第二节　复合病机及病机转化论探微

周仲瑛教授在长期的临床实践中发现，内科急难病症的共性病机特征复合病机，是临床辨识病机证素论治的核心内容。周仲瑛教授认为：“复合病机是指由于不同病因（如外感六淫，或者脏腑功能失调）所产生的病理因素（主要包括风、寒、湿、热、火、痰、瘀、气、水、饮、毒等）之间相互兼夹、相互转化、复合为患，从而表现为复杂的发病特点。”本文通过提炼周仲瑛教授对常见急难病证复合病机论的学术思想，梳理古今相关源流，阐明其病理机转，为进一步阐述周仲瑛教授关于建立以病机证素为核心辨证论治新体系构想的科学内涵提供基础。

一、周仲瑛教授基于临床实践率先提出复合病机概念

“病机”一词始见于《素问·至真要大论》：“审察病机，无失气宜。”“谨守病机，各司其属。”张景岳谓：“机者，要也，变也，病变所由出也。”基于病机分析是临床辨证论治的关键环节，周仲瑛教授新近提出“病机证素”的概念，包括病理因素、病位、病性和病势等内涵。

20世纪80年代，周仲瑛教授认识到病机转化、复合病机、证的复杂性和辨证论治之间是辩证统一的关系，如提出，“病理因素不仅直接致病，还可以在疾病过程中起因果关系，促使病情恶化”；内科急症多见“内外合邪，每多因果夹杂；病理因素责之风火（热）痰瘀，常可转化并见；邪盛酿毒，毒邪性质多端……正是由于这些病理因素的演变转化，使得急症多种病证之间相互关联”。病机要素中的病因、病位、病性等都可表现为复合为患，病势多变则是病机转化的基本特征。

1.多因复合

多因复合即多种病邪（病理因素）复合、兼夹为患。多因复合的“因”既是指多种病因同时或先后侵袭人体，还包括多种疾病复合为患。患者往往表现在2种及2种以上的病理因素相互兼夹复合。常见的多因复合如风火相扇、瘀热相搏、寒热错杂、湿遏热郁、痰瘀互结等属两两相合，风痰瘀阻、痰湿毒蕴等为三三相合，湿热瘀毒互结等属于四四相合。复合病机较之于单一病机而言，不仅具有各自病气的发病特征，还常产生新的病机特点，如“湿热”病机的致病特征不同于单纯的湿和热，瘀热病机不同于单纯的瘀或热。

2.多病位复合

多病位复合即多脏同病。表现为多个脏腑及经络并损，如肝脾、肝肾、肺脾、或肝脾肾等功能俱损。人体是一个有机统一的整体，任何一脏有病，必然影响到他脏，这是形成复合病机的重要基础。五脏传变通常按照生克传变规律而致多脏复合为患，如《素问·玉机真脏论》云：“五脏相通，移皆有次，五脏有病，则各传其所胜。”临床多脏同病者如胃痛、泄泻、呕吐、呃逆等多为肝脾同病，积聚、鼓胀多为肝脾肾同病，哮病、肺痨、消渴、水肿等为肺脾肾同病，而如肿瘤、代谢综合征、慢性肝肾疾病等多种急、疑、难、顽症往往涉及多个脏腑，五脏同病者也不少见。

二、周仲瑛教授基于复合病机的临床经验特色

周仲瑛教授认为，要把复杂的理论变成简单、易懂、容易掌握、又能确实指导临床提高疗效的工具，需要从复杂性中凝练升华，回归简要，提纲挈目，构建切合临床实用的以脏腑病机证素为核心的辨证论治新体系，藉此可以突破有关标准化、规范化、量化思维的桎梏，真正体现辨证的灵活性。

