第一节 太阳病

“太”是开初之意，外感病初起，正气尚盛，抵抗力较强，证候表现多属阳性，故太阳病［1］就是外感热病的初期阶段。

太阳病的主要脉证——太阳之为病，脉浮［2］，头项［3］强痛而恶寒［4］。

一、太阳病的类型和治疗

太阳病可分经证和腑证两大类型，经证为邪在肌表的病变，腑证是太阳经之邪不解而内传于膀胱所引起的病变。

（一）经证

由于受邪不同和体质的差异，同是太阳表证，而有中风、伤寒、温病的证候差异。

1.中风

中风即外伤风邪之意，主要脉证为头痛、发热、恶风、自汗出、脉浮缓［5］，或有鼻鸣干呕［6］，即所谓表虚证［7］，表虚是意味着肌腠疏松。自汗出，是与下面表实无汗的太阳伤寒相对而言，并非绝对的虚证，桂枝汤主之。

桂枝三两，芍药三两，炙甘草二两，生姜三两，大枣十二枚，服后啜稀粥助微汗出，不可如水淋漓，病必不除。

方解：桂枝发散而温通卫阳，芍药和营而敛阴，两药配合，发表中寓有敛汗之意，和营而有调卫之功。生姜佐桂枝解表，大枣佐芍药和营，甘草调和诸药。可知桂枝汤不是取其直接发汗，而是取其调和营卫，营卫和则汗自出，肌腠之邪亦随之而解［8］。

2.伤寒

这里的“伤寒”，是指狭义的太阳伤寒，即寒邪外袭，卫阳被遏，腠理致密的表实证，主要脉证为或已发热，或未发热［9］，必恶寒、体痛［10］，无汗而喘［11］，脉浮紧，麻黄汤主之。

麻黄三两（去节），桂枝二两，炙甘草一两，杏仁七十枚（去皮尖），服后不须啜粥，温覆取汗。

方解：麻黄开表发汗，桂枝温通卫阳助麻黄发汗之功，杏仁宣肺降气，助麻黄平喘之力，且肺主皮毛，肺气畅而表气亦宣，甘草调和诸药。此方乃发汗峻剂。

3.温病

这里的“温病”，是指里阳素盛、外受温邪的病变，主要脉证是发热，不恶寒而渴。温病不能用辛温之剂发汗，若误用，则身灼热，成为“风温”坏证（与后世风温不同），《伤寒论》云：“脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视失溲；若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘛疭，若火熏之。一逆尚引日，再逆促命期。”论治可详见《温病纲要》。

（二）腑证

太阳经邪不解而内传膀胱，即为太阳腑证。由于病邪有传入气分与血分之不同，故有蓄水和蓄血两类病变。

1.蓄水

脉浮、发热、恶风［12］、小便不利［13］、消渴［14］，或水入则吐［15］，是由太阳经邪内传膀胱，气化失职，水气不能输化所致，五苓散主之［16］。

猪苓十八铢，泽泻一两六铢，白术十八铢，茯苓十八铢，桂枝半两。

方解：桂枝辛温通阳，既可解散表邪，又能化气行水，白术助脾燥湿，猪苓、茯苓、泽泻导水下行，通利小便，故能使经腑之邪并解，但本方主要作用是通阳化气行水，表证有无，不居主要地位。

