第三节　气管切开术

气管切开术指切开颈段气管，放入金属气管套管，以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。

【适应证】

1.需要长时间接受机械通气的重症患者。

2.上呼吸道梗阻，如口鼻咽喉及颈严重软组织感染、损伤导致肿胀，小儿咽后壁脓肿、下咽或口咽部巨大肿瘤，以及气管塌陷等。

3.气道保护性机制受损，任何原因引起的咳嗽反射抑制、排痰困难导致下呼吸道分泌物淤积、阻塞者，如严重肺心病与肺性脑病、脑血管疾患与颅脑损伤、中毒等原因导致深昏迷、多发性神经根炎和高位颈髓损伤、严重的胸部外伤或胸、腹部手术后等。

4.极度呼吸困难、无条件行气管插管和无时间、不允许行正规气管切开术时，可行紧急气管切开术。

【禁忌证】

无绝对禁忌证，明显出血倾向时慎用，COPD反复合并呼吸衰竭者应权衡具体病情及必要性，避免过早气管切开。

【操作步骤】

1.患者准备　患者术前备皮、剃须，取仰卧位，肩下垫枕，头保持仰伸正直位。紧急气管切开的患者也可在半坐位下手术，但头一定不能偏斜，使颈段气管保持在颈中线上（图2-2）。

2.物品准备　针，线，剪刀，手术刀（圆、尖刀片各1个），血管钳（直、弯），艾利斯钳，蚊式钳，吸引管，甲状腺拉钩，气管套管（常为有套囊硅胶套管，根据不同年龄选用不同直径及长度的型号），1%利多卡因或普鲁卡因，镇静止痛药物（如咪唑安定、丙泊酚、吗啡、芬太尼）。

3.操作步骤

（1）切口选择（图2-3）

1）横切口：在颈前环状软骨下方2cm处沿皮纹水平，皮肤切口长4～5cm。

2）纵切口：颈前正中切口可取自环状软骨下缘至胸骨上切迹的纵行皮肤切口；纵切口所需手术的时间稍短，但遗留瘢痕明显。现今常规气管切开术中，纵切口已逐渐被横切口取代。

3）切口应注意保持正中位置，以免伤及颈部大血管；对病情严重、颈部粗短或肿胀的患者，宜采用纵切口并使切口加长，以便操作及缩短手术时间。

（2）切开皮肤、皮下组织及颈浅筋膜（图2-4）：以拉钩将皮肤及皮下组织向两侧稍行分离，于正中可见两侧带状肌相接的白线，用刀将其划开，钝性沿白线上下分离，两侧带状肌向外拉起，暴露甲状腺峡部（图2-5）。

（3）处理甲状腺峡部（图2-6）：通常可用拉钩将峡部向上拉起，暴露气管前壁。切忌对甲状腺峡粗暴钳夹，遇甲状腺峡出血可缝合止血。若甲状腺峡肥大，影响气管的暴露，可自峡部上缘向下分离，使其与气管前筋膜分开，然后以血管钳两侧垂直平行夹住峡部，钳夹后切断并将断端“8”字形缝合止血。

（4）暴露并确认气管：甲状腺峡部处理后，即见气管前筋膜，其下方隐约可见的气管软骨环，暴露不清时，术者可以食指触诊，以感觉气管的位置。以血管钳将气管前筋膜略做分离，暴露气管环。

（5）切开气管（图2-7）：气管前壁暴露后，用注射器长针头于两气管环间刺入气管，成年患者回抽空气确认气管后，迅速注入1%丁卡因做气管内表面麻醉，使切开气管时咳嗽反射消失。小儿则不宜使用丁卡因。试穿有助于确定并与颈总动脉鉴别。

气管切开部位应在2～4环间，以3～4环为宜，第1气管环必须保持完整，过高易损伤环状软骨导致喉狭窄，过低有损伤血管并导致大出血和损伤胸膜顶而出现气胸的危险。以尖刀从软骨环间切开，常选纵行或舌形瓣切开气管。切开后做气管前壁造瘘：切除软骨及环间组织，使前壁成一圆形瘘口。小儿只在气管前壁正中纵行切开，不切除软骨环，因小儿气管软骨软弱，支架作用差，切除软骨易致前壁塌陷，气管狭窄。切开气管前须妥善止血、备好吸引器，以免血液被吸入气管。气管一旦切开后，立即有分泌物咳出，应及时吸引干净。

（6）插入气管套管（图2-8）与切口缝合。气管套管必须在直视下插入气管，并须证实有气流冲出，警惕误插入组织间隙，确定位置无误后将管芯取出。切口间断缝合，缝线不宜太过紧密，以防发生皮下气肿。若组织分离时气管旁腔隙过大，可用凡士林纱条填塞于切口四周，以防皮下气肿和出血，24小时后将纱条取出。缝合后无菌纱布覆盖伤口。

