第二单元　女性生殖系统生理

细目一　月经及月经期的临床表现

◎要点一　月经的概念

月经是伴随卵巢周期性变化而出现的子宫内膜周期性脱落及出血。规律月经的出现是生殖功能成熟的标志之一。月经第一次来潮称月经初潮。初潮年龄多在13～14岁，可早在11岁或迟至15岁。

◎要点二　正常月经的临床表现

正常月经具有周期性和自限性。出血的第1日为月经周期的开始，相邻两次月经第1日的间隔时间为一个月经周期，一般是21～35日，平均28日。每次月经持续天数称经期，一般为2～8日，多为4～6日。经量是指一次月经的总失血量，正常为20～60mL，若超过80mL为月经过多。

◎要点三　卵巢激素及其生理作用多。月经血一般呈暗红色，不凝，出血量多时可有血凝块。一般月经期无特殊症状，有些妇女出现下腹及腰骶部下坠不适或子宫收缩痛等症状，少数有头痛及轻度神经系统不稳定症状。

细目二　卵巢功能及其周期性变化

◎要点一　卵巢的功能

卵巢具有产生卵子并排卵的生殖功能和产生女性激素的内分泌功能。

◎要点二　卵巢的周期性变化

从青春期开始至绝经前，卵巢在形态和功能上发生周期性变化，称为卵巢周期。主要有以下变化：

1.卵泡的发育及成熟　卵巢的基本生殖单位是始基卵泡。性成熟期每月发育一批卵泡，一般只有一个优势卵泡可达完全成熟并排出卵子，其余的卵泡在发育不同阶段闭锁。妇女一生中一般只有400～500个卵泡发育成熟并排卵。根据卵泡的形态、大小、生长速度和组织学特征，其生长主要经历始基卵泡、窦前卵泡、窦状卵泡、排卵前卵泡（即成熟卵泡）四个阶段。成熟卵泡直径可达18～23mm，其结构自外向内依次是卵泡外膜、卵泡内膜、颗粒细胞、卵泡腔、卵丘、放射冠、透明带。

2.排卵　卵细胞被排出的过程称排卵。排卵时随卵细胞同时排出的有透明带、放射冠及少量卵丘内的颗粒细胞。排卵多发生在下次月经来潮前14日左右。

3.黄体形成及退化　排卵后形成黄体。卵泡颗粒细胞和卵泡内膜细胞在LH排卵峰作用下进一步黄素化，分别形成颗粒黄体细胞及卵泡膜黄体细胞。排卵后7～8日黄体体积和功能达到高峰，直径1～2cm，外观呈黄色。若卵子未受精，黄体在排卵后9～10日开始退化，黄体功能限于14日。黄体退化后形成白体。黄体衰退后月经来潮，卵巢中又有新的卵泡发育，开始新的周期。

（一）卵巢激素

卵巢合成及分泌的性激素主要有雌激素、孕激素和少量雄激素，均为甾体激素。

1.雌激素　卵泡开始发育时，雌激素分泌量很少，月经第7日卵泡分泌雌激素量迅速增加，排卵前达高峰。排卵后1～2日，黄体开始分泌雌激素使循环中的雌激素又逐渐上升，约在排卵后7～8日黄体成熟时循环中雌激素形成第二个高峰，峰值低于排卵前高峰。其后黄体萎缩，雌激素水平急剧下降，月经期达最低水平。

2.孕激素　卵泡早期不合成孕酮，排卵前成熟卵泡的颗粒细胞在LH排卵峰的作用下黄素化，开始分泌少量孕酮。排卵后黄体分泌孕酮逐渐增加，至排卵后7～8日黄体成熟时分泌量达最高峰，以后逐渐下降，到月经来潮时降到卵泡期水平。

3.雄激素　主要来自肾上腺，卵巢也能分泌部分雄激素，卵巢内膜主要合成雄烯二酮，间质细胞和门细胞主要合成睾硐。排卵前循环中雄激素升高，可促进非优势卵泡闭锁并提高性欲。

