第一篇 急救实用操作技术
第一章 院前急救技术
第一节 心肺复苏
心肺复苏是针对呼吸心跳骤停的急症危重患者所采取的一种抢救措施，包括心脏按压、通气及后期的药物治疗。心肺复苏的目的是保证脑、心、肾等重要脏器的供血、供氧，维持基本生命活动，延长机体耐受临床死亡时间，尽快恢复机体的自主呼吸和循环功能，挽救生命。
【适应证】
因各种原因所造成的循环骤停（包括心搏骤停、心室纤颤及心搏极弱）。
【禁忌证】
1.胸壁开放性损伤。
2.肋骨骨折。
3.严重胸廓畸形或心脏压塞。
4.凡已明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者，可不必进行复苏术，如晚期癌症等。
【操作方法】
1.患者准备 术者发现患者心跳呼吸骤停，评估现场环境安全，环境危险时及时将患者转移至安全处，使患者水平仰卧于硬质平面，松解衣物。
2.用物准备 复苏设备，包括氧气瓶、吸引器、急救箱、血压和心电监护设备、除颤仪。
3.操作步骤
（1）单人心肺复苏
1）判断：①判断意识：双手拍打或摇动患者，并大声呼唤患者，看患者是否有反应（图1-1）。②判断呼吸：看患者是否有呼吸动作，无正常呼吸等同于呼吸停止。判断时间不超过10秒钟（图1-2）。③判断脉搏：术者用一手的食指及中指指尖触患者的甲状软骨，并向近术者一侧滑动2cm左右，在肌肉沟处触及颈动脉（在甲状软骨水平、胸锁乳突肌内侧），感受其搏动（图1-3）。若无动脉搏动及意识丧失，告知“无反应，立即开始心肺复苏”（判断时间控制在10秒钟之内）。
图1-1 判断意识
图1-2 判断呼吸
图1-3 判断脉搏（触摸颈动脉搏动）
2）呼救：叫人帮忙。不延迟实施心肺复苏的同时，应设法通知紧急呼救系统（EMS），准备除颤设备（图1-4）。
图1-4 紧急呼救
3）体位：摆放好患者体位。将患者仰卧在固定的平面上，撤出头及身下的一切物品。术者在患者身旁实施心肺复苏（图1-5）。
图1-5 摆放体位
4）胸外按压：①按压部位：两乳头连线中点（图1-6）。②按压手形型与姿势：按压时一手掌根部放在胸骨上，另一手平行重叠压在手背上，手掌根部横轴与胸骨长轴方向一致，两手交叉互扣，指尖抬起避免接触胸壁（图1-7）。按压时肘关节伸直，身体前倾，使肩肘腕关节连线与地面垂直，双肩在胸骨正上方，用上半身重量及肩臂肌力量向下用力均匀按压（图1-8）。③按压深度：5～6cm。按压与放松时间大致相等，使胸廓充分回弹。放松时双手不要离开胸壁，按压频率为100～120次/分。胸外按压中如有中断，尽量不超过10秒（图1-9）。
图1-6 胸外按压部位
图1-7 胸外按压手型
图1-8 胸外按压姿势
图1-9 胸外按压深度
5）开放气道：清除患者口鼻分泌物及异物（图1-10）。使用仰头抬颏法开放气道（图1-11）。
图1-10 清除口腔异物
图1-11 仰头抬颏法
6）人工呼吸：开放气道后，患者无呼吸，立即给予2次人工呼吸（口对口），观察胸廓起伏。
①口对口人工呼吸（图1-12）：在开放气道的情况下，术者用按前额手的拇指与食指捏紧患者鼻孔。术者自然吸气后，将患者的口完全包被在口中，将气吹入患者肺内，使其胸廓抬举。吹气完毕后，离开患者口部，并松开捏紧鼻孔的手指，可见患者胸部向下回弹，继续第二次通气。②球囊面罩人工呼吸（图1-13）：连接球囊相应部件，并将氧气源连接好，将氧气流量调至12～15L/min。单人操作时用一只手持球体，另一只手持面罩。将面罩贴紧扣在患者的口鼻处，尖端朝向患者头部，宽端向患者的脚侧。挤压球体，使气体送入患者肺内。挤压时间不少于1秒，挤压强度以看到患者胸廓有起伏动作为宜。
图1-12 口对口人工呼吸
7）按压∶呼吸为30∶2，共5个周期。
