理论篇
第一章 用方9论
第一节 主病主方论[1]
在辨病用方的形成和发展过程中，古今医家和学者对于主病主方与专病专方、多病通治方三种学说的内涵和外延界定不一，尤其是“通治方”常与专病专方混为一谈，且将其概念外延至专科系列方、分经专病系列方等。清·徐灵胎《兰台轨范》中首次对主病主方与多病通治方做了较为贴切的初步界定，其曰“一病必有主方，一方必有主药”“如一方所治之病甚多者，则为通治之方，先立通治方一卷以俟随症拣用”。遗憾的是并未引起后世足够的重视。现代学者有谓专病通治方就是针对临床各科某一疾病的若干证候均能通治获效的方剂，前人亦称其为主方；亦有将专病专方与主病主方等同者。
一、主病主方的内涵界定
王琦教授根据清·徐灵胎《兰台轨范》中提出的“主病主方主药”构想，将主病主方的内涵界定为，一病多方中高度针对贯穿整个疾病始终的主导病机的方剂。如东汉时期张仲景论治百合病有百合地黄汤、百合知母汤、滑石代赭汤、瓜蒌牡蛎散多方，其中高度针对百合病心肺阴虚内热这一主导病机的主方便是百合地黄汤；明·孙志宏《简明医彀》一书在各种疾病后列有主方、成方及简方。所列主方，多系参酌古今文献，结合个人经验体会的自订方，虽无方名，但立方缜密，遣药灵变，或附加减用法，均能切中病机，着意于探索多种疾病的规范化治疗，便于读者参酌选用。如选用当归、生地、白芍药为三消主方，对于上消加人参、麦冬、五味、天花粉水煎，入生藕、鲜地黄汁、人乳服，中消加石膏、知母、甘草、滑石、寒水石，下消加黄柏、知母、熟地、五味子之类。这种制方思路，在主病主方的发展源流中具有典型意义。王琦教授于临床中创用黄精赞育胶囊治疗男性不育，疏肝益阳胶囊治疗阳痿，二药已成为国家新药，海内外患者皆有服用，多效。主病主方有别于一病一方的专病专方，也异于一方可治多病的通治方。
二、主病主方思想的精髓
审机制方是辨病论治的精髓，是主病主方的逻辑基础。清·柯琴将审机制方作为评价良工的依据，“因名立方者，粗工也；据症定方者，中工也；于症中审病机察病情者，良工也。仲景制方，不拘病之命名，惟求症之切当，知其机得其情”（《伤寒论翼·制方大法第七》）。清·罗浩进一步指出上工审机与组方的先后程序，“医者精于四诊，审察病机，毫无遗误，于是立治以用药，因药以配方……知此乃神圣之极功，上工之能事也”（《医经余论》）。由此可见，“审察病机”是辨病论治的关键所在，明辨病机是论治中立法遣药制方的前提。根据病机所涉及的病因、病位、病性和病势等基本要素，临床辨病论治在根本上则是依据患者的信息，辨识出主病所涉及的因、性、位、势，在此基础上进一步针对病机诸要素遣药制方。
审机制方的实施思路有三：一是分清病机层次，有序遣药组方；二是揆度病机态势，把握制方法度；三是辨识复杂病机，注重“无者求之”。
（一）分清病机层次，有序遣药组方
审机制方是将疾病的病机辨识与方药配伍原理两方面联系起来，以实现“方病对应”的一种辨病论治技术。只有明辨病机主（主导病机）次（次要病机），才能把握制方的整体结构。方剂一般由君药、臣药、佐药、使药四部分构成。主病主方是高度针对贯穿整个疾病始终的主要病机，在君药主导下的君、臣、佐、使各部针对病机多环节的分层夹击的多种作用的集合。例如，王琦教授针对原发性高血压病气逆血乱热扰水停的病机特点，治从清肝镇逆、活血利水立法，取《医学衷中参西录》建瓴汤与《金匮要略》茯苓泽泻饮合方加减。方中重用入血分、性善下行之川牛膝引血下行，活血利水；代赭石质重沉降，擅镇肝逆，合牛膝以引气血下行，直折亢阳，平定气血逆乱之势，共为君药。臣以生龙骨、生牡蛎镇肝潜阳。肝阳偏亢，易于化火生风，所谓“气有余便是火”，故用竹茹清肝泄热；槐角清肝润燥，《本草汇言》善用其治“肝热风燥”；茯苓、泽泻助川牛膝活血利水之力，以上同为佐药。诸药配伍，共奏清肝镇逆、活血利水之功。
（二）揆度病机态势，把握制方法度
所谓病势，是指病情的缓急之势与病证演变发展的趋势。落实到“度势制方”主要有以下两方面内容。
