第二章　院内急救技术

第一节　穿刺与插管

一、深静脉穿刺置管术

深静脉穿刺置管术是指经体表将导管或监测探头置入上、下腔静脉内的一种有创的操作技术，是重症监护中常用的操作技术之一，是危重、大手术及慢性消耗性疾病患者进行中心静脉压监测、输液、输血、血液透析和实施完全胃肠外营养最有效的途径之一。

深静脉穿刺的目的：①了解有效血容量。②对重危患者、大手术及紧急情况下作为大量输血、补液途径。③对不明原因的急性循环衰竭进行鉴别。④需大量输血、补液时，借以观察血容量的动态变化。

深静脉穿刺置管术包括锁骨下静脉穿刺置管术、颈内静脉穿刺置管术、股静脉穿刺置管术。

【适应证】

1.外周静脉通路不易建立或不能满足需要者。

2.长期给药者。

3.需要大量、快速输液或静脉营养者。

4.血流动力学监测者。

5.严重创伤、休克及急性循环功能衰竭等危重患者。

6.经中心静脉导管安置心脏临时起搏器的患者。

7.心功能良好的患者进行重大手术，估计可发生大量液体丧失或失血时。

8.空气栓塞风险较大的外科手术，如坐位下实施颅脑手术的患者，置入中心静脉导管可用于吸出心腔内的气体。

【禁忌证】

1.上腔静脉综合征，不能通过上腔静脉或颈内静脉穿刺置管，进行压力测定。

2.凝血功能障碍是相对禁忌证。

3.近期安装过起搏器的患者最好4～6周再进行中心静脉置管。

4.穿刺部位感染。

【操作方法】

1.患者准备　穿刺部位局部备皮，应向患者或家属解释操作过程，签署知情同意书。

2.用物准备　中心静脉穿刺包（探针、导丝、中心静脉导管、扩皮器）、孔巾、纱布块、1%碘酒、75%酒精、0.9%生理盐水、肝素、利多卡因、消毒钳、皮针、输液套装、无菌手套、薄膜敷贴。

3.操作步骤

（1）锁骨下静脉穿刺置管术

1）锁骨下静脉的解剖：自第1肋外缘续于腋静脉，成人长3～4cm，静脉的前面为锁骨的内侧缘，下面是第1肋骨宽阔的上表面，后面为前斜角肌。静脉越过第1肋上表面轻度向上呈弓形，然后向内、向下和轻度向前跨越前斜角肌，与颈内静脉汇合成无名静脉。

2）体位：仰卧位，选择右侧，肩部稍垫高，头偏向对侧，上肢垂于体侧并略外展。

3）锁骨下路径：①穿刺点：锁骨中、内1/3交界处下方约1cm。②进针方向：穿刺针与胸壁呈30°～40°角，指向锁骨中点关节。③进针深度：2～5cm。④操作方法：针尖向内轻度向头端方向，指向锁骨胸骨段的后上方，尽量使穿刺针与胸壁呈水平位，若未刺中静脉，可将针退至皮下，使针尖指向甲状软骨方向进针。

4）锁骨上路径：①穿刺点：胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘，锁骨上1cm。②进针方向：穿刺针与锁骨或中线呈45°角，保持水平位，指向胸锁关节。③进针深度：1.5～2cm。④操作方法：穿刺时由穿刺针侧孔进导芯12～15cm，退出穿刺针，扩条扩大穿刺孔，导入导管12～15cm，回抽固定导管。

（2）颈内静脉穿刺置管术：颈内静脉上部位于胸锁乳突肌前缘内侧；中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下部，颈总动脉的前外方；下部在胸锁乳突肌锁骨头的后侧，在胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉。成人颈内静脉扩张时直径约2cm。右颈内静脉与无名静脉、上腔静脉几乎呈一直线，同时胸导管在左侧，右侧胸膜顶较低，故多选择右侧穿刺。根据颈内静脉与胸锁乳突肌之间的相互关系，可分别在胸锁乳突肌的前、中、后三个方向进针，故分为前路、中路和后路（图2-1）。