2.蓄血

少腹急结或硬满［17］，如狂发狂［18］，小便自利［19］，脉沉涩或沉结［20］，或身体发黄［21］，乃邪热与瘀血结于下焦少腹部位的一种病变，桃核承气汤主之。

桃仁五十个（去皮尖），大黄四两，桂枝二两，甘草二两，芒硝二两。

方解：此方即调胃承气汤加桂枝、桃仁。桃仁活血通瘀，桂枝宣通经络，佐调胃承气汤之泻下祛热，使瘀热得从肠腑而出。

【注释】

［1］三阳寒热头痛鉴别：太阳恶寒发热同见，头痛后头与项为甚。阳明发热不恶寒，头痛前额为甚。少阳寒热往来，头痛额角甚。

［2］《难经》云：“脉在肉上行。”正气抗邪向外。

［3］太阳经脉从头到足，行于背。

［4］外邪侵袭，卫阳被郁，恶风恶寒与发热同时出现，但不言发热者，因有已发热或未发热之分。

［5］阳浮则热自发，卫阳浮亢于外以抗邪，故发热。阴弱则汗自出，营阴不足。卫阳不固失其开阖作用，营阴不能内守，故汗自出，由于汗出，肌腠疏松，故脉虽浮而缓和软弱。

［6］鼻鸣干呕是风邪壅塞，影响肺胃。

［7］表虚与表实，乃相对而言。

［8］柯韵伯：群方之冠，乃滋阴和阳，调和营卫，发汗解肌之总方也。

［9］未发热者，寒邪初袭，卫阳被遏，未与邪争，是初病时短暂现象，不久便会发热。恶风与恶寒并无性质上的不同，只有程度上的差异。

［10］体痛：卫阳被遏，营阴郁滞，筋骨失其煦濡，故痛，腠理密致无汗，正欲向外而寒邪束表，故脉浮紧。

［11］肺合皮毛，皮毛闭塞无汗，影响肺气不宣，故喘。

［12］表证仍在。

［13］州都之官，津液藏焉。气化不行。

［14］津液不升，饮水不解。

［15］多饮而不化，水饮停胃则吐。

［16］兼治：①水湿泄泻，小便无。②寒湿伤脾，水肿。③脐下悸，吐涎，眩晕。

［17］瘀热阻滞，有形。

［18］心主血，神明所出。热入血分，心气被扰，神明纷乱。

［19］邪在血分，气化未受影响。

［20］血滞，脉道流行不畅。

［21］血瘀，营气不能敷布。

二、太阳病兼证治疗

太阳病未解，而又兼见其他证候，在治疗上既不能和太阳本病完全一样，亦与合病、并病不相同，与变证亦不一致，应该很好区别。

现将其主要兼证论述如下。

1.太阳病兼项背强，乃项背部津液失却濡养所致。如属表虚汗出者，用桂枝加葛根汤［1-2］，如属表实无汗者，用葛根汤［3］（即桂枝汤加葛根、麻黄）。

2.太阳病内夹水饮，如表实无汗，气喘咳嗽［4］、干呕［5］，或渴或噎［6］，或小便不利者［7］，属外寒夹饮，小青龙汤主之。

麻黄、芍药、细辛、干姜、炙甘草、桂枝各三两，五味子、半夏各半升［8］。

方解：本方以麻黄、桂枝、芍药行营卫而散表邪，以干姜、细辛、半夏行水气而止咳呕，以五味子之酸而敛肺之逆气，以甘草之甘而缓和诸药，即《黄帝内经》所谓“以辛散之，以甘缓之，以酸收之”之意。

3.太阳病兼里虚不足，心中悸而烦者［9］，或阳脉涩［10］（浮取），阴脉弦［11］（沉取），腹中急痛者［12］，小建中汤［13］主之。

桂枝三两，炙甘草二两，大枣十二枚，芍药六两，生姜三两，胶饴一升［14］。

方解：从药物来看，是桂枝汤加胶饴，但方义与桂枝汤完全不同，桂枝汤主药是桂枝，旨在解表，本方主药是胶饴、芍药，旨在温养中脏。胶饴甘温，合芍药之酸，则酸甘化阴；合桂枝之辛，则辛甘养阳，合姜、草、枣养胃和中，故能温养中气而平补阴阳。

4.伤寒，脉结代［15］，心动悸者［16］，此气血亏乏，心力不足，炙甘草汤主之［17］。

炙甘草四两，生姜三两，人参二两，生地黄一斤，桂枝三两，阿胶二两，麦冬半升，火麻仁半升，大枣三十枚，水酒各半煎。

方解：本方以炙甘草为君，合生姜、大枣，所以温养胃气以资营血之源，人参、桂枝补气通阳，生地黄、阿胶、麦冬、火麻仁滋阴养血，共奏滋阴生血、补气复脉之功，又加清酒，使之迅行脉道，又名复脉汤。

【注释】

［1］葛根辛、甘，微寒，解肌退热，鼓舞清阳，津液上行，宣通脉络。

［2］此方治鼻炎有效。

［3］表实无汗，照理应该用麻黄汤加葛根，何以葛根汤中仍是用桂枝汤加葛根、麻黄？因麻黄汤是发汗峻剂，汗泄太过，津液更不能输布筋脉，故仍用桂枝汤加麻黄、葛根，既能发汗，又不致汗泄太过。

［4］水气在上。

［5］水气在中。

［6］水气不输布。

［7］水气在下。

［8］烦躁者有加石膏之法。此方能治寒性哮喘及水肿。

［9］心筑筑然而动谓之悸，烦扰不宁谓之烦。阳气虚则心悸，阴血弱则心烦。此悸不同于水气凌心，此烦也非热扰胸膈。既是里虚不足，里急者当先救里，不管表证已解未解，总以救里为急矣。