1.明确单行病机证素的基本特征

复合病机由单行病机（单一病理因素）构成。周仲瑛教授十分重视对单行病机的基本致病特征进行总结，新近从临床实用角度提出“病机辨证十三条”：“风病善变，寒多阴伏，火热急速（温暑同类），湿性缠绵，燥胜伤津，痰证多怪，水饮同源，瘀有多歧（血病多瘀），郁病多杂（气病多郁），虚病多久，毒多难痼，疫为疠气”，其中包含风、寒、湿、火（热）、燥、痰（水、饮）、瘀、毒、郁、疠气等13种常见病机证素，基于这些病机证素进行灵活施治的学术思想是周仲瑛教授集一生临床经验的精华所在。围绕单行病机，需要从以下几个方面进行把握：①致病特征。不同病机证素各有其致病特征与规律，“但见一症便是”正是基于病机证素的特异性证候表征而言。如风邪为患，无论外风还是内风，只要具有善行而数变、病情突然发作、来去无常或变化多端、病变部位游走或动摇不定的发病特征，都可以按“风”论治。②易犯部位。风与肝，湿与脾，瘀在络，寒与肺脾肾，火热在心肝肾。

2.把握关键复合病机转化规律

在明了患者现阶段复合病机的病性、病位和病势之后，确立发病关键尤为重要，这是进一步处方用药的基础，传统意义上的“机”，即含有“机要”之意。关键病机是指患者发病某一阶段的复合病机中的核心病机或病机枢纽，是能够影响复合病机转化链条中的关键环节，针对关键病机进行论治，能够终止复合病机转化过程，使得发病过程得到有效逆转或终止。

正在构建的复合病机转化网络框架中涉及的复合病机繁多，但临床上没必要逐一研究，而是要整体把握复合病机转化这一内科急难病证的重要特征，在临床进行病机分析时，围绕关键复合病机进行施治，灵活掌握。临床常见的关键复合病机包括风火相扇、瘀热相搏、寒热错杂、湿遏热伏、痰瘀互结等。此外，值得注意的是，关键病机常因病的不同或病情所处阶段不同而异。比如，在慢性肝炎中早期，湿热为关键病机，血瘀为次要病机，治疗重在清利湿热，兼顾活血化瘀；但随着病情进展，湿热瘀毒互结，且瘀热又成为关键病机，治疗要以清化湿热瘀毒为要着，且以清化瘀热为核心，在此基础上，兼顾湿热、阴伤、气虚等。

三、复合病机理论源流发微

中医对复合病机的认识始见于《黄帝内经》。《素问·六元正纪大论》有“溽暑湿热相薄……民病黄瘅而为胕肿”及“感于寒湿，则民病身重胕肿”，《素问·痹论》有“风寒湿三气杂至，合而为痹也”等论述，即是对湿热、寒湿、风寒湿等复合病机的初步认识。《灵枢·百病始生》有谓“外中于寒，若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣”，指出积聚是由外感寒邪，内伤忧怒，气逆、血瘀、水湿等病邪复合为患所致。《伤寒论》对复合病机也有颇多论述，如“风湿相搏”“瘀热在里”等都属于复合病机范围。后世如朱丹溪谓“热痰夹风”“肺胀而嗽……此痰夹瘀血碍气而病”“暑风夹痰夹火”，叶天士谓“素饮必有湿热，热瘀湿滞，气血不行”等也是对复合病机的阐发。