1）前路：患者平卧，头偏向对侧。胸锁乳突肌前缘中点进针，与冠状面呈30°～45°角，针尖指向同侧乳头或锁骨中、内1/3交界处。另外也可在颈动脉三角处触及颈总动脉搏动，在搏动外侧旁开0.5～1cm，相当于喉结或甲状软骨上缘水平作为进针点，针尖指向胸锁乳突肌下端形成的三角，穿刺针与皮肤呈30°～40°角。进针一般2～3cm。

2）中路：在锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形成的三角区的顶点，颈内静脉正好处于此三角的中心位置，该点距锁骨上缘3～5cm，进针时针干与皮肤呈30°角，与中线平行直接指向足端。

3）后路：在胸锁乳突肌的后缘中下1/3的交点，或在锁骨上缘3～5cm处作为进针点，在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏向外侧，穿刺时面部尽量转向对侧，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向胸骨上窝方向前进。

（3）股静脉穿刺置管术

1）股静脉的解剖：股静脉位于股鞘内，紧靠股动脉内侧。股静脉的体表投影位置为腹股沟韧带中、内1/3交点下方约2.5cm处。

2）穿刺点：患者仰卧，大腿稍外展，在腹股沟韧带中、内1/3交点下方约2.5cm处触及股动脉搏动的内侧消毒铺巾，局部麻醉。

3）进针方向：向内上方呈45°角。

4）进针深度：进入2.5～4cm。

4.注意事项

（1）注意无菌操作。

（2）在穿刺过程中要注意患者体位。

（3）避免空气进入，重视每一个操作环节，用手指堵住针尾。

（4）如无需要，尽早拔管。

【操作后处理】

1.整理用物及患者衣物。

2.严格进行深静脉穿刺置管术后护理，预防并发症。

【并发症的预防与处理】

1.感染　术后患者管道与外界相通，操作过程中如果皮肤未经严格消毒、无严格无菌操作及术口护理不当，容易增加术口及血液感染的风险。操作前应严格消毒穿刺口及周围皮肤，操作过程中进行严格无菌操作，术后定期对术口及管道开口进行消毒护理。

2.心律失常　导管插入过深，其顶端会进入右心房或右心室，对心肌造成机械性刺激而诱发心律失常。严格按照规定将深静脉管置入适当深度，标记深度，术后每天观察深静脉管置入深度可有效预防因导管插入过深引起的心律失常。

3.血管损伤　导管的硬度、导管顶端在血管腔内的位置及穿刺部位是影响血管损伤的重要因素。穿刺过程中，当导丝或导管进入血管腔时，如遇到阻力，避免继续插入，调整穿刺针方向，使其进入真腔后再进行导丝及导管置入。

4.空气栓塞　导管连接不紧密或导管撤除是造成空气栓塞的主要原因。可让患者左侧卧位，用导管将气泡从右室抽出。

5.血栓形成　导管留置时间过长，容易引起血栓。约3%的血栓发生率与导管留置的时间有关。术中用肝素盐水冲管，以及当患者病情稳定后尽早拔除导管可有效预防血栓形成。

二、心包穿刺术

心包穿刺术是指经皮肤将穿刺针穿入心包腔，用于抽取心包腔内积液、积血，或心包腔内给药，从而诊断和治疗心包疾病的临床操作技术。其目的如下：①引流心包腔内积液，降低心包腔内压，是急性心脏压塞的急救措施。②通过穿刺抽取心包积液，做生化测定，涂片寻找细菌和病理细胞，做结核杆菌或其他细菌培养，以鉴别诊断各种性质的心包疾病。③通过心包穿刺、注射抗生素等药物进行治疗。