［10］涩为气血虚。

［11］弦为肝气横。

［12］脾主大腹，急痛者乃土衰木横之兆。

［13］此方治虚寒性腹痛、虚劳久嗽诸不足、亡血失精、四肢痛、虚热、畏寒、胃溃疡、自汗等病。

［14］加黄芪治虚劳诸不足。

［15］结代脉是阴血大虚，真气不续。

［16］动悸者，筑筑然动而且快也，心动过速，比上条更重，说明心力不足。

［17］感染性疾病继发心肌炎，吴氏用加减复脉汤，近人加桑叶、木通，名清复汤。此方可治：①肺痿咳唾，痰热带血。②虚劳不足，汗出而闷。③冠心病，心功能不全。

三、太阳病变证治疗

太阳病为疾病的初期阶段，治之恰当，固能很快痊愈；治不如法，也容易引起变端。《伤寒论》中太阳病篇内容最多，亦较复杂，大部分是误治后变逆的证治，如误汗、误下、火逆等。这些变证的产生，虽然多是由于治疗不恰当引起的，但亦常有由于患者的体质关系，或受邪较重，而疾病自趋变化的。我们应根据证候的性质而辨证论治，有是证即可用是药，不必拘泥于误汗、误下、火逆而印定眼目。

（一）误汗后变证

1.太阳病，发汗［1］，遂漏不止［2］，恶风［3］，小便难［4］，四肢微急，难以屈伸者［5］（此乃阳虚液泄）［6］，桂枝加附子汤主之。

即桂枝汤加附子一枚（炮）［7］。

方解：桂枝汤调和营卫，附子复阳固表。阳回腠密，则漏汗自止，恶风自罢。表固汗止，则津液自回，津回则小便自利，四肢拘急自伸。

2.太阳病，发汗后，身疼痛［8］，脉沉迟者［9］，乃汗后气营两虚，桂枝新加汤主之。

即桂枝汤加芍药、生姜各一两，人参三两［10］。

方解：发汗者，气营两虚，筋脉不荣，故身痛、脉沉迟，与表证之身痛由于卫阳被遏者有别，亦与少阴病真阳衰微者不同，营阴不足，故加重芍药，气虚故加人参，加重生姜者取其振奋胃气。

3.太阳病若吐，若下后［11］，复发汗，心下逆满［12］，气上冲胸［13］，起则头眩，身为振振摇者［14］，乃脾阳不健而夹水饮，苓桂术甘汤主之［15］。

茯苓四两，桂枝三两，白术、炙甘草各二两。

方解：本方以术、草健脾以制水，苓、桂温阳以利水，脾运健，水气去，则诸症自除。

4.身无大热［16］，汗出［17］而喘［18］，乃热邪迫肺［19-20］，麻杏石甘汤主之［21］。

麻黄四两，杏仁五十个，石膏半斤，炙甘草二两。

方解：麻黄发汗，须合桂枝，不合桂枝而合石膏，但能宣畅肺气而治喘咳。石膏治阳明大热须合知母，不合知母而合麻黄，则能宣泄肺家郁热，更以杏仁苦降宣肺以佐之，甘草甘缓以和之，故本方作用不在发表，而在宣畅肺气，清泄肺热。凡肺热喘咳、外邪不甚者，无论有汗无汗，均可使用。

（二）误下后变证

1.太阳病，桂枝证，医反下之［22］，利遂不止［23］，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之［24］。

葛根半斤，黄芩三两，黄连三两，炙甘草二两。

方解：误下，阳邪尽陷于里，肠胃热盛上迫致喘而汗出，下迫遂利不止，葛根轻清升发，能从里达外，能从下腾于上，黄芩、黄连苦寒直清里热，坚肠胃以止泻，甘草和中，合为清热止利之剂［25］。

2.太阳病，外证未除，数下之［26］，利下不止［27］，心下痞硬［28］，脾胃阳衰，表里不和者，桂枝人参汤主之。

桂枝四两，炙甘草四两，白术三两，人参三两，干姜三两。

方解：此即理中汤加桂枝，一以温补中焦之阳，一以解未尽之表，故能治中焦虚寒之利下不止，心下痞硬，且微兼表证者。

3.患者素有痰水内积，误下后，邪热内陷，与之相搏，则为结胸证［29］，心下按之痛［30］，脉浮滑者［31］，小陷胸汤主之。

黄连一两，半夏半升，瓜蒌实大者一枚［32］。

方解［33］：热结于胸，故以黄连苦寒，苦以开其结，寒以解其热。热结不行，痰饮留聚，故以半夏之辛温滑利，化痰蠲饮，而散其滞结。瓜蒌实甘寒滑润，既可以佐黄连清热，又可助半夏化痰，痰热一除，结胸自愈。