病机转化肇始于《黄帝内经》“从化”理论。病邪性质因“从化”而变，如《素问·至真要大论》有“六气标本，所从不同”“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也”；《素问·水热穴论》谓“人伤于寒，而传为热”；《素问·生气通天论》提出“冬伤于寒，春必病温”等对病邪性质转化的论述。《伤寒论》针对病机转化，在每个经方之后都附有多种随症加减的医嘱，对风寒侵袭后化燥、化热、化火等多种病机转化也进行了深入探讨，初步形成了基于复合病机转化理论的辨证论治特色。金元时期刘完素倡导风、寒、湿、燥四气皆能产生火热病证。朱丹溪提出，“湿土生痰，痰生热，热生风”“气因郁而为痰”“血受湿热，久必凝浊”“病得之稍久则成郁，久郁则蒸热，热久必生火”“清浊相混，隧道壅塞，郁而为热，热留为湿，湿热相生，遂生胀满”等病机转化新观点。《医宗金鉴》谓“六经为病尽伤寒，气同病异岂期然？推其形脏原非一，因从类化故多端”，认识到病机从化引起疾病变化多端。明清时期，对热毒湿痰瘀互化的研究颇多，如《瘟疫论》谓“邪热久羁，无由以泄，血为热搏留于经络，败为紫血”；《临证指南医案》提出“经年累月久痛，寒必化热，故六气都从火化”“痰乃热熏津液所化”“气分之阻，而致水饮瘀浊之凝”“气滞酿湿，郁而成热”“湿甚热郁，三焦隧道气血不通”等。《重订通俗伤寒论》谓“邪热炽盛，郁火熏蒸，血液胶凝”。而《血证论》谓“血积日久，亦能化为痰水”“须知痰水之壅，由瘀血使然”是对痰瘀互化的论述。近年来，越来越多的学者开始重视对病邪互化研究的开展，如罗致强提出“因湿致瘀”，吕文亮提出“湿热致瘀”，刘昭纯提出“瘀血生风”，朱虹提出“瘀血致燥”，董汉良提出“痰瘀相关”，朱祥麟提出“六淫化风”等。匡调元总结出六气有风从寒化，风从热化，湿从寒化，湿从热化，寒从热化，燥从热化，燥从寒化等6种从化形式。以上表明，古今医家已经从不同侧面认识到了风、寒、湿（水）、热、燥、火、痰、瘀、毒、郁等诸邪之间及其与正虚之间常可出现相互转化、兼夹，进而形成复合病机。

四、复合病机的病理基础在于病机转化

周仲瑛教授认为病机的动态转化是形成复合病机的内在基础，除前述多病位复合、多因复合外，尚有多病势复合、邪正交争，因果夹杂等机制，进一步分述如下：

1.多病势复合

在病机分析过程中，辨识“病势”是其重要的一环。“病势”是指病机转化的趋势，即疾病发生发展转归等过程中病情轻重缓急，或邪正交争所致的病机动态演变的趋势，如逆、冲、生、化、传、及、乘等皆为常见病势术语。《素问·生气通天论》曾谓“病久则传化”“冬伤于寒，春必温病”，张仲景“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”中的“传”，“肝气犯胃”的“犯”等。刘完素所谓“其病气归于五运六气之化”中的“化”，即“从化”“转化”“气化”“变化”，都是指“病势”而言。

同一病邪可向其他多个方向从化、转化、类化，导致多种病邪杂陈，进而形成复合病机转化网络。既往人们多重视分析病机之病性（阴阳、寒热、虚实）之间互相转化、错杂为患的辨析，古今文献对各种病机之病理因素之间的复合转化也有散在论述，如金元刘完素《素问病机原病式》倡导风、寒、湿、燥四气皆能产生火热病证，《素问病机气宜保命集》则有“假令湿在于心经，谓之热痰；湿在肝经，谓之风痰；湿在肺经，谓之气痰；湿在肾经，谓之寒痰。所治不同，宜随证而治之”的论述，表明同一病邪之性质与转化方向与所处脏腑阴阳属性密切相关。朱丹溪更提出“湿土生痰，痰生热，热生风”“病得之稍久则成郁，久郁则蒸热，热久必生火”。

周仲瑛教授在临床研究中发现：外感热病，热毒酿瘀；内伤杂病，血瘀郁而化热，都可导致瘀热相搏的复合病机，而瘀热又有瘀热阻窍、瘀热血溢、瘀热水结、瘀热伤阴、瘀热动风等多种病机转化与复合趋势。又如，湿邪化热而为湿热，湿邪得寒而为寒湿，湿邪碍气而为气滞湿阻，湿邪化痰而为痰湿，湿郁日久则为湿瘀互结等。气滞则有血瘀、水湿、痰湿内生、化火、动风等多种传变趋势。

2.邪正交争，因果夹杂

病机转化反映了机体内部邪正交争的状态和疾病发展的趋势。常人始终处于阴阳动态平衡状态，而患病之后，“邪正交争”则是最重要的病理表现。邪正交争导致脏腑、气血、阴阳之间相互影响、彼此传变，从而引起病位多向移变（病位传变）和（或）病邪之间相互转化（病邪从化），进而形成复合病机。