（7）气管套管插入后予以妥善固定，以防止脱出，尤其术后早期脱出因窦道未形成，难以再次置入，而造成危险。将套管托上的线带系于患者颈部，以固定套管，防止脱出。线带打死结固定，线带的松紧以可容纳两指为宜。太紧会使颈部受压，太松套管则易滑出。使用带气囊的气管套管时，气囊充气的压力应适宜（图2-9）。

（8）术后体位：为去枕仰卧位或低枕。

（9）拔除气管套管。当患者可经喉呼吸、经口自主排痰时，可考虑拔除套管。拔管前先抽空套管气囊，堵管24～48小时，如呼吸平稳、发声好、咳嗽排痰有力，即可将套管拔除。伤口处覆以无菌纱布，也可先以蝶形胶布将伤口左右两缘拉紧靠拢，伤口均能自然愈合。长期带管者，拔管前要做纤维喉镜或气管镜检查，发现瘘口周围有肉芽时应先摘除，再堵管、拔管。

4.注意事项

（1）误切颈总动脉已有多例报道，尤其小儿的颈总动脉不易与气管鉴别。颈总动脉一般均较气管细，但有弹性，触之较软，并有搏动感，试穿刺有助于鉴别。

（2）气管前筋膜不应过度分离，前筋膜的切口亦不宜小于气管的切口。为避免气体沿气管前间隙扩散而形成纵隔气肿，可将气管前筋膜与气管一同切开。

（3）患者咳嗽时胸膜可凸出于锁骨上方，若手术分离较深，则可能损伤胸膜而造成气胸，多发生于小儿患者，以右侧多见。此外，小儿气管前方可能遇到胸腺，将拉钩向下推移即可暴露气管，并可用钝拉钩将胸膜拉向下方以保护之。

（4）气管壁切口不应过大，以避免瘢痕性狭窄。气管应尽量在无咳嗽时切开，切开时刀尖不宜用力过猛，以免刺伤气管后壁及食管前壁，尤其是咳嗽及用力吸气时，气管后壁前凸，更易造成损伤。

（5）手术结束时，若观察到套管有与脉搏一致的搏动，提示套管贴近或压迫大血管，应尽快更换合适套管，直至无搏动为止。

（6）注意套管系带的松紧，随时调整，避免太松时脱管。

（7）脱管的紧急处理。患者重新出现呼吸困难，或小儿突然发出哭声，棉丝放在套管口不见有气息出入，吸痰管插入受阻及无气管分泌物吸出，应考虑导管脱出。一旦确定脱管时，可先试行两手执套管底托，将套管顺其窦道自然插入。若有阻力时，应将套管取下，将血管钳沿伤口送入气管内，撑开血管钳缓解呼吸困难，并准备好气管切开手术包，将新的气管套管置入，重新建立人工气道。若窦道末形成套管放不进去时，须打开切口，找到气管切口再放气管套管。

【操作后处理】

1.保持套管内通畅。

2.保持适宜的室内温度和湿度。

3.维持下呼吸道通畅，定期吸痰，最好配合内套管使用。

4.保持颈部切口清洁。

5.防止套管阻塞或脱出，每24小时应调整固定带1次，以固定带与患者颈部刚能插入两指为佳。

【并发症的预防与处理】

1.脱管　套管自造瘘口脱出简称脱管，其发生的主要原因与患者体位不当或套管型号选择不当有关，经常会使患者出现呼吸困难甚至窒息。必须要对气管套管进行固定，患者取侧卧位，头、颈、躯干保持同一轴线，床头升高15°。

2.肺部感染　术后患者免疫系统功能较差，而且气道直接与空气相通，痰液污染严重，从而增加了肺部感染的发生风险。要保证气道通畅，定期吸痰，及时清除口咽部残留的分泌物。同时，及时清洁切口，每天更换两次纱布，每天进行两次口腔护理。对于出现感染早期症状的患者给予相应的抗感染治疗。

3.皮下气肿　主要是由于呼出的废气侵入皮下组织所致，要将套管气囊充气，以阻断皮下气流；必要时可以将套管附近的皮肤缝线拆掉一根，并将皮下气体排出。

4.气道出血　主要与术中止血不彻底有关，另外有报道称吸痰操作不当也会导致气道出血。在护理中要规范操作，吸痰时选择柔软的吸痰管，避免吸痰时间过长、管压过大。

5.气道湿化　是因气管切开术后呼吸道的黏膜与表皮功能遭到破坏，气道湿化不足所致。及时进行湿化，湿化剂选浓度为0.45%的生理盐水，必要时可遵医嘱加入药物。

6.气管、食管瘘　套管或气囊是气管切开术后气管、食管瘘的多发部位，选择合适体位，控制气囊压力；对于反复出现胃液反流的患者，应置入鼻胃管，减少气囊压力。

7.癫痫　主要是由于脑组织缺氧或皮质运动区激惹所致，是气管切开术后最严重的并发症。癫痫发作时应注射地西泮，避免舌咬伤。

（梁兆雄　魏力）