第四节　心悸

一、病名

《内经》中虽无心悸（惊悸、怔忡）病名，但有惊、惕、惊骇、惊狂、惊惑、惊躁等名，其义相似。《灵枢·本神》云：“心怵惕思虑则伤神。”《素问·举痛论》云：“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣。”《素问·至真要大论》云：“心澹澹大动……病本于心。”《素问·平人气象论》云：“胃之大络，名曰虚里，贯鬲络肺，出左乳下……其动应衣，宗气泄也。”

唐代医家孙思邈首次提出心悸病名，并指出心悸由虚所致。《备急千金要方·心脏脉论》云：“阳气外击，阴气内伤，伤则寒，寒则虚，虚则惊掣心悸。”

二、病因病机

《黄帝内经》初步论述了心悸的病因、病机，认识到心悸的病因主要有宗气外泄、心脉不通、突受惊恐、复感外邪等，并对心悸脉象的变化有较深刻的认识，明确指出脉律不齐是本病的特点，同时还阐明了严重脉律失常与疾病预后的关系。

《素问·至真要大论》云：“诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火。”《素问·痹论》云：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓。”《灵枢·口问》云：“悲哀忧愁则心动。”《灵枢·根结》云：“持其脉口，数其至也，五十动而不一代者，五脏皆受气；四十动一代者，一脏无气；三十动一代者，二脏无气……不满十动一代者，五脏无气。”

隋代医家巢元方提出风邪导致惊悸的两种情况：一为心气本虚，复感风邪而导致惊悸；二为心气本不虚，由风邪直接内搏于心引发惊悸。就现代观点来看，此两种情况亦为临床所常见。《诸病源候论·风病诸候·风惊悸候》云：“风惊悸者，由体虚，心气不足，心之府为风邪所乘，或恐惧忧迫，令人气虚。亦受于风邪，风邪搏于心，则惊不自安，惊不已，则悸动不定。”

宋代医家严用和首次提出怔忡病名，并详细论述了惊悸与怔忡的病因病机、变证、治法及方药，认为惊悸乃“心虚胆怯”所致，“惊悸不已”可“变生诸证”，治当“宁其心以壮胆气”，方用温胆汤之类；怔忡则多因心血不足，或感受外邪，饮邪停聚所致，治疗“当随其证，施以治法”“当理心脾”，心脾两虚者，选用归脾汤，此名方仍是现代中医治疗心悸的首选方药。

《济生方·惊悸怔忡健忘门》云：“惊悸者，心虚胆怯之所致也。且心者君主之官，神明出焉；胆者，中正之官，决断出焉。心气安逸，胆气不怯，决断思虑，得其所矣。或因事有所大惊，或闻虚响，或见异相，登高涉险，忤惊心神，心与涎郁，遂使惊悸。惊悸不已，变生诸证，或短气悸乏，体倦自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安。”

“夫怔忡者，此心血不足也……真血虚耗，心帝失辅，渐成怔忡……又有冒风寒暑湿，闭塞诸经，令人怔忡。五饮停蓄，堙塞中脘，亦令人怔忡。”

“治之之法，宁其心以壮胆气，无不瘥者矣。温胆汤，治心虚胆怯，触事易惊，梦寐不祥，异象感惑，遂致心惊胆怯，气郁生涎，涎与气搏，变生诸证，或短气悸乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安。”

“夫怔忡者，此心血不足也……《难经》云：损其心者，益其荣。法当专补真血，真血若富，心君有辅，无不愈者矣……治之之法，当理心脾，使神意清宁，思则得之矣……归脾汤，治思虑过度，劳伤心脾，健忘怔忡。”

金代医家成无己在前人的基础上，进一步阐述了惊悸的含义，并提出心悸病因主要为“气虚”“痰饮”两种。

《伤寒明理论·悸》云：“悸者，心忪是也，筑筑惕惕然动，怔怔忪忪，不能自安者是矣……心悸之由，不越二种：一者气虚也，二者停饮也。其气虚者，由阳气虚弱，心下空虚，内动而为悸也；其停饮者，由水停心下，心主火而恶水，水既内停，心自不安，则为悸也。”