无论是病邪从化还是病位传变过程中的因果关系，并不是“果”形成之后，“因”自动消失，而往往都是“因”与“果”并存，因果夹杂，进而形成“因”和“果”并见的复合病机。如湿生热，形成热之后湿并不会自动消失，而是湿热并存；热毒深入营血，搏血为瘀，热毒并不会自动消失，而是瘀热相搏；血瘀郁久化热，而成瘀热等。若因湿生痰、因湿化热、因瘀化热和肝病传脾，则分别形成痰湿、湿热、瘀热和肝脾同病复合病机。

3.影响病机转化的相关因素

（1）体质阴阳虚实状态决定病机转化方向

感受同样病邪，或机体目前处于相同病机状态，下一步将向何种方向转化，主要与机体体质阴阳强弱有关。正如《医门棒喝》谓：“邪之阴阳，随人身之阴阳而变也。”如阴虚阳盛之人体内诸邪每多从阳化热化火，阴盛阳虚之人体内诸邪气则易从阴化寒。如同样感受湿邪，阳盛或阴虚之体，湿从热化，而为湿热黄疸，继则湿热由气分深入血分，而为湿热瘀毒互结，甚则化火、动风；阳虚之人，湿从寒化，而为寒湿阴黄，日久则为寒湿瘀阻。

（2）初始感邪性质及其所犯部位决定病机转化趋势

一方面，同种病邪所犯部位不同，其病机传变趋势则不同。五脏气血阴阳各具有不同的生理功能，其所受病邪转化趋势也不相同。如刘完素《素问病机气宜保命集》有谓：“假令湿在于心经，谓之热痰；湿在肝经，谓之风痰；湿在肺经，谓之气痰；湿在肾经，谓之寒痰。所治不同，宜随证而治之。”表明同一病邪之性质与转化方向与所处脏腑阴阳属性密切相关。

另一方面，病邪性质不同，其致病性的强弱也异，病机传变特点也不尽相同。感受寒邪，易伤阳气，或入里化热，或寒凝血瘀，或水饮内停；感受热邪，则易伤阴，或因热煎熬，而为瘀热或阴伤。内伤热、燥、痰、瘀诸邪最易化火伤阴；寒、湿、水、饮则易于伤阳气；风邪每多兼夹火、热而具备流行性，传变多急；湿邪性质黏滞而趋下，传变则有湿热、寒湿两途，其势多缓。

（3）病邪久羁每多出现病邪转化

《素问·生气通天论》曾谓：“病久则传化。”说明病邪久留不去，则发生传变。《临证指南医案》谓：“风寒湿三气合而为痹，然经年累月，外邪留著，气血皆伤，其化为败瘀凝痰。”也说明邪气久羁是产生痰瘀的主要原因。颜德馨老中医曾提出，凡“久发频发之病”“奇症怪病”“久虚羸瘦从瘀”“久积”“常法论治不效者”等情况下都可从瘀论治而取得良效。在这些情况下，患者未必有痰或瘀外在的信息表征，但其机体内部存在痰或瘀病机转化之实，因而从痰或瘀论治能够取效。其共性是原发病邪迁延、久羁，病气持续时间长，导致脏腑功能失调，久则气血津液失于正常输布，则向痰或瘀转化，“久”的时间条件具备，尽管尚未形成显著的痰或瘀的外在信息表征，但从痰从瘀论治却有奇效。

（4）初病脏腑功能失调的程度

感邪后初病脏腑功能失调的程度与病邪是否转化密切相关，如虚人感邪与壮人染病的病机传变情况不同。感邪量多，正不胜邪，其变迅速；感邪量少，正能抗邪，即使传变其势也缓。如某些疫毒痢，正虚而邪实，往往尚未见有腹痛、里急后重、下利赤白脓血，发病之初即见邪入心肝、营血，而见厥或脱。不少慢性病证，尽管机体存在一定的病邪，但含量较少，或邪毒潜伏，邪正交争不甚剧烈，脏腑功能尚为正常，病机转化较慢。如初始病邪同是湿热疫毒，但乙型肝炎病毒携带者发展为肝硬化往往需要几十年，而急性重症肝炎则在数月内坏死，形成肝硬化。