【适应证】

1.大量心包积液出现心脏压塞症状者，穿刺抽液以解除压迫症状。

2.抽取心包积液协助诊断，确定病因。

3.心包腔内给药治疗。

【禁忌证】

1.心包积液量少或局限（单纯心包积液无压塞者不是穿刺指征）。

2.身体一般情况差或不能配合穿刺操作的患者。

3.出血性疾病者。

4.病因明确，无明显心脏压塞症状。

【操作方法】

1.患者准备　穿刺部位局部备皮，应向患者或家属解释操作过程，签署知情同意书。

2.用物准备　①“三包”：消毒包、胸穿包、深静脉穿刺包。②“两药”：利多卡因、肝素。③“四件套”：三通管、引流袋、口罩帽子、无菌手套。④心电图机、除颤仪。

3.操作步骤

（1）深静脉留置针预剪侧孔，检查导丝，摘去导丝盖帽。

（2）患者一般取坐位或半卧位，暴露前胸、上腹部。仔细叩出心浊音界，选好穿刺点。选择积液量多的位置，但应尽可能地使穿刺部位离心包最近，同时尽量远离、避免损伤周围脏器，必要时可由超声心动图确定穿刺方向。常用的部位有胸骨左缘、胸骨右缘、心尖部及剑突下，以剑突下和心尖部最常用。

（3）消毒、铺巾（消毒彻底，避免用半干不干的棉球简单擦拭，必须保证绝对无菌操作）。

（4）将连于穿刺针的橡胶管夹闭，穿刺针在选定且局麻后部位进针，具体方法如下：①剑突下穿刺：在剑突与左肋弓夹角处进针，穿刺针与腹壁呈30°～40°角，向上、向后并稍向左侧进入心包腔后下部。②心尖部穿刺：在左侧第5肋间或第6肋间浊音界内2cm左右的部位进针，沿肋骨上缘向背部并稍向正中线进入心包腔。③超声定位穿刺：沿超声确定的部位、方向及深度进针。

（5）缓慢进针，待针锋抵抗感突然消失时，提示穿刺针已进入心包腔，感到心脏搏动撞击针尖时，应稍退针少许，以免划伤心脏，同时固定针体；若达到测量的深度，仍无液体流出可退针至皮下，略改变穿刺方向后再试。

（6）进入心包腔后，将注射器接于橡胶管上，放开钳夹处，缓慢抽液，当针管吸满后，取下针管前应先用止血钳夹闭橡胶管，以防空气进入。记录抽液量，留标本送检。如果使用的是套管针，在确认有心包积液流出后，一边退出针芯，一边送进套管。固定套管，接注射器，缓慢抽取积液。记录抽液量，留标本送检。

（7）抽液完毕，封针固定，接引流袋，缓慢引流，覆盖消毒纱布，压迫数分钟，并以胶布固定。

4.注意事项

（1）严格掌握适应证，因心包穿刺术有一定危险性，应由有经验的医师操作或指导，并应在心电监护下进行穿刺，较为安全。

（2）术前须进行心脏超声检查，确定液平段大小与穿刺部位，选液平段最大、距体表最近点作为穿刺部位，或在超声显像指导下进行穿刺抽液更为准确、安全。

（3）术前向患者做好解释工作，消除其顾虑；嘱患者在穿刺过程中不要深呼吸或咳嗽。

（4）局部麻醉要充分，以免因穿刺疼痛引起神经源性休克。

（5）操作应轻柔，进针切忌强力快速，进入心包后应随时细察针尖感觉。如有搏动感，提示针尖已触及心脏或已刺入心肌，应立即退针。抽液或冲洗时动作需轻缓。

（6）穿刺过程中若出现期前收缩，提示可能碰到心肌，要及时外撤穿刺针，观察生命体征。

（7）抽液速度宜缓慢，首次抽液量以不超过100～200mL为宜，以后每次抽液300～500mL，如果抽液速度过快、过多，短期内使大量血液回流入心脏，有可能导致肺水肿。

（8）如果穿刺时抽出血性液体，要注意是否凝固，血性心包积液是不凝固的，如果抽出的液体很快凝固，则提示损伤了心肌或动脉，应立即停止抽液，严密观察有无心脏压塞症状出现，并采取相应的抢救措施。