金代医家刘河间提出水衰火旺可引起心悸，并指出怔忡的主症为“心胸躁动。”

《素问玄机原病式·热类》云：“惊，心卒动而不宁也，火主乎动，故心火热甚也……所谓恐则喜惊者，恐则伤肾而水衰，心火自甚，故喜惊也。”

元代医家朱丹溪在心悸病因方面提出“责之虚与痰”的理论，认为血虚与痰火是怔忡致病的根本原因，进一步完善了成无己关于心悸的病因论述；治疗上提出“惊悸”者可用朱砂安神丸，“血少”者用四物、朱砂安神之类。惊与悸的鉴别要点为二者发病之本均为心虚；标，在惊为痰，在悸为饮。

《丹溪心法·惊悸怔忡》云：“怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多；有思虑便动属虚；时作时止者，痰因火动。瘦人多因是血少，肥人属痰。寻常者多是痰。真觉心跳者是血，四物、朱砂安神之类。”“惊悸者血虚，惊悸有时，以朱砂安神丸。”“惊者恐怖之谓，悸者怔忡之谓。心虚而郁痰，则耳闻大声，目击异物，遇险临危，触事丧志，心为之忤，使人有惕惕之状，是则为惊。心虚而停水，则胸中渗漉，虚气流动，水既上乘，心火恶之，心不自安，使人有怏怏之状，是则为悸。惊者与之豁痰定惊之剂，悸者与之逐水消饮之剂。所谓扶虚不过调养心血，和平心气而已。”

明代医家虞抟提出惊悸怔忡的病因病机为怒气伤肝、惊气入胆而致心血不足或思虑过度所导致的心神不宁，并认为惊悸与怔忡的鉴别关键是前者发作特点为“有时”，后者为“无时。”

《医学正传·怔忡惊悸健忘证》云：“夫怔忡惊悸之候，或因怒气伤肝，或因惊气入胆，母能令子虚，因而心血为之不足，又或遇事繁冗，思想无穷，则心君亦为之不宁，故神明不安而怔忡惊悸之证作矣。”“夫所谓怔忡者，心中惕惕然动摇而不得安静，无时而作者是也；惊悸者，蓦然而跳跃惊动，而有欲厥之状，有时而作者是也。”

明代医家李梴提出惊悸日久可转化为怔忡观点，进一步丰富了前人的理论。《医学入门·惊悸怔忡健忘》云：“怔忡因惊悸久而成。”

明代医家王肯堂遵成无己之说而有发挥，在《证治准绳》中进一步指出惊悸其虚之病因包括气虚、血虚。《证治准绳·惊悸恐》云：“人之所主者心，心之所养者血，心血一虚，神气失守，失守则舍空，舍空而痰客之，此惊悸之所由发也。”“心悸之由，不越二种，一者虚也，二者饮也。气虚者由阳气内虚，心下空虚，火气内动而为悸也，血虚者亦然。其停饮者，由水停心下，心为火而恶水，水既内停，心不自安，故为悸也。”

明代医家张景岳认为，怔忡由阴虚劳损所致，《景岳全书·杂证谟·怔忡惊恐》云：“怔忡之病，心胸筑筑振动，惶惶惕惕，无时得宁者是也……此证惟阴虚劳损之人乃有之，盖阴虚于下，则宗气无根，而气不归源，所以在上则浮撼于胸臆，在下则振动于脐旁，虚微者动亦微，虚甚者动亦甚。凡患此者，速宜节欲节劳，切戒酒色。”

