第三节　咳嗽与咳痰

咳嗽（cough）是一种保护性反射动作，通过咳嗽反射能有效地清除呼吸道内有害因子。但长期、频繁咳嗽影响工作与休息，甚至加重心肺负担并引起诸多并发症。将近50%女性患者因慢性咳嗽诱发尿失禁，从流行病学角度看，频繁咳嗽也可使含有致病原的分泌物播散。咳痰（expectoration）是借助咳嗽反射将呼吸道内病理性分泌物排出口腔外的动作，属病态现象。

咳嗽是由于延髓咳嗽中枢受刺激引起。刺激可来自呼吸系统以外的器官，但大部分来自呼吸道黏膜，经迷走神经、舌咽神经和三叉神经的感觉纤维传入。传出神经纤维来自喉下神经、膈神经及脊神经，分别将冲动传到咽肌、声门、膈肌及其他呼吸肌，引起咳嗽动作。咳嗽首先是快速短促吸气，膈下降，声门关闭，随即呼吸肌、膈与腹肌快速收缩，使肺内压迅速升高，然后声门突然开放，肺内高压气流喷射而出，冲击声门裂隙而发生咳嗽动作与特别音响，呼吸道分泌物或异物随之排出。

根据病程，临床上咳嗽可分为三类：①急性咳嗽，是指3周以内的咳嗽，是呼吸科门诊最常见的症状。②亚急性咳嗽，持续时间超过3周，在8周以内的咳嗽称为亚急性咳嗽，原因较为复杂。③慢性咳嗽，持续时间超过8周，可持续数年甚至数十年。

【病因与发生机制】

1.咳嗽

（1）呼吸道疾病：从鼻咽部至小支气管整个呼吸道黏膜受到刺激时，均可引起咳嗽。呼吸道各部位，如咽、喉、气管、支气管黏膜受到刺激性气体（冷热空气、氯气、氨气及吸烟等）、各种炎症、粉尘、出血、肿瘤、异物等因素刺激，均可引起咳嗽。但是肺泡内分泌物排入小支气管才能引起咳嗽。急性咳嗽最常见于感染，如普通感冒、急性支气管炎和肺炎。亚急性咳嗽最常见于感冒后，即呼吸道感染本身急性期症状消失后咳嗽仍然迁延不愈，临床上也称之为感染后咳嗽。慢性咳嗽可同时由几种疾病或诱发因素引起，吸烟或被动吸烟人群慢性咳嗽发生率与吸烟量成正比，每日吸烟半包者有20%咳嗽，每日吸烟1包者有50%咳嗽，每日吸烟超过2包者几乎100%有咳嗽，而非吸烟人群慢性咳嗽发生率为14%～23%，常见引起慢性咳嗽的疾病有慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病等，其他还有支气管扩张症、肺癌等。另外临床上把以咳嗽为主要症状或唯一症状、时间超过8周、胸部X线检查无明显异常者称为不明原因慢性咳嗽，简称慢性咳嗽。最常见的原因有上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome）、咳嗽变异型哮喘、过敏性咳嗽、嗜酸性粒细胞性支气管炎、胃食管反流性咳嗽等。

（2）胸膜疾病：胸膜炎或胸膜受刺激（如自发性气胸、胸腔穿刺）时，可引起咳嗽。

（3）心血管疾病：如二尖瓣狭窄或其他原因所致的肺淤血与肺水肿，肺泡及支气管内有浆液性或血性浆液性漏出物，可引起咳嗽；右心或体循环静脉栓子脱落引起肺栓塞时，也可引起咳嗽。

（4）中枢神经因素：随意性咳嗽起源于大脑皮质，皮质冲动传至延髓咳嗽中枢，引起咳嗽动作。大脑皮质也能在一定程度上抑制咳嗽反射。

（5）药物　部分患者服用血管紧张素转换酶抑制剂，由于血管紧张素转换酶受抑制，使激肽类物质在体内蓄积或血栓素A2增加等，导致患者出现咳嗽症状。

（6）胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）　由于抗反流机制减弱，反流物的刺激和损伤，少数病人以咳嗽和哮喘为首发或主要症状。

2.咳痰　正常支气管黏膜腺体和杯状细胞只分泌少量黏液，使呼吸道黏膜保持湿润。当咽、喉、气管、支气管或肺因各种原因（微生物性、物理性、化学性、过敏性）使黏膜或肺泡充血、水肿、毛细血管通透性增高和腺体分泌增多，渗出物（含红细胞、白细胞、巨噬细胞、纤维蛋白等）与黏液、浆液、吸入的尘埃等一起混合成痰。在呼吸道感染和肺寄生虫病时，痰中可检出病毒、细菌、肺炎支原体、立克次体、阿米巴原虫和某些虫卵等。此外，在肺淤血和肺水肿时，因毛细血管通透性增高，肺泡和小支气管内有不同程度的浆液漏出，也会引起咳痰，肺水肿时咳痰常呈粉红色泡沫状。

【问诊要点】

1.发病年龄与性别　婴幼儿呛咳要考虑是否有异物吸入；青壮年长期咳嗽须考虑肺结核或支气管扩张症；对40岁以上长期吸烟的男性患者，则须考虑慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病或肺癌；对青年女性患者则须注意支气管内膜结核等。

2.咳嗽的性质

（1）干性咳嗽：指咳嗽无痰或痰量甚少。常见于急性咽喉炎、急性支气管炎初期、胸膜炎、轻症肺结核、肺癌等。

（2）湿性咳嗽：指带痰液的咳嗽。常见于慢性咽喉炎、慢性支气管炎、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、空洞型肺结核。