一是根据“治未病”中已病防变的原则，采用截断病机演变的配伍组方思路。如临证在针对当前病证的主导病机为主攻的同时，结合病机的演变趋势，适当选配一些防变的药味，所谓先病用药，以控制病情的发展。例如，王琦教授运用气血痰火“四郁”理论治疗抑郁症，即是在针对气机郁结主导病机为主攻方向的同时，洞察气郁易致血瘀、生痰、化火等病势，以疏肝解郁为主法，兼行活血、祛痰、泻火等法，可有效控制病情发展。
二是顺应病机偏激之势，巧施“反佐”配伍的思路。针对临床一些病重邪甚，病势太过偏激、拒药不受的严重或复杂病情，在不改变全方主治方向的前提下，配用与君药药性相反且能顺应病势（同气相求）的药味，可在全方治疗中发挥相反相成、提高疗效的作用。例如，王琦教授治疗湿热阻滞精室的前列腺炎，针对有时单用黄柏等苦寒药清热燥湿难能取效，少佐辛温之乌药顺应湿热蕴结太过的病势，则可避免拒药不受，有利于清泄湿热。
（三）辨识复杂病机，注重“无者求之”
症状群为病机的外部表象，病机与症状群之间有着一定的对应关系。临床辨识病机主要依据症状进行“司外揣内”。但疾病千变万化，况且辨证论治本身有其一定的局限性，而一些疾病的病机与症状群也并非对应关联，即所谓“症机分离”者亦复不少，如疾病明确而无症状者（无症状性少弱精子症、无症状性蛋白尿等）；症状群中部分症状与病机相反者（真热假寒或真寒假热，大实羸状或至虚盛候等）；症状群中部分症状虽与疾病病机相同但与体质类型相反（湿热痤疮和/或胃火牙痛与阳虚体质表现并见、风寒感冒与阴虚体质表现兼有等）；有同症异病（同一尿频症可分别见于前列腺炎、前列腺增生症和糖尿病等）或同症异机者（同一失眠有阴阳失交、肝不藏魂、心不藏神、心肾不交等不同病机）等。因此，透过病状辨识其真正病机，发现其潜在病机，或探察其新病机，即“无者求之”，对于临证制方遣药至关重要。
三、主病主方的方法
王琦教授在40多年的临床实践中，逐步探索出移植成方、组合小方、新拟验方的主病主方的制方方法。
（一）移植成方挪作新用
异病同治与同病异治，具体体现了中医辨病-辨证-辨体论治的特点。其中不同疾病的共性病机是异病同治的理论依据。谨守方证病机特点，移植成方挪作新用，是主病主方的重要制法和特色之一。例如，当归贝母苦参丸原治妇人妊娠，湿热下注，气郁血虚所致小便难而饮食如故者，王琦教授根据方后所注“男子加滑石半两”，结合前列腺炎湿热下注，气郁血虚（血瘀）的病机要点，移植该方作为前列腺炎的主方；复元活血汤原治跌打损伤，恶血留于胁下，痛不可忍等，王琦教授根据慢性前列腺炎盆腔综合征常出现会阴部刺痛、前列腺直肠指诊常变硬或有结节的血瘀表现，结合西医学关于前列腺因慢性炎症刺激易出现纤维化病变的认识，抓住慢性前列腺炎盆腔综合征“腺体瘀浊阻滞”的病机要点与复元活血汤证“瘀血阻络”的病机特点相符，将复元活血汤移植用于慢性前列腺炎盆腔综合征主方，获效满意；四逆散原治阳郁厥逆，后世拓展用于肝郁气滞所致的多种病证。王琦教授针对男科阳痿多与肝郁气滞、阳气郁遏有关，治肝之法多为常用，故将四逆散加味移植用于阳痿主方，体现阳痿“从肝论治”的制方思想。他如将原用治妇人癥瘕的桂枝茯苓丸移植用作前列腺增生症主方，变妇科之方为男科之用等亦属此例。
（二）组合小方分层合击
临床上，病情变化多样。对于病机复杂的病证，王琦教授根据所治疾病多环节病机的主次轻重，有针对性地选择药味较少的两个以上小方联合应用，以发挥综合治疗效果。例如，王琦教授根据心律失常气阴两虚、心脉瘀阻的病机要点，结合《难经》“损其心者，调其营卫”的观点，将益气养阴之生脉散与活血化瘀之丹参饮、调和营卫之桂枝汤三方组合成心律失常主方；根据冠心病痰瘀互结、气微邪痹的病机要点，选用瓜蒌薤白白酒汤宣痹通阳，丹参饮、金铃子散活血行气，参苏饮（人参、苏木）益气祛瘀，四方合用组成冠心病主方“宽胸通痹汤”。这种由若干小方组合的主方，具有主攻明确、分层合击的整体效应，以及化繁为简、便于掌握的特点，值得提倡。
（三）新拟验方另辟蹊径