张景岳认为，惊有因病而惊和因惊致病二证，二者皆与肝木有关。“因病而惊者”应当“察客邪”，并注意标证的治疗。《景岳全书·杂证谟·怔忡惊恐》云：“惊有二证：有因病而惊者，有因惊而病者。如东方青色，入通于肝，其病发惊骇，及伤寒阳明证，闻木音则惕然而惊之类。此则或因岁火之盛，或因岁木之衰，或因风热之相搏，或因金木之相制，是当察客邪以兼治其标。若因惊而病者，如惊则气乱而心无所倚，神无所归，虑无所定之类，此必于闻见夺气而得之，是宜安养心神，滋培肝胆，当以专扶元气为主治。”

清代医家王清任在《医林改错》中认为，瘀血内阻亦能导致心悸怔忡，并创血府逐瘀汤治疗心悸。《医林改错·血府逐瘀汤所治之症目》云：“心跳心慌，用归脾、安神等方不效，用此方百发百中。”

三、诊断

清代医家吴谦从脉象表现分析惊、悸发生的原因，必外有惊扰，内有所虚，内外相合，引发本证；其中惊者脉象特点为“动而不宁”，悸者为“弱而无力”。《医宗金鉴·惊悸吐衄下血胸满瘀血病》云：“惊自外至者也，惊则气乱，故脉动而不宁；悸自内惕者也，悸因中虚，故脉弱而无力。”

四、辨证论治

（一）辨证要点

汉代医家张仲景在《金匮要略》和《伤寒论》两部名著中首次提出心下悸病名，认为心悸的主要病因为过汗损伤心阳、水饮停心、虚劳及阳虚水泛等，并提出心悸的基本治则及常用方药。如以桂枝甘草汤辛甘化阳、振奋心阳而定悸；以小建中汤滋阴和阳、充足气血治心动悸、脉结代；用真武汤温阳化水、益阳消霾而定悸；以炙甘草汤益气养血、通阳复脉而定悸；以茯苓、桂枝、甘草通阳化饮而定悸；以半夏、生姜、茯苓化饮降浊而定眩止悸；以蜀漆、牡蛎、龙骨涤痰重镇而安神定悸；以半夏麻黄丸宣肺涤饮、安谧神气而定悸等。此外，张仲景在《伤寒论》中还指出了心悸患者所表现的促脉、结代脉的特点与其鉴别要点。

《伤寒论·辨太阳病脉证并治》云：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身动，振振欲擗地者，真武汤主之。”“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”“脉按之来缓，时二止复来者，名曰结。又脉来动而中止更来小数，中有还者，反动，名曰结，阴也。脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名曰代，阴也。得此脉者，必难治。”

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》云：“男子面色薄者，主渴及亡血，卒喘悸，脉浮者里虚也……虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥。”《金匮要略·奔豚气病脉证治》云：“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚也，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》云：“水在肾，心下悸……夫病人饮水多，必暴喘满，凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气……卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。”《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》云：“寸口脉动而弱，动则为惊，弱则为悸……火邪者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之……心下悸者半夏麻黄丸主之。”

《医灯续焰》中，王绍隆从发作情况辨心悸与怔忡，指出怔忡乃“悸之重者也”；同时也指明引起怔忡的不同病因，认为除痰饮停积之外，中气虚弱、心经气血不足、过汗亡阳均可导致怔忡。《医灯续焰·悸怔忡》云：“悸则心中微动，如恐如惊。怔忡则心胸振筑，莫知其来；忽尔宁寂，莫知其去。甚则头目眩晕，神气若浮，盖悸之重者也。大抵因痰积饮停、气冲火击所致，亦有中气虚而忡悸者；亦有心经气血不足，火不定，神不安而忡悸者；亦有心液过耗，汗多亡阳，脉代而忡悸者。”

清代沈金鳌进一步系统阐述了怔忡的病因病机，认为心血亏虚、阳气内虚、阴血内耗、饮停心下、劳伤心脾以及气郁不宣等均可引起怔忡。《杂病源流犀烛·怔忡源流》云：“怔忡，血不足病也。人所主者心，心所主者血，心血消亡，神气失守，则心中空虚，怏怏动摇，不得安宁，无时不作，名曰怔忡。或由阳气内虚，或由阴血内耗，或由水饮停于心下，水气乘心……或事故烦冗，用心太劳……或由气郁不宣致心动。以上皆怔忡所致之由也。”