4.如患者胃气较虚，误下后邪热内陷而无痰水相搏，则为痞证［34］。痞者，按之柔软，或虽硬而无痛，自觉胸闷不舒之意，泻心汤主之［35］。

大黄黄连泻心汤证——心下痞，按之濡，关上脉浮［36］，乃热陷于胃，故治以苦寒清热消痞。大黄二两，黄连一两［37］（诸家认为应有黄芩）。

附子泻心汤证［38］——心下痞，复恶寒汗出［39］，乃热陷于胃，同时阳虚于外，故治以扶阳泻痞。大黄二两，黄连一两，黄芩一两［40］，附子一枚（炮），别煮，取汁［41］。

生姜泻心汤证——心下痞硬，干噫［42］食臭，腹中雷鸣下利，乃中土较虚，热陷成痞，胃气未和，复夹水寒所致，故治以散水泻痞。生姜四两，炙甘草三两，人参三两，干姜一两，黄芩三两，半夏半升，黄连一升，大枣十二枚［43］。

甘草泻心汤证——心下痞硬，下利日数十行，食谷不消［44］，腹中雷鸣［45］，干呕［46］，心烦，乃胃中虚甚，客气上逆，但不夹水气，治以补中和胃泻痞［47］。炙甘草四两［48］，黄芩三两，干姜三两，半夏半升，大枣十二枚，黄连一两（诸家均认为应有人参）。

半夏泻心汤证——心下痞满，呕而肠鸣，尤以呕为主证，乃中虚热聚而胃气上逆，治以降逆泻痞。半夏半升［49］，黄芩、干姜、人参、炙甘草各三两，黄连一两，大枣十二枚［50］。

5.若心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之［51］。

旋覆花三两，代赭石一两［52］，人参二两，半夏半升，炙甘草三两，生姜五两，大枣十二枚。

方解：病由气虚不运而无热聚，故不用黄芩、黄连，且无水寒下利，故不用干姜，而气逆为甚，故于补中和胃方中，加旋覆花降逆，代赭石重镇［53］。

6.若邪热流连胸膈，尚未陷入心下［54］，为心中懊［55］，不能安眠，甚则胸中痞塞者［56］，栀子豉汤主之。

栀子十四个，香豉四合［57-58］。

方解：本方之作用为泄热除烦，栀子苦寒，善泄郁热，使热邪不留扰胸膈，香豉轻浮上行，化浊为清，能透邪解郁，方简而效确。

（三）火逆变证

火法如烧针、温熨、火熏、艾灸等，意在温阳发汗。误用生变，多属火邪内攻，如吐衄、烦躁、谵语、咽痛等，此等病变，已转属他经，故太阳病篇不载，所载者乃汗出［59］多而心气受损的病变，见证惊狂卧起不安［60］者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤［61］主之。

桂枝三两，炙甘草二两，生姜三两，大枣十二枚，蜀漆三两，牡蛎五两，龙骨四两。

方解：汗多则阳气虚，故以桂枝汤复其表阳，去芍药之酸寒，以亡阳不宜寒之故，重加龙骨、牡蛎，一以复心阳，一以敛汗，至于蜀漆［62］之用，诸家谓取其通泄阳邪，其实于证不合，有疑是茯苓之误，颇有理。

【注释】

［1］误用麻黄汤，或发汗不得其法。

［2］汗出淋漓。

［3］汗多阳气外泄。

［4］汗多津液消耗。

［5］《难经》云：“液脱者，骨属屈伸不利。”

［6］尚未到亡阳程度，故不用四逆辈。

［7］此方可治产后风，汗多头眩，亦可治阳虚自汗。

［8］身疼痛，是表证犹未解。

［9］但不现浮脉而反沉迟，是阳气阴血两伤。

［10］此方可治风湿病在表而偏虚者。

［11］汗吐下后，阳气已受损伤。

［12］水气停蓄于中。

［13］水气上逆。

［14］脾阳式微。

［15］此方可治脾虚泄泻兼胸中满者。此方乃治痰饮、用温药和之的祖方。

［16］表热不甚。

［17］里热迫汗自出。

［18］肺为热郁，肺气不宣故喘。

［19］兼咳嗽不爽，舌苔黄，但未伤津之候。

［20］麻黄汤证是表实，无汗而喘，身热，脉浮紧，此是里热，而表热不甚，故有汗而喘，脉浮滑数。

［21］①治热性哮喘。②治肺炎。

［22］表邪下陷于里。

［23］《素问·至真要大论》云：“暴注下迫，皆属于热。”