（9）取下引流管前必须夹闭引流管，以防空气进入。

（10）穿刺过程中及穿刺术后均需密切观察患者的脉搏、面色、心律、心率变化。

（11）为了防止合并感染，持续引流时间不宜过长。如果需要长期引流，应考虑行心包开窗术等外科处理，并酌情使用抗生素。

【操作后处理】

1.整理穿刺用物及患者衣物。

2.术后静卧，每半小时测1次脉搏、血压，共4次，以后每1小时1次，共24小时。

3.拔管后观察患者有无胸闷、心悸、伤口渗液及出血，有异常及时处理。

4.手术记录：详细记录穿刺过程、抽取液体性状与数量、标本送检内容，术中、术后患者一般情况及反应。

【并发症的预防与处理】

1.感染　操作过程中应严格遵守无菌操作，穿刺部位充分消毒，避免感染。持续心包引流的患者可酌情使用抗生素。

2.心肌损伤及冠状动脉损伤引起出血　操作过程中，因心包腔与心肌、冠状动脉解剖部位很接近，容易损伤心肌及冠状动脉引起出血。术前应用超声心动图定位，选择积液量多的部位，同时测量从穿刺部位至心包的距离，以决定进针的深度，尽可能地使穿刺部位离心包最近，缓慢进针。

3.心律失常　穿刺针损伤心肌时，可以出现心律失常。术中应缓慢进针，注意进针的深度，一旦出现心律失常，立即后退穿刺针少许，观察心律变化。

4.肺损伤、肝损伤　穿刺点接近肺脏下界、肝脏上界，穿刺过程中容易误伤肝脏和肺脏。穿刺前用超声心动图定位，选择合适的进针部位及方向，避免损伤周围脏器。

三、胸腔穿刺闭式引流术

胸腔穿刺闭式引流术是指手术或创伤后，充分引流胸腔内积气、积液，促进肺复张，恢复胸腔内负压的一种有创操作。其目的如下：①诊断性穿刺：胸腔积液的性质判断及疾病分期等。②治疗性穿刺：解除大量气体或液体对呼吸的压迫，胸腔药物治疗。

【适应证】

1.中、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸。

2.气胸经胸膜腔穿刺术抽气肺不能复张者。

3.血胸（中等量以上）、乳糜胸。

4.急性脓胸或慢性脓胸胸腔内仍有脓液、支气管胸膜瘘、开胸术后。

【禁忌证】

1.凝血功能障碍或有出血倾向者。

2.肝性胸腔积液，持续引流可导致大量蛋白质和电解质丢失者。

【操作方法】

1.患者准备

（1）认真了解病史，根据X线胸片、CT等影像学资料及超声检查协助定位，尤其是局限性或包裹性积液的引流。

（2）测量生命体征，向患者解释胸腔闭式引流的目的、操作过程、可能的风险，签署知情同意书。

（3）张力性气胸应先穿刺抽气减压。

2.用物准备　胸腔穿刺包、延长管、三通、水封瓶、无菌橡胶手套、利多卡因或普鲁卡因、生理盐水、注射器、引流管、引流瓶、闭式引流袋。

3.操作步骤

（1）体位：坐位或半卧位。

（2）部位选择：气胸引流穿刺点选在第2肋间锁骨中线；胸腔积液引流穿刺点选在第7～8肋间腋中线附近；局限性积液须依据B超和影像学资料定位。

（3）麻醉：用1%～2%利多卡因或普鲁卡因局部浸润麻醉，包括皮肤、皮下、肌层及肋骨骨膜，麻醉至壁层胸膜后，再稍进针并行试验性穿刺，待抽出液体或气体后即可确诊。

（4）沿肋间做2～3cm的切口，用两把弯血管钳交替钝性分离胸壁肌层，于肋骨上缘穿破壁胸膜进入胸腔。此时有明显的突破感，同时切口中有液体溢出或气体喷出。

（5）用血管钳撑开、扩大创口，用另一把血管钳沿长轴夹住引流管前端，顺着撑开的血管钳将引流管送入胸腔，其侧孔应进入胸内3～5cm。引流管远端接水封瓶或闭式引流袋，观察水柱波动是否良好，必要时调整引流管的位置。

（6）缝合皮肤，固定引流管，同时检查各接口是否牢固，避免漏气。

（7）也可选择套管针穿刺置管。套管针有两种，一种为针芯直接插在特制的引流管内，用针芯将引流管插入胸腔后，拔出针芯，引流管就留在了胸腔内；另一种为三通金属套管，穿入胸腔后边拔针芯边从套管内送入引流管。