8）复检：如果观察到患者瞳孔由大变小、面色（口唇）由紫绀转红润、颈动脉搏动恢复、神志恢复、眼球有活动、对光反射正常、恢复自主呼吸，即为复苏成功。若不成功则继续进行心肺复苏并告知家属。
图1-13 球囊面罩人工呼吸
（2）双人心肺复苏
1）判断：同单人心肺复苏。
2）呼救：同单人心肺复苏。
3）体位：同单人心肺复苏。
4）胸外按压：由术者B操作，具体操作方法同单人心肺复苏。
5）开放气道：由术者A操作，具体操作方法同单人心肺复苏。
6）人工呼吸：开放气道后，患者无呼吸，立即给予2次人工呼吸（应用简易呼吸器），观察胸廓起伏。
7）按压∶呼吸为30∶2。术者B按压30次后，术者A立即给予2次人工呼吸，共5个周期（图1-14）。
图1-14 双人心肺复苏
8）复检：术者B观察患者瞳孔由大变小、面色（口唇）由紫绀转红润、颈动脉搏动恢复、神志恢复、眼球有活动、对光反射正常、恢复自主呼吸，即为复苏成功。患者大动脉搏动情况、呼吸是否恢复、有无循环征象等情况，由术者A告知家属。
4.注意事项
（1）告知家属取得配合，有活动义齿应取出，必要时清除呼吸道分泌物。
（2）检查颈动脉搏动和呼吸时，时间不能超过10秒。
（3）按压应尽量减少中断，操作中换人应在心脏按压、吹气间隙进行，中断时间不超过7秒，如需安插人工气道或除颤时，中断不应超过15秒。
（4）人工通气时，避免过度充气。操作不当可致胃膨胀、窒息。如患者没有人工气道，吹气时稍停按压；如有人工气道，吹气时可一直按压。
（5）操作过程中应密切观察患者心肺复苏的有效指征。
（6）如患者有气胸、肋骨骨折、活动性内出血、咯血，禁止胸外按压。
【操作后处理】
1.整理患者衣着，注重术者自身仪表。
2.尽早进行高级生命支持。
【并发症的预防与处理】
1.肋骨、胸骨骨折及胸骨分离 胸外按压时如果按压用力过猛、按压部位不正确，或老年患者骨质脆弱，常易引起肋骨骨折和胸骨骨折。其中，肋骨骨折是最常见的并发症。行胸外按压时按压部位要正确、用力适宜，应平稳、有规律地不间断按压。复苏成功后可根据病情给予止痛、手术固定等处理。
2.肺挫伤、气胸、血胸 由于按压不当导致肋骨、胸骨骨折后，骨折端刺破胸膜、肺组织、血管所致。因此，心肺复苏时应明确按压的部位、力度、频率及方法是否正确（具体同前述），并及时清理呼吸道以保证气道通畅。闭合性气胸气体量少时无须特殊处理；气体量较多时可行胸腔穿刺排气。张力性气胸可行胸腔闭式引流术排气。发生血气胸后应给予吸氧、抗感染、穿刺抽气排液、输血等处理，并严密观察患者生命体征及血氧饱和度；若出血持续不止，可行开胸手术结扎出血的血管。
3.心脏压塞 因按压钝力引起的心肌挫伤、心脏破裂、冠脉损伤等均可导致心包腔内积血，当压力升高到一定程度，引起心脏压塞。患有急性心梗或有陈旧性心梗患者梗死区的纤维化和瘢痕修复不完善，最易发生心脏破裂。预防心脏压塞的发生，首先应确保按压的部位、力度、频率及方法正确。其次，心梗患者早期尽量避免使用洋地黄类正性肌力药和糖皮质激素。处理上，可行心包穿刺减压缓解、给予输血补液等，必要时可行手术治疗。
4.肝脾破裂 大多是不正确的胸外按压和用力过猛所致，也可以是胸廓下部肋骨骨折的并发症，有时按压的位置过低，可以引起胸骨下端剑突折断并向后伤及肝脏引起腹腔内大出血。预防肝脾破裂，同样要确保按压的部位、力度、频率及方法正确。处理上，对已有内脏破裂者应禁食，留置胃管胃肠减压，监测中心静脉压，输血及补液，记录出入量；对破裂的肝、脾，视病情可行缝合修补术，不能缝合时则切除。
5.脂肪栓塞 由胸外按压导致肋骨、胸骨骨折，或原有骨折部位骨髓内脂肪滴进入体循环栓塞血管所致。预防方法同骨折，并对原有骨折进行稳妥的固定，以减少脂肪栓子的来源。发生栓塞后，最重要的是吸氧，吸氧浓度可达到50%以上，必要时气管插管，呼吸机辅助通气，同时对症治疗、预防感染。必要时进行抗凝治疗、积极抗休克治疗、补充有效血容量。
（陈玉如 黎永琳）