清朝医家李用粹认为，惊悸发病之因乃由心血亏虚、郁而停痰所致，并从症状、脉象方面将惊悸分为水饮凌心、阳虚及阴虚火旺三种证型。《证治汇补·胸膈门·惊悸怔忡》云：“人之所主者心，心之所养者血。心血一虚，神气失守神去则舍空，舍空则郁而停痰，痰居心位，此惊悸之所以肇端也。有停饮水气乘心者，则胸中辘辘有声，虚气流动；水既上乘，心火恶之，故筑筑跳动，使人有怏怏之状，其脉偏弦……有阳气内虚，心下空豁，状如惊悸，右脉大而无力者是也……有阴气内虚，虚火妄动，心悸体瘦，五心烦热，面赤唇燥，左脉微弱，或虚大无力者是也。”

清代医家唐容川认为，怔忡虚证多由思虑太过或失血过多、实证多夹痰夹瘀所致。《血证论·怔忡》云：“心为火脏，无血以养之，则火气冲动，是以心跳，安神丸清之，归脾汤加麦冬、五味子以补之。凡思虑过度及失血家去血过多者，乃有此虚证，否则多夹痰瘀，宜细辨之。”

（二）分证论治

1.本虚证

（1）心虚胆怯

证候：心悸不宁，善惊易恐，坐卧不宁；少寐多梦，易惊醒，恶闻声响，食少纳呆。舌淡红，苔薄白，脉数或脉弦细。

治法：镇惊定志，养心安神。

方药：安神定志丸加减。方中龙齿、琥珀、磁石镇惊宁神；朱砂、茯神、石菖蒲、远志安神定惊；人参补益心气。心阳不振者，加附子、桂枝；兼心血不足，加熟地黄、阿胶；心悸气短，动则益甚，气虚明显时，加黄芪以增强益气之功；气虚自汗者，加麻黄根、浮小麦、瘪桃干、乌梅；气虚夹瘀者，加丹参、桃仁、红花；气虚夹湿者，加泽泻、白术、茯苓；心气不敛者，加五味子、酸枣仁、柏子仁以收敛心气，养心安神；若心气郁结，心悸烦闷，精神抑郁，胸胁胀痛者，加柴胡、郁金、合欢皮、绿萼梅、佛手以疏肝解郁。

医案选析：兄恙抱怔忡，久而不愈，每发心旌摇摇，头晕神倦，辗转不安。予诊之曰：此烦劳郁伤，心、脾、肝三经病也。方定黑归脾汤，去木香，加白芍、柴胡，合逍遥散，间参以麦冬、五味、柏子仁、丹参、牡蛎之属。疾发虽轻，然犹未断，兄忧之。予曰：神者伸也。人之神好伸而恶郁，郁则伤神。孔圣二论，首揭说乐，佛家般若经，首称自在。庄生着南华，首标逍遥，游情志中，病未可全凭药力，务须屏烦颐养，方能除根。如言闲散半载，服煎药两百剂，至今疾不复发。（程文囿.程杏轩医案.中国医药科技出版社，2018.）

（2）心脾两虚

证候：心悸气短，头晕目眩，少寐多梦，健忘，思虑劳心则甚；神疲乏力，纳呆食少，腹胀便溏；口唇色淡，面色无华。舌淡红，脉细弱。

治法：补血养心，益气安神。

方药：归脾汤加减。方中当归、龙眼肉补养心血；黄芪、人参、白术、炙甘草益气以生血；茯神、远志、酸枣仁宁心安神；木香行气，使补而不滞。气虚甚者，重用人参、黄芪、白术、炙甘草，少佐肉桂，取少火生气之意；血虚甚者，加熟地黄、白芍、阿胶；若心动悸，脉结代，气短，神疲乏力，心烦失眠，五心烦热，自汗盗汗，胸闷，面色无华，舌质淡红少津，苔少或无，脉细数，为气阴两虚，治以益气养阴，养心安神，用炙甘草汤加减以益气补血，滋阴复脉；若兼肝气郁结，胸胁胀痛，泛酸、善太息，可改用逍遥散合左金丸为煎剂，以补益气血，调达肝郁，佐金以平木。