（8）如须经肋床置管引流，切口应定在脓腔底部。沿肋骨做切口（长5～7cm），切开胸壁肌肉显露肋骨，切开骨膜，剪除一段长2～3cm的肋骨。经肋床切开脓腔，吸出脓液，分开粘连，安放一根较粗的闭式引流管。2～3周如脓腔仍未闭合，可将引流管剪断改为开放引流。

4.注意事项

（1）术后患者若血压平稳，应取半卧位，以利引流。

（2）水封瓶应位于胸部以下，不可倒转，维持引流系统密闭，接头牢固固定。

（3）注意观察引流液的量、颜色、性状，并做好记录。

（4）严格无菌操作。

（5）更换引流瓶时，应用血管钳夹闭引流管防止空气进入。注意保证引流管与引流瓶连接的牢固紧密，切勿漏气。

（6）搬动患者时应注意保持引流管低于胸膜腔，拔出引流管后24小时内要密切观察患者有无胸闷、憋气、呼吸困难、皮下气肿及局部有无渗血、渗液等。如出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸闷、剧痛、晕厥等，提示发生胸膜过敏反应；或出现连续咳嗽、咯痰等情况时，应立即停止抽取积液，并根据情况皮下注射0.1%肾上腺素0.3～0.5mL，同时给予其他对症处理。

【操作后处理】

1.整理用物及患者衣物。

2.嘱患者静卧休息。

3.严密观察生命体征、肺部体征、穿刺部位。

4.手术记录：详细记录穿刺过程、抽取液体性状与数量、标本送检内容，以及术中、术后患者一般情况及反应。

【并发症的预防与处理】

1.胸腔内感染　一种严重的并发症，主要见于反复多次胸腔穿刺者。大多是由于操作者无菌观念不强，操作过程中引起胸膜腔感染所致。一旦发生应全身使用抗菌药物，并进行胸腔局部处理，形成脓胸者应行胸腔闭式引流术，必要时行外科处理。

2.出血、血胸　穿刺针刺伤可引起肺内、胸腔内或胸壁出血。少量出血多见于胸壁皮下出血，一般无须处理。如损伤肋间动脉可引起较大量出血，形成胸膜腔积血，需立即止血，抽出胸腔内积血。肺损伤可引起咯血，小量咯血可自止，较严重者按咯血常规处理。

3.膈肌、肝脏等腹腔脏器损伤　穿刺部位过低可引起膈肌损伤、肝脏等腹腔脏器损伤。穿刺前对穿刺部位提前定位，可避免脏器损伤。

4.胸膜反应　部分患者穿刺过程中出现头昏、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等症状，称胸膜反应，多见于精神紧张患者，为血管迷走神经反射增强所致。此时应停止穿刺，嘱患者平卧、吸氧，必要时皮下注射肾上腺素。

5.气胸　胸腔穿刺抽液时气胸的发生率为3%～20%。产生原因一种为气体从外界进入，如接头漏气、更换穿刺针或三通活栓使用不当。这种情况一般无须处理，预后良好。另一种为穿刺过程中误伤脏层胸膜和肺脏所致。无症状者应严密观察，X线摄片随访。如有症状，则需行胸腔闭式引流术。

四、腹腔穿刺术

腹腔穿刺术是指借助穿刺针直接从腹前壁刺入腹膜腔的一项诊疗技术。穿刺目的是通过穿刺针或导管直接从腹前壁刺入腹膜腔抽取腹腔积液，用以协助诊断和治疗疾病。根据穿刺的目的分为诊断性腹腔穿刺和治疗性腹腔穿刺。

