸两者是有关系的。尿酸是酸性物质，易损伤肝肾。无痰、不能缓解、阵发性咳嗽等症状与风邪有关，肝肾阴虚生风。患者有脂肪肝、肝功能异常等疾病，体现为肝脏损伤，尿酸升高对肾脏有损伤，肾为肺之子，子盗母气。

（2）患者既往有一过性血压升高，是肝风内动、风火上扰的表现。肝火有两种，一种是阴虚生风引动肝火，用镇肝息风汤加减治疗；另一种是肝阳上亢，实火上扰，用天麻钩藤饮加减治疗。从五行学说讲，金克木，但肝气过旺，反侮于肺，木火刑金，这种引起的咳嗽、咳痰为阵发性呛咳；咳少量絮状痰，与情绪激动、紧张、环境变化有关。患者的咳嗽与肝气旺有关，一定要打破年龄界限来思考病机。

（3）咳嗽变异性哮喘主要发生在喉头和大气道，支气管哮喘主要在分支气道，通过听诊可鉴别，支气管哮喘有哮鸣音，咳嗽变异性哮喘无哮鸣音。可进一步行肺功能检查，肺功能损伤后，通气功能下降，形成通气性功能障碍，且支气管激发试验阳性，考虑与咳嗽变异性哮喘有关，给予口服氨茶碱以解痉平喘对症治疗。

（4）病机有标本虚实之分，患者有一过性高血压、脂肪肝、高尿酸血症等疾病，尿酸升高是脾运化功能减退，脂肪肝是肝脏疏泄功能减退，长期尿酸升高是肾脏逐水功能及排泄功能减退，说明肝脾肾三脏受损，所以要打破年龄论虚实。肝脾肾受损在前，也就是本虚在前，患者受凉后咳嗽，也就是标实在后，所以辨证为风寒袭肺证是合理的；患者入院时有鼻塞、流清涕，还应考虑鼻滴漏综合征，这种鼻涕易从鼻腔后流出刺激咽喉引起气道高反应，也会出现咳嗽、流鼻涕等症状。

（5）从脾还是从肝论治，需要看舌苔，舌象是非常客观的表现。患者舌体胖，舌边有齿痕，苔白，四诊合参，辨证为风寒外袭证为标，脾虚湿盛证为本，治疗以健脾化痰除湿为主以培土生金，再加入息风药物如蒺藜、炒僵蚕、蝉蜕。