医案选析：吴，惊狂，乃木火扰动，虽得平静，仍心悸怔忡，夜卧不寐。诊脉虚细如丝，已非痰火有余。议补心丹，以理心之用。人参、茯神、枣仁、元参、丹参、天冬、麦冬、生地、川连、柏子仁、石菖蒲、桔梗、远志。（叶天士.临证指南医案.人民卫生出版社，2006.）

（3）阴虚火旺

证候：心悸易惊，心烦失眠，形体消瘦，五心烦热，口干盗汗；头晕目眩，耳鸣，急躁易怒，腰膝酸软，小便短黄，大便干结。舌红少律，苔少或无，脉细数或促。

治法：滋阴清火，养心安神。

方药：天王补心丹或朱砂安神丸加减。方中生地黄、玄参、麦冬、天冬养阴清热；当归、丹参补血养心；人参补益心气；朱砂、茯苓、远志、枣仁、柏子仁养心安神；黄连清心泻火；五味子收敛心气；桔梗引药上行，以通心气。因朱砂有毒，不可过剂。肾阴亏虚，虚火妄动，梦遗腰酸者，治当滋阴降火，方选知柏地黄丸加味，方中知母、黄柏清泻相火，六味地黄丸滋补肾阴，合而用之有滋阴降火之功；兼肝郁，急躁易怒，胁肋胀痛，善太息者，治法为养阴疏肝，可在六味地黄丸基础上加枳壳、青皮。

（4）心阳不振

证候：心悸不宁，胸闷气短，自汗，动则尤甚；形寒肢冷，喜温，或伴心痛；面色㿠白。舌淡，苔白，脉虚弱或沉细无力。

治法：温补心阳，安神定悸。

方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减。方中桂枝、附片温振心阳；人参、黄芪益气助阳；麦冬、枸杞子滋阴，取阳得阴助其生化无穷之意；炙甘草益气养心；龙骨、牡蛎重镇安神定悸。形寒肢冷者，重用人参、黄芪、附子、肉桂温阳散寒；兼见水饮内停者，加葶苈子、五加皮、车前子、泽泻等利水化饮；夹瘀血者，加丹参、赤芍、川芎、桃红、红花；兼见阴伤者，加麦冬、枸杞子、玉竹、五味子；若心阳不振，以致心动过缓者，酌加炙麻黄、补骨脂、附子，重用桂枝以温通心阳；如大汗淋漓，面青唇紫，肢冷脉微，气喘不能平卧，为亡阳征象，当急予独参汤或参附汤，送服黑锡丹，或参附注射液静脉注射或静脉点滴，以回阳救逆。

1.标实证

（1）水饮凌心

证候：心悸，胸闷痞满，渴不欲饮，肢面浮肿，尿少，甚者咳喘，不能平卧；眩晕，呕恶流涎，形寒肢冷。舌淡胖，苔白滑，脉弦滑，或沉细而滑。

治法：振奋心阳，化气利水。

方药：苓桂术甘汤加减。方中泽泻、猪苓、车前子、茯苓淡渗利水；桂枝、炙甘草通阳化气；人参、白术、黄芪健脾益气助阳；远志、茯神、酸枣仁宁心安神。兼见恶心呕吐者，加半夏、陈皮、生姜以和胃降逆；兼见咳喘、胸闷者，加杏仁、前胡、桔梗以宣肺，加葶苈子、五加皮、防己以泻肺利水；兼见瘀血者，加当归、川芎、刘寄奴、泽兰叶、益母草；若见因心功能不全而致浮肿、尿少、阵发性夜间咳喘或端坐呼吸者，当重用温阳利水之品，如真武汤。