【适应证】

1.腹水原因不明，或疑有内出血者。

2.大量腹水引起难以忍受的呼吸困难及腹胀者。

3.需腹腔内注药或腹水浓缩再输入者。

【禁忌证】

1.广泛腹膜粘连者。

2.有肝性脑病先兆、包虫病及巨大卵巢囊肿者。

3.大量腹水伴有严重电解质紊乱者禁忌大量放腹水。

4.精神异常或不能配合者。

5.妊娠。

【操作方法】

1.患者准备

（1）穿刺前排空小便，以免穿刺时损伤膀胱。

（2）穿刺时根据患者情况采取适当体位，如坐位、半卧位、平卧位、侧卧位，根据体位选择适宜穿刺点。

（3）测量生命体征、体重，量腹围，以便观察病情变化，并向患者解释穿刺的目的、操作过程、可能的风险，签署知情同意书。

2.用物准备　腹腔穿刺包、无菌手套、口罩、帽子、2%利多卡因、5mL注射器、20mL注射器、50mL注射器、消毒用品、胶布、盛器、量杯、弯盘、500mL生理盐水、腹腔内注射所需药品、无菌试管数只（留取常规、生化、细菌、病理标本）、多头腹带、靠背椅等。

3.操作步骤

（1）体位：根据病情和需要可取坐位、半卧位、平卧位，并尽量使患者舒服，以便能够耐受较长的操作时间。对疑为腹腔内出血或腹水量少者行实验性穿刺，以取侧卧位为宜。

（2）部位选择：①脐与耻骨联合上缘间连线的中点上方1cm、偏左或右1～2cm，此处无重要器官，穿刺较安全且容易愈合。②左下腹部穿刺点：脐与左髂前上棘连线的中1/3与外1/3交界处，此处可避免损伤腹壁下动脉，肠管较游离不易损伤。放腹水时通常选用左侧穿刺点正中旁穿刺，此处不易损伤腹壁动脉。③侧卧位穿刺点：脐平面与腋前线或腋中线交点处。此处穿刺多适于腹膜腔内少量积液的诊断性穿刺。

（3）消毒，铺巾。

（4）局部麻醉：以2%利多卡因自皮肤至腹膜壁层做局部麻醉，麻醉皮肤局部应有皮丘，注药前应回抽，观察无血液、腹水后，方可推注麻醉药。

（5）穿刺：术者用左手固定穿刺部位皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，待针锋抵抗感突然消失时，提示针尖已穿过腹膜壁层；助手用消毒血管钳协助固定针头，术者抽取腹水，并留样送检。诊断性穿刺可直接用20mL或50mL注射器及适当针头进行。大量放液时，可用8号或9号针头，并于针座接一橡皮管，以输液夹子调整速度，将腹水引入容器中计量并送化验检查。对腹水量较多者，为防止漏出，用迷路穿刺法，在穿刺时即应注意勿使自皮肤到腹膜壁层的针眼位于一条直线上，方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，固定皮肤的左手稍向周围移动一下穿刺针头，然后再向腹腔刺入。

4.注意事项

（1）术中密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏加快及面色苍白等，应立即停止操作，并进行适当处理。

（2）放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不超过3000mL，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱，放液过程中要注意腹水的颜色变化。

（3）注意无菌操作，以防止腹腔感染。

（4）放液前后均应测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征，以观察病情变化。

（5）腹水为血性者于取得标本后，应停止抽吸或放液。

【操作后处理】

（1）抽液完毕，拔出穿刺针，穿刺点用碘伏消毒后，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位数分钟，用胶布固定，测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征，并书写穿刺记录。

（2）术后嘱患者平卧，并使穿刺孔位于上方，以免腹水继续漏出。如遇穿刺孔继续有腹水渗漏时，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。

（3）大量放液后，需束以多头腹带，以防腹压骤降，内脏血管扩张引起血压下降或休克。

（4）密切观察术后反应。

【并发症的预防与处理】

1.肝性脑病和电解质紊乱　当放液量过快、过多时，容易引起肝性脑病及电解质紊乱。放液速度不宜过快，放液量要控制，一次不要超过3000mL。当出现症状时，立即停止抽液，按照肝性脑病处理，并维持酸碱、电解质平衡。

2.损伤周围脏器、出血　误穿至周围脏器易引起脏器损伤及出血，凝血功能差的患者出血风险更高。因此，术前要了解患者的出凝血功能，操作的动作要规范、轻柔，熟悉穿刺点，避开腹部血管。