［24］葛根芩连汤证之喘而汗出，与麻杏石甘汤证之汗出而喘应进行鉴别：葛根芩连汤证之喘而汗出，乃因热盛于里，故呼吸气粗似喘，喘而致出汗，故并无痰嗽的肺家病变，而有下利的胃肠病变。麻杏石甘汤证之汗出而喘，是说发表之后，出了汗，表证渐微，但里热仍盛，故虽然发表出汗后，还有肺热喘咳见证，并无胃肠病变的下利。

［25］治热利之祖方。

［26］正气内伤。

［27］邪陷于里。

［28］中阳虚而气机不运。

［29］热与水结为大结胸，热与痰结为小结胸。

［30］心下至少腹硬满而痛不可近者，为大结胸，现只在心下，按之始痛，故病较轻。

［31］浮为阳热，滑为有痰。

［32］附大陷胸汤：大黄、甘遂、芒硝。

［33］清代马元仪善用此方治伤寒温病。张路玉说凡咳嗽面赤，胸胁常热，手反凉，脉盛者。此方有良效。

［34］常有不经误下而成痞者。

［35］此等证都是热邪内陷于胃，而胃气稍偏于虚者之治法，而一般胃炎也。若属温热暑湿之邪不虚者，则人参、生姜、大枣可除，王孟英有昌阳泻心之法。

［36］浮为阳邪，中焦有热。

［37］此方治血证，又治钩端螺旋体病发黄。

［38］用麻沸汤渍之，绞去滓，服。

［39］无头痛发热之表证，则恶寒，汗出是阳虚矣。

［40］三黄仍用麻沸汤浸取汁。

［41］同和服。

［42］噫即哕，这句是说，哕气带有食物臭味。

［43］以生姜为君，即半夏泻心汤减干姜之量，加生姜四两，此方可治病后胃虚，强食过度成痞。

［44］脾胃受下法损伤。

［45］气流走动。

［46］胃虚气上逆。

［47］此方可治噤口痢。

［48］以甘草为君，而半夏泻心汤加重甘草为四两。

［49］以半夏为君，此方可治霍乱。

［50］石菖蒲、黄芩、黄连、半夏、紫苏叶、厚朴、竹茹、枇杷叶、芦根。昌阳泻心汤治霍乱后，胸前痞塞，汤水碍下，或渴或呃，此泻心汤证也。何必另立治法？以暑热秽浊之邪与伤寒不同，故无泻心汤为引用，岂徒无益已哉。兹以石菖蒲为君，辛香不燥，一名昌阳者，谓能扫涤浊邪，而昌发清阳之气也，合诸药以为剂，共奏蠲痰泄热、展气通津之绩，已历验不爽矣。

［51］经汗吐下之后，胃气虚弱，清气不升，浊气夹饮上泛，虚则痞硬而不痛，浊气上逆则干噫不除，而无食臭，与生姜泻心汤证不同。

［52］分量太少，疑误。一两即一钱二分多，又分三服，每服数分，何以重镇乎？

［53］代赭石、旋覆花——降气镇逆；生姜、半夏——和胃化饮；人参、炙甘草、大枣——补益胃气。前二组药物可浊降，后二组药物可清升，共用则痞噫自除。

［54］无形邪热留扰为患，心神受其干扰。

［55］烦乱不宁。

［56］比懊更进一步，但仍不至于痛，故未可用陷胸。

［57］原文有“得吐，止后服”，故后世注家多认为此乃催吐之剂，随文敷衍，皆未经临床之谈，原文可能有误，此方并不催吐。

［58］王孟英《霍乱论》云：“栀子苦寒，善泄郁热，豉经蒸腐，性极和中，如偶以金银花、竹叶清暑风，配以白豆蔻、石菖蒲宣秽浊，湿甚者臣以滑、朴，热胜者佐以芩、连，同木瓜、扁豆则和中。合甘草、鼠粘而化毒。其有误投热药而致烦乱躁闷者，亦可借以为解救，厥功懋矣！”

［59］心阳外泄。

［60］神明失守。

［61］桂枝加附子汤证是伤卫阳（见前），此方证是伤心阳，真武汤证是伤肾阳。

［62］蜀漆即常山苗，苦寒有毒，劫痰催吐，克伐正气，于证完全不对，有些注家解释得神乎其神。其言曰：“先煮蜀漆，使其飞腾，劫去阳分之痰，以救散乱之神明，并赖其性急引领龙牡镇惊固脱。”可谓信口开河。