医案选析：王（三四），脉沉，背寒，心悸如坠，形盛气衰，渐有痰饮内聚。当温通补阳方复辟，斯饮浊自解。人参、淡附子、干姜、茯苓、生於术、生白芍。（叶天士.临证指南医案.人民卫生出版社，2006.）

（2）心脉瘀阻

证候：心悸，胸闷，心痛时作，痛如针刺；心悸日久不愈，面色晦暗，唇甲青紫。或兼神疲乏力，少气懒言；或兼形寒肢冷；或兼两胁胀痛，善太息。舌紫暗或有瘀斑瘀点，脉涩或见结代脉。

治法：活血化瘀，理气通络。

方药：桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。方中桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎活血化瘀；延胡索、香附、青皮理气通脉止痛；生地黄、当归养血活血；桂枝、甘草通心阳；龙骨、牡蛎镇心神。气滞血瘀者，加用柴胡、枳壳；因虚致瘀者，去理气之品；气虚者，加黄芪、党参、黄精；血虚者，加何首乌、枸杞子、熟地黄；阴虚者，加麦冬、玉竹、女贞子；阳虚者，加附子、肉桂、淫羊藿；络脉痹阻，胸部窒闷者，加沉香、檀香、降香；夹痰浊，胸满闷痛，苔浊腻者，加瓜蒌、薤白、半夏、广陈皮；胸痛甚者，加乳香、没药、五灵脂、蒲黄、三七粉等。

（3）痰火扰心

证候：心悸时发时止，受惊易作；胸闷胀满，痰多呕恶，易怒烦躁，失眠多梦，口干口苦；大便秘结，小便短赤。舌红，苔黄腻，脉弦滑。

治法：清热化痰，宁心安神。

方药：黄连温胆汤加减。方中黄连清心泻火；半夏和胃降逆，燥湿化痰；橘皮理气和胃，化湿祛痰；生姜祛痰和胃；竹茹涤痰开郁，清热化痰；枳实下气行痰；甘草和中。痰火甚者，加黄芩、贝母、苦参、竹茹；火郁伤阴者，加麦冬、玉竹、石斛；便秘者，加大黄、瓜蒌；脾虚者，加党参、白术、谷麦芽；烦躁不安，惊悸不宁者，加生龙骨、生牡蛎、珍珠母、石决明以重镇安神。

（4）邪毒侵心

证候：心悸气短，胸闷胸痛；发热，恶风，全身酸痛，神疲乏力，咽喉肿痛，咳嗽，口干渴。舌红，苔薄黄，脉浮数或细数，或结代。

治法：辛凉解表，清热解毒。

方药：银翘散加减。方中金银花、连翘辛凉解表，清热解毒；薄荷、荆芥、豆豉疏风解表，透热外出；桔梗、牛蒡子、甘草宣肺止咳，利咽消肿；淡竹叶、芦根甘凉清热，生津止渴。合而用之有辛凉解表、清热解毒之功。热毒甚，症见高热，咽喉肿痛者，加板蓝根、大青叶、野菊花、紫花地丁等清热解毒之品；胸闷胸痛者，加牡丹皮、赤芍、丹参等活血化瘀之品；口干口渴甚者，加生地黄、玄参；热盛耗气伤阴，症见神疲，气短，脉细数，或结代者，合生脉散益气养阴，敛心气；感受湿热之邪，湿热侵心，症见心悸气短，胸闷胸痛，腹泻，腹痛，恶心呕吐，腹胀纳呆，舌质红，苔黄腻者，治当清热祛湿，芳香化浊，方选甘露消毒丹或葛根芩连汤加减；热病后期，邪毒已去，气阴两虚者，治当益气养阴，方选生脉散加味。