（5）饮食、起居、情志及治疗药物等因素

饮食、起居失常、情志失调常常是形成体内诸邪及其转化的重要原因。饮食不节而致脾虚，内生痰湿；饮酒过量，湿热内生；起居失常，寒热不调；情志失调，气机郁结。郁、湿、痰、瘀、寒、热等新生之邪可引动原发病邪（伏毒），发生病邪传变。如肝炎病毒携带者湿热疫毒内伏，但若嗜食肥甘厚味或酗酒引起脂肪肝、肥胖，湿热、痰湿致使慢性肝炎湿热疫毒病机的内在转化，形成湿热瘀毒互结的复合病机。又如治疗不当，药毒所加，可引起病邪转化。药用寒凉则易伤阳，药用温热则易耗阴，滋腻之品则易碍气。

（6）四时之气、地域的不同影响病邪转化趋势

发病时所处季节、地域不同，病邪转化趋势也有差异。若素有痼疾，伏毒内伏，新感病邪，则使原有病邪性质发生转化。如《素问·四时刺逆从论》指出：“是故邪气者，常随四时之气血而入客也，至其变化，不可为度。”邪气性质可“随气而化”。临床可见许多疾病多有好发或容易加重的季节，即与病邪“随气而化”有关。

五、复合病机转化与证候表征呈现非线性关系

在疾病过程中，邪正双方的力量是互为消长的。病邪在包括正气在内的多种因素的作用下，从开始出现转化之“势”到潜在转化，形成尚未有外在表征的新的病邪，进而出现新旧病邪的外在表征并存，这一内在的病机转化过程与外在四诊信息表征之间是非线性关系，后者未必能够完全真实地反映前者，并且后者的出现无疑会滞后于前者。在病机转化过程中，有从量变到质变的变化过程，内在病机的客观存在未必都能够通过四诊信息表现出来，即并非是机体内部病机演变的每个环节都能随时通过外在四诊信息表征展现出来。例如，根据四诊信息判断为肝郁脾虚证，但肝郁则易气滞而血瘀，脾虚则气虚而血瘀，虽然早期血瘀的四诊信息表征尚未暴露出来，但机体内部形成血瘀的基础已客观存在，可以理解为正在进行血瘀证的量的积累过程中，因此，此时先期加用活血化瘀药，有助于提高疏肝健脾法的疗效。

近年来，薛珂等提出“潜在病机”假说，把“临床虽无相应的症状出现，但确实存在于病机中、且对主证的形成和发展有重要影响的病理环节”称为潜在病机。曹洪欣等曾提出证候动态演变过程中有“前沿证、非典型证、典型证、偏原发证、间位证、偏继发证”之分。可以认为，证候的显、隐及动态变化的内在基础是病机转化，探讨证的这些特征必须从复合病机转化理论研究入手。

由于在病机转化及复合病机的形成过程中，各种病理因素之间的转化有从量变到质变的过程，客观存在的内在病机转化过程未必都能够随时通过四诊信息表现出来，即并非是机体内部病机演变的每个环节都能随时出现外在表征。这些尚未出现外在信息表征的病机即属于潜在病机，其证即属于隐证，其演变过程正是证候动态演变的基础。因此，可以认为，复合病机转化是潜在病机、隐证存在及证候动态演变的内在本质，复合病机转化论较好地阐释和补充了传统中医“有诸内，必形诸外”的科学内涵，为“司外揣内”之“揣”提出了更高的要求。

六、结语

基于以上研究，可以看到周仲瑛教授提出复合病机是内科难治病的临床发病特征新论，充分体现了中医认知疾病的整体观、辨证观特色，是对传统病机学理论体系的完善和补充。把握复合病机转化论，有助于认知疾病动态演变规律，预测疾病传变规律，从而提高中医治未病的能力；有助于从整体上高度地概括和诠释古今诸多病机新假说；基于“复合病机转化论”对指导临床辨证和复法组方应对急难重症具有重要临床意义。

（传承弟子叶放撰写，周仲瑛指导）