（二）卵巢性激素的生理作用

1.雌激素的生理作用

（1）促进子宫肌细胞增生和肥大；增进血运，促使和维持子宫发育；增加子宫平滑肌对缩宫素的敏感性。

（2）使子宫内膜腺体及间质增生、修复。

（3）使宫颈口松弛、扩张，宫颈黏液分泌增加，性状变稀薄，富有弹性易拉成丝状。

（4）促进输卵管肌层发育及上皮分泌活动，并可加强输卵管平滑肌节律性收缩振幅。

（5）使阴道上皮细胞增生和角化，黏膜变厚，增加细胞内糖原含量，使阴道维持酸性环境。

（6）使阴唇发育丰满，色素加深。

（7）促使乳腺管增生，乳头、乳晕着色，促进其他第二性征的发育。

（8）协同FSH促进卵泡发育。

（9）通过对下丘脑和垂体的正负反馈调节，控制Gn的分泌。

（10）促进水钠潴留；促进肝脏高密度脂蛋白合成，抑制低密度脂蛋白合成，降低循环中胆固醇水平；维持和促进骨基质代谢。

2.孕激素的生理作用　孕激素通常在雌激素作用的基础上发挥效应。

（1）降低子宫平滑肌兴奋性及其对缩宫素的敏感性，抑制子宫收缩，有利于胚胎及胎儿宫内生长发育。

（2）使增生期子宫内膜转化为分泌期内膜，为受精卵着床做准备。

（3）使宫颈口闭合，黏液分泌减少，性状变黏稠。

（4）抑制输卵管平滑肌节律性收缩的振幅。

（5）加快阴道上皮细胞脱落。

（6）促进乳腺腺泡发育。

（7）孕激素在月经中期具有增强雌激素对垂体LH排卵峰释放的正反馈作用；在黄体期对下丘脑、垂体有负反馈作用，抑制促性腺激素分泌。

（8）兴奋下丘脑体温调节中枢，使基础体温在排卵后升高0.3～0.5℃。临床上据此作为判定排卵日期的标志之一。

（9）促进水钠排泄。

3.孕激素与雌激素的协同和拮抗作用　孕激素在雌激素作用的基础上，进一步促使女性生殖器和乳房的发育，为妊娠准备条件，二者有协同作用；雌激素和孕激素又有拮抗作用，雌激素促进子宫内膜增生及修复，孕激素则限制子宫内膜增生，并使增生期内膜转化为分泌期。其他拮抗作用表现在子宫收缩、输卵管蠕动、宫颈黏液变化、阴道上皮细胞角化和脱落以及水钠代谢等方面。

4.雄激素的生理作用

（1）对女性生殖系统的影响　从青春期开始，雄激素分泌增加，促使阴蒂、阴唇和阴阜发育，促进阴毛、腋毛生长。但雄激素过多容易对雌激素产生拮抗，可减缓子宫及其内膜的生长、增殖，抑制阴道上皮的增生和角化。与性欲有关。

（2）对机体代谢功能的影响　雄激素能促进蛋白合成，促进肌肉生长，刺激骨髓中红细胞的增生。在性成熟期前，促使长骨骨基质生长和钙的保留；性成熟后可导致骨骺关闭，使生长停止。可促进肾远曲小管对水、纳的重吸收并保留钙。

细目三　子宫内膜周期性变化

子宫内膜分为基底层和功能层。功能层是胚胎植入的部位。功能层由基底层再生而来，受卵巢性激素的影响呈现周期性变化，若未受孕功能层则坏死脱落形成月经。正常一个月经周期以28日为例，其组织形态的周期性变化分为增生期、分泌期和月经期3期。

细目四　月经周期的调节

◎要点一　下丘脑促性腺激素释放激素

下丘脑弓状核神经细胞分泌的促性腺激素释放激素（GnRH），直接通过垂体门脉系统输送到腺垂体，调节垂体促性腺激素（Gn）的合成和分泌。GnRH分泌呈脉冲式，脉冲间隔为60～120分钟。

下丘脑是HPOA的启动中心，GnRH的分泌受垂体Gn和卵巢性激素的反馈调节，包括起促进作用的正反馈和起抑制作用的负反馈调节。反馈调节包括长反馈、短反馈和超短反馈。长反馈是指卵巢分泌到循环中的性激素对下丘脑垂体的反馈作用；短反馈是指垂体激素对下丘脑GnRH　分泌的负反馈；超短反馈是指GnRH对其本身合成、分泌的抑制。