王琦教授指出，新拟验方既不是随意的组合，也不是传统方剂的简单加减，必须具有新的制方理论和明确的适应范围。考古今医方，张仲景金匮肾气丸的制方思想突出“阴中求阳”和“少火生气”；钱乙所制六味地黄丸的制方理论则遵循“壮水之主，以制阳光”，因此去金匮肾气丸中附子、桂枝，改干地黄为熟地黄，其主治功效与原方比较已发生了根本变化；张景岳根据“阳中求阴”的制方理论，去六味地黄丸中的“三泻”泽泻、茯苓、牡丹皮，加枸杞子、菟丝子、龟板胶、鹿角胶、川牛膝，制成左归丸；王琦教授根据《内经》“阳化气，阴成形”的理论，在六味地黄丸基础上加枸杞子、桑椹子、仙灵脾、巴戟天等，制成少弱精子症主方。诸如此类的制方方法，颇能体现方剂的制方理论，更能显示制方配伍的特色和特殊规律。
四、主病主方“四维”运用模式
诊疗模式是人们对诊疗活动内在规律认知的反映，它体现其实用性与先进性，直接关系到临床水平与能力的提高。中医诊治疾病的方法丰富多彩，灵活多样。长期以来，中医辨证论治作为核心的诊疗技术，能够有效指导临床，但难以寻找群体规律。要找到这样一种诊疗技术，既能够反映个体差异，又有助于实施群体干预。王琦教授在肯定辨证论治重要性的同时，提出了要形成符合中医当代临床科学规范的、多元动态的开放性的中医诊疗新模式，要根据临床实际，灵活运用辨病论治、辨证论治、辨体论治，多种方法相互结合补充。
王琦教授提出的辨病-辨体-辨证诊疗模式，现已成为指导已病状态下的多元化运用模式。临床实践表明，中医辨病用方与辨证、辨体用方之间存在“离合关系”。
（一）疾病急骤——主方为纲
主病主方旨在反映疾病病机与方药配伍之间的应答关系。当疾病急骤或突显，病势进展比较迅速，此时疾病的主要矛盾远重于证候表现或体质状态时，应当纲举目张，即以主病主方为纲，也可结合辨证和/或辨体加减。王琦教授对于1期、2期原发性高血压病主要用自拟“镇逆降压汤”治疗，对于3期高血压患者，常加羚羊粉和/或珍珠粉冲服，以平肝息风。如单纯舒张压偏高者，可加生黄芪、葛根、茜草以益气活血。如病程中兼见阳亢化火、痰热腑实等证，和/或患者的体质特征较为明显（或阴虚或湿热或痰湿）时，适当兼顾。如此用方，则主次分明，有的放矢，取效迅捷。
（二）病证同显——合方分击
辨病的指向目标是疾病全过程的病理特点与规律，是对某一疾病发生、发展规律的总体认识；辨证的指向目标则是“病”过程中的某一阶段，将疾病某一阶段的病理特点与规律作为研究的主体。当疾病的病情较为轻缓，证候表现较为明显时，一般“合方分击”，即主病主方与辨证用方并举。例如，王琦教授治疗失眠，以法半夏、夏枯草、百合、苏叶、酸枣仁、甘松、柴胡、白芍为主方（高枕无忧汤），如伴见肝郁气滞证，需合用逍遥散；如肝郁化火，合用丹栀逍遥散；肝胆气郁者，合用柴胡加龙骨牡蛎汤；肝胃不和者，可用抑肝散等。这种病证结合，合方分击的用方策略常在临床中实施。
（三）多恙并存——调体用方
辨体所指向的目标是“人”，将人作为研究的主体，主要诊察形体、禀赋、心理以及地域和奉养居处等对人的影响，亦即人对这些因素的反应。当并存的多种病症均以体质为共同背景，则可“多元归一”，即通过辨体用方调治多种病症。前述王琦教授所制“益气轻健汤”调治痰湿体质易患肥胖及代谢综合征者即属此例。
（四）先病后体——序贯用方
在患病过程中，体质、疾病、证候三者从不同的角度、不同的层面反映了疾病的本质、规律与特征。由于病与证的发生都以体质为背景，所以针对当前病证的主病主方或结合辨证用方已获显效时，则可“序贯用方”，即以辨体用方为主用以巩固疗效。这种用方思路在大多情况下均可采用实施，有助于防止疾病复发。
综上所述，“辨病-辨证-辨体”诊疗模式是基于疾病、证候、体质之间的内在联系，将辨病、辨证、辨体相结合，进行综合运用的一种临床诊疗模式。对于已病状态下，王琦教授主张辨病为纲结合辨证辨体的“三维诊疗观”，贯穿主病主方专药的学术思想，强调针对病机，或移植成方或组合小方或新订方药的制方思路。决定辨病用方与辨证、辨体用方这一“离合关系”的因素有四：一是已病状态下病情的轻重缓急和证候的有无；二是体-病相关的关联度大小；三是疾病防治的目标与策略；四是疗效的获取与巩固。
主病主方“四级”制方思路的提出和“四维”运用模式的构建，既体现辨病与辨证、辨体有机结合，又不失目标指归明确、执简驭繁，其针对性与灵活性高度统一的特点，为中医临床诊疗模式注入了新的内涵。