前言

世界卫生组织的研究报告指出，缺血性心脏病已成为人类的首位死因，并造成了巨大的社会经济负担。其中，冠心病作为缺血性心脏病的主要病种，多与其他系统疾病并见，兼具数病的临床特征，体现在多脏腑功能的失调，且在病程发展中相互影响。复合疾病的表现与《伤寒论》中的“合病”“并病”在发病的多系统和时序性方面有类似之处，如何认识、治疗复合疾病是亟待解决的临床问题，同样也是中医药工作者需要思考的重要问题之一。

中医药学作为我国具有原创性知识产权的领域，对生命和疾病的认知方法主要是意象思维。象思维认识下的“象”不仅是表象和征象，更代表它们自身的内外因关系及彼此之间的共性支配规律。象与外部环境的联系即天人合一的整体观；象与自身内部环境的联系可体现为五脏相关、形神一体；象的变易性可体现为证候的动态时空、治疗上的防治结合等。应用意象思维这一系统性思维方式可以更好地认识合并病的证候要素、证候特征、证候演变规律，也可以更充分地发挥“医者意也”的优势。可以认为，对复杂疾病辨证论治的过程，就是“据象辨证，病证结合，法象尽意，方证对应”的过程。

从这个思路出发，我们探索了一条新的临床思维实践路径——综合分析合并病的征象，将病、证、象有机地结合置于意象思维中，既从整体上研究病的层面，又从分型的角度研究证候的层面，把证候的“动态时空”与象思维的“象随时易”结合起来。在证候层面认识合并病的证候要素、证候特征、证候构成比、证候演变规律，清晰把握其整体的病程演变和致病因素的变化；在治疗层面应证选择治则、治法和方药，通过专家共识，形成冠心病常见合并病的诊疗方案。这样的思维过程有利于构建客观性与科学性强的合并病辨证体系，更有利于中医特色诊疗方案的发掘和提高。

在实践过程中，证候学研究以临床表现为主体，以心藏象为中心，突出合并病所在脏腑的生病特点，再参考古今文献、国内外相关指南，做好扎实的证候“象”数据库。在此基础上，以多中心大样本的临床专家横断面调查为载体，采用合适的数理统计和数据挖掘方法，揭示冠心病合并常见慢性病的证候学特征。治疗学研究中，根据“象随时易”的特点，融入中医标本先后的发病观，依据合并病的特点对发病阶段进行区分，做好翔实的治则治法数据库，并将循证医学成果与中医学对疾病发展过程整体、动态把握的特点相结合，通过数理统计凝聚专家共识。通过这样的方式，更深刻地认识合并病的病证演变规律，更深入地揭示中医辨证论治的思维实践内涵。

提高中医药国际核心竞争力的重点在于通过科学的方法，更清晰地阐明中医辨治的内涵，真正体现出中医的辨证论治特色。本研究运用中医意象思维，应用多学科知识，自主研究了系列因事制宜的中医证候与治疗学理论与方法：在证候研究中应用了结构方程模型；证候要素研究中使用了频数、决策树、神经网络方法；证候特征研究中使用了聚类方法；证候演变规律研究中使用了转移概率矩阵。在治疗学研究中，综合应用了频数统计、排序分析、组合分析方法。基于多中心、大样本流调所得出的结果可以更广泛地反映临床专家的共识，兼顾了中医标准化研究的群体化特点与中医个体化诊疗的决策特征，能够为临床诊治提供更高质量的循证依据。

本研究发现，活血化痰法、温阳益心法等中医特色治法有极高的临床应用共识。我们也期待在此基础上，通过循证医学严格的设计、测量和评价方法，加强中医辨治干预与疗效判定的因果联系，完善中医特色治法的临床证据，提高证据水平，揭示应证中医动态辨治的疗效优势，为优化冠心病中医防治方案提供高质量、国际公认的“中国证据”。同时，期待在证候学和治疗学研究基础上形成的循证实践方案，可以为冠心病诊治的“中国方案”提供科学依据，为人类防治冠心病贡献“中国智慧”。

张明雪　李涵

2022年6月