3.咳嗽出现的时间与节律　①突然发生的咳嗽，常见于吸入刺激性气体所致急性咽喉炎、气管与支气管异物。②阵发性咳嗽见于支气管异物、支气管哮喘、支气管淋巴结结核、支气管肺癌、百日咳等。③长期慢性咳嗽见于慢性支气管炎、支气管扩张症、慢性肺脓肿、空洞型肺结核等。④晨咳或夜间平卧时（即改变体位时）加剧并伴咳痰，常见于慢性支气管炎、支气管扩张症和肺脓肿等病。⑤左心衰竭、肺结核夜间咳嗽明显，可能与夜间肺淤血加重及迷走神经兴奋性增高有关。

4.咳嗽的音色　对提示诊断有一定意义。①声音嘶哑的咳嗽多见于声带炎、喉炎、喉癌，以及肺癌、扩张的左心房或主动脉瘤压迫喉返神经。②犬吠样咳嗽多见于喉头炎症水肿或气管受压。③无声（或无力）咳嗽可见于极度衰弱或声带麻痹的患者。④带有鸡鸣样吼声常见于百日咳。⑤金属调的咳嗽可由于纵隔肿瘤或支气管癌等直接压迫气管所致。

5.痰的性质与量　痰的性质可分为黏液性、浆液性、脓性、黏液脓性、浆液血性、血性等。急性呼吸道炎症时痰量较少；支气管扩张症、空洞型肺结核、肺脓肿等痰量常较多；支气管扩张症与肺脓肿患者痰量多时，痰可出现分层现象：上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，下层为坏死性物质。痰有恶臭气味者，提示有厌氧菌感染。

6.伴随症状及体征　①伴发热：多见于呼吸道感染、胸膜炎、肺结核等。②伴胸痛：见于累及胸膜的疾病如肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、自发性气胸等。③伴哮喘：可见于支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎、心源性哮喘、气管与支气管异物等，也可见于支气管肺癌引起的气管与大支气管不完全阻塞时。④伴呼吸困难：见于喉头水肿、喉肿瘤、慢性阻塞性肺疾病、重症肺炎，以及重症肺结核、大量胸腔积液、气胸、肺淤血、肺水肿等。⑤伴体重减轻：需考虑肺结核、支气管肺癌。⑥伴咯血：常见于肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、支气管肺癌及风湿性二尖瓣狭窄等。⑦伴杵状指（趾）：主要见于支气管扩张症、慢性肺脓肿、支气管肺癌等，也可见于部分先天性心脏病患者。

7.其他　注意有无特殊职业史，如有粉尘、化学物质、鸟粪及动物接触史，可考虑为硅沉着病、铍中毒、石棉沉着病或农民肺等。注意是否有吸烟史，有吸烟史的慢性咳嗽患者吸烟后出现1个月以上的咳嗽应考虑肺癌的可能，吸烟者咳嗽伴体重下降，可考虑肺结核、肺癌或HIV感染。家居环境中的尘螨、油烟、动物毛屑、真菌等可诱发哮喘性咳嗽。另外，注意是否有ACEI类服药史，如服用可引起咳嗽。另外注意是否有开胸手术、剖腹手术（上腹部）、甲状腺切除术、五官科手术等导致的手术后咳嗽。

【检查要点】

1.体格检查着重心、肺检查　如心尖区隆隆样舒张中晚期杂音，提示二尖瓣狭窄。肺部触诊语颤增强，叩诊呈局限性浊音，听诊有管状呼吸音，提示肺实变；听诊两下肺散在湿啰音常见于急性或慢性支气管炎；双肺满布大、中、小水泡音可见于急性肺水肿；成人肺尖部（尤其一侧性者）局限性有响性水泡音常提示肺结核；局限性肺下部湿啰音见于支气管扩张症。

2.实验室及其他检查

（1）血常规及血清学检查：白细胞计数增加和（或）中性粒细胞比例升高，提示细菌感染性病变；嗜酸粒细胞增多，血清总IgE或特异性IgE增高可协助过敏性疾病如变应性咳嗽、咳嗽变异型哮喘、支气管哮喘的诊断。血清结核抗体、支原体抗体检测、耶氏肺孢子菌肺炎血清特异性免疫学检查对肺结核、支原体肺炎及耶氏肺孢子菌肺炎的诊断有重要辅助诊断价值。怀疑急性风湿热、风湿性肺炎者，应行抗菌素链球菌溶血素“O”测定等。

（2）痰细菌学检查（涂片、培养）：对肺炎、肺结核等的诊断有重要帮助。肺吸虫病时痰涂片可发现肺吸虫卵；痰中发现癌细胞，能明确支气管肺癌的诊断。

（3）胸部X线透视及摄片检查：能确定肺部病变的部位与范围，有时还可以确定病变的性质。有指征时还需做CT、支气管造影、纤维支气管内镜检查等。

（4）其他检查：过敏原检查、呼出气一氧化氮检查、24h食管pH值-多通道阻抗监测检查等对鉴别诊断咳嗽变异性哮喘（CVA）、变应性咳嗽（AC）、胃食管反流性咳嗽（GERC）等有一定意义。另外，诱导痰嗜酸性粒细胞检查发现其数量增加（＞2.5%）是诊断嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB）的主要指标，亦可用于咳嗽变异性哮喘（CVA）的辅助诊断。有指征时还须作胸部CT、纤维支气管内镜、鼻咽镜、肺功能检查等。

慢性咳嗽的诊断流程见图1-8。