◎要点二　腺垂体对卵巢功能的调节

腺垂体的促性腺激素细胞分泌Gn，包括卵泡刺激素（FSH）和黄体生成素（LH），对GnRH的脉冲式刺激起反应，亦呈脉冲式分泌。FSH是卵泡发育必需的激素，其主要生理作用是：①直接促进窦前卵泡及窦状卵泡的生长发育。②激活颗粒细胞芳香化酶，促进雌二醇的合成与分泌。③在前一周期黄体晚期及卵泡早期，促使卵巢内窦卵泡群的募集。④调节优势卵泡的选择和非优势卵泡的闭锁。⑤在卵泡期晚期与雌激素协同，诱导颗粒细胞生成LH受体，为排卵及黄素化作准备。LH的主要生理作用是在卵泡期刺激卵泡膜细胞合成雄激素，为雌二醇的合成提供底物；排卵前促使卵母细胞进一步成熟及排卵；在黄体期维持黄体功能，促进孕激素、雌激素合成与分泌。

◎要点三　卵巢性激素的反馈作用

卵巢性激素对下丘脑和垂体具有反馈调节作用。

1.雌激素　在卵泡早期，一定水平的雌激素负反馈作用于下丘脑，抑制GnRH释放，降低垂体对GnRH的反应性，抑制垂体Gn脉冲式分泌。在卵泡晚期，当雌激素分泌达到阈值（≥200pg/mL）并维持48小时以上，可发挥正反馈作用，刺激LH分泌高峰。在黄体期，协同孕激素对下丘脑有负反馈作用。

2.孕激素　在排卵前，低水平的孕激素可增强雌激素对促性腺激素的正反馈作用，在黄体期，高水平的孕激素对促性腺激素的脉冲分泌产生负反馈抑制作用。

细目五　中医对月经、带下及其产生机理的认识

◎要点一　中医有关月经的概念和认识

月经是指女性在一定年龄阶段内有规律、周期性的子宫出血。又称为“月事”“月信”“月汛”“月水”“经水”。

1.月经的生理现象　健康女子一般到14岁左右月经第一次来潮，称为初潮。月经的规律性和周期性表现为月经有正常周期、经期、经量、经色和经质。妇女一般到49岁左右绝经。在绝经前后的一段时间称为“经断前后”或“绝经前后”，部分妇女可出现面红潮热、烘热汗出、心悸、失眠和情绪不稳等症状，轻者通过心理调适可自愈，重者称为绝经前后诸证，需治疗。生育年龄的妇女妊娠期间月经停闭，多数哺乳期妇女亦无月经来潮，属生理性停经。

2.特殊的月经现象　个别妇女身体无特殊不适而定期两个月来潮一次者，称为“并月”；三个月一潮者称为“居经”，亦名“季经”；一年一行者称为“避年”；终生不潮而能受孕者称为“暗经”。妊娠早期仍按月有少量阴道流血，但无损于胎儿者，称为“激经”，亦称“盛胎”或“垢胎”。这些特殊月经生理现象，临床应以生育能力是否正常判断其属于生理或病理。

◎要点二　月经产生的机理

月经是肾气、天癸、冲任、气血协调作用于胞宫，并在其他脏腑、经络的协同作用下，使胞宫定期藏泻而产生的生理现象，是女性生殖功能正常的反映。

◎要点三　中医对月经周期调节的认识

在月经周期中，肾阴阳消长、气血盈亏具有周期性的消长变化，形成胞宫定期藏泻的节律，并以每月一次的月经来潮为标志。通常将一个月经周期划分为4个阶段，即月经期、经后期、经间期和经前期。如此循环往复，目的是种子育胎。

◎要点四　带下的生理现象及其产生机理

（一）带下的生理现象

生理性带下是润泽于阴户和阴道的无色透明、黏而不稠、无特殊气味的液体。有时略呈白色，也称白带。健康女子在月经初潮后开始有较明显的带下分泌，其量不多，不致外渗，每逢月经前、经间期和妊娠期其量稍有增加，绝经后明显减少。生理性带下对阴道和阴户起濡润和充养的作用，并能抵御病邪的入侵。

（二）带下产生及调节的机理

肾气旺盛，并化生天癸，在天癸作用下，任脉广聚脏腑所化水谷之精津，使任脉所司的阴精、津液旺盛充沛，下注于胞中，流于阴股，生成生理性带下，此过程又得到督脉的温化和带脉的约束。