3.感染　是腹腔穿刺常出现的并发症，穿刺过程中应严格按照腹腔穿刺无菌操作进行，避免腹腔及术口感染。

4.腹膜反应、休克　当患者出现头晕、恶心、心悸、气促、脉快、面色苍白时，则是由于腹膜反应或腹压骤然降低，内脏血管扩张而发生血压下降甚至休克等所致。此时应注意控制放液的速度，不能缓解时立即停止操作，并做适当处理（如补液、吸氧、使用肾上腺素等）。

五、经阴道后穹隆穿刺术

经阴道后穹隆穿刺术是经阴道后穹隆向腹腔最低部位做穿刺，主要用于了解子宫直肠窝有无积液及其性质，或用于了解贴近子宫直肠窝肿块内容的性状，借以探究病因，明确诊断，也可用于某些疾病的治疗。阴道后穹隆穿刺术是妇科临床常用的一种操作简便而重要的诊断手术之一。

【适应证】

1.明确直肠子宫陷凹积液、积血性质，或贴近后穹隆的肿块性质。

2.穿刺引流及局部注射药物。

3.超声介导下可经后穹隆穿刺取卵。

【禁忌证】

1.盆腔严重粘连，或疑有肠管与子宫壁粘连。

2.高度怀疑恶性肿瘤。

3.异位妊娠准备采用非手术治疗时，以免引起感染。

【操作方法】

1.患者准备　向患者讲明手术的必要性，充分了解患者的既往病史，签署知情同意书；测量脉搏、血压，必要时开放静脉；术前进行化验检查，包括血常规、凝血试验等；患者排空小便后取膀胱截石位，必要时导尿。

2.用物准备　垫单、肥皂水、稀释碘伏液、纱布、镊子、棉球、石蜡油棉球、无菌手套、口罩、帽子、无菌手术包（治疗巾、无菌腿套、洞巾、弯盘、阴道窥器、卵圆钳3把、宫颈钳、子宫探针、棉球、纱布、棉签）、注射器、穿刺针、血管钳、吸头等。

3.操作步骤

（1）患者排尿后取膀胱截石位，术者洗手后对患者外阴、阴道常规消毒，铺无菌垫单和腿巾；然后再次擦手，打开手术包，戴手套，铺洞巾。

（2）盆腔检查了解子宫、附件情况，注意后穹隆是否膨隆。

（3）放阴道窥器暴露宫颈及阴道后穹隆。

（4）再次消毒：用钳夹棉球消毒阴道及宫颈2次，以宫颈钳钳夹宫颈后唇，向前提拉，充分暴露后穹隆后再用棉球消毒后穹隆3次。

（5）用18号腰椎穿刺针接10mL注射器，检查通畅性，于宫颈后唇与阴道后壁交界处稍下方，取与宫颈平行稍向后的方向刺入2～3cm，有落空感后抽吸，做到边抽吸边拔出针头。若为肿物，则选择最突出或囊性感最明显部位穿刺。

（6）抽吸完毕，拔针。若穿刺点渗血，用无菌纱布填塞压迫止血，待血止后连同阴道窥器取出。

4.注意事项

（1）穿刺不宜过深，不应过分向前或向后。

（2）有条件或病情允许时，先行B超检查，协助诊断直肠子宫陷窝有无液体及液体量。

（3）不宜快速晃动装有穿刺液的针筒，以免影响结果判断。

（4）若穿刺抽出粪液，应仔细观察患者肠道症状，予以预防性抗生素治疗。

【操作后处理】

1.整理用物及患者衣物。

2.如有液体抽出，需涂片，行常规及细胞学检查。

3.观察患者生命体征。

【并发症的预防与处理】

1.子宫或直肠损伤　因阴道后穹隆的解剖位置与子宫、直肠接近，容易伤及子宫与直肠。在条件或病情允许时，先行B超检查，协助诊断直肠子宫陷凹有无液体及液体量，决定穿刺深度，同时穿刺深度不宜过深，穿刺动作缓慢、柔和。

2.感染　阴道后穹隆引起感染并不常见，但无菌操作不严格，会增加其感染风险。穿刺过程中应严格按照穿刺的无菌操作，避免术口感染。

（段云彪　张伟）