第二节 用历史观点学习《伤寒论》，重视后世医家的发展补充

《伤寒论》是中医药学中最早的有系统地论述外感热性病的经典著作，开创了中医辨证论治的独特的理论体系，对中医学术的发展起着巨大的作用。张仲景的成就是伟大的，因此为历代医家所尊敬，甚至称他为“医圣”，犹儒家之孔子。然而，在漫长的封建社会，不可避免地出现一些个人崇拜和厚古薄今思想，以为圣人能够阐阴阳之秘，泄天地之藏，《伤寒论》不仅可以统治所有外感病，甚至百病之治亦在其中，只要在《伤寒论》中按图索骥，自然会得心应手。于是有的人言必称仲景，非仲景之法不遵，非仲景之方不用，把仲景灵活的理法方药变成死教条，他们自己也违背了仲景的“博采众方”之训，一味地区分派性，变成了固执的崇古遵经者。例如，清末民初一个自命为仲景之徒的医家，著书立说，排斥异端，在《伤寒论》中寻找治白喉的方法，发现麻杏石甘汤治白喉其效如神。又言：“必用在初期，其毒未溃之时，大约在喉间见白腐之后二十四点钟乃至三十六点钟之内，过此则毒溃，麻杏石甘汤不能治，喉症血清亦然，此初学者不可不知也。”他摆起老夫子的架子，言之凿凿，真若可信，其实不然。

历史是发展的，中医学也和其他科学一样，不断向前发展，正如万里长江，源远流长。《伤寒论》和一切经典著作是“源”，后世医家的发展补充是“流”。不学习经典著作，就不能溯本求源，但若把后世的发展补充视为离经叛道，那就等于求其源而断其流，不是变成一潭死水了吗？这里谈谈后世医家对《伤寒论》理法和方药两方面的发展和补充，可知中医学术是在不断地发展、充实、提高的。

一、后世医家对《伤寒论》理法的发展补充

由晋至清，历代医家对《伤寒论》的阐发，有如百花齐放，不遑详述。现以北宋时期的朱肱、金元时期的刘完素、明清时期的吴又可为代表，略述于下。

（一）朱肱

北宋名医朱肱，精研《伤寒论》数十年，造诣很深，他结合自己的临床体会，既深知仲景之所长，也知其有所不足，乃著《南阳活人书》加以发展补充。

1.对六经证候的补充

《南阳活人书》第一卷首论经络，朱肱倡言：“治伤寒先须识经络，不识经络，触途冥行，不知邪气之所在。”他用经络循行来解释六经证候，后世医家多批评他以经络界限六经，但是他在论述经络主证中发展了《素问·热论》，有许多是补充仲景六经证候之不足者。

阳明病，仲景以“胃家实”为提纲，论其外证则是“身热，汗自出，不恶寒，反恶热”。朱肱用经络学说补充阳明病的证候为“身热、目痛、鼻干、不得卧”，这是符合临床实际的。

少阴病，仲景以“脉微细，但欲寐”为提纲，朱肱却认为“伤寒热气入于脏，流于少阴之经，少阴主肾，肾恶燥，故渴而引饮。又经发汗、吐下之后，脏腑空虚，津液枯竭，肾有余热亦渴，故患者口燥舌干而渴”。这里值得注意的有两点：仲景论少阴病，偏重于寒邪入脏，朱肱则只提“伤寒热气入于脏”。仲景论少阴病机，多是阳气衰亡，朱肱则只提津液枯竭。可知他在临床中已经观察到外感热性病后期往往伤及真阴这一现实了。

厥阴病一篇，自古至今，聚讼纷纭，莫衷一是。究竟厥阴病的主证是否就是仲景所说的“消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔”？临床上见过多少具备这些证候的病例？古今许多注家由于过分尊崇仲景，“注不破经”，只好随文敷衍。朱肱论厥阴病，“根据其脉循阴器而脉络于舌本也，脉弗荣则筋急，筋急则引舌与卵，故唇青、舌卷而卵缩，知厥阴受病也”。此论与仲景所说的完全不同，而与外感热性病邪陷厥阴、肝风内动的临床表现颇为吻合。

2.对六气致病的补充

《伤寒论》序云：“余宗族素多，向余二百，建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七。”可知这十年，是外感热性病流行猖獗的十年，人们所患的不仅是“冬伤于寒”一病，而且仲景著书，既“撰用《素问》《九卷》《八十一难》”，可知仲景所说的伤寒，就是《素问·热论》的“今夫热病者，皆伤寒之类也”，也就是包括《难经》所提出的“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病”的广义伤寒，已无疑义。但从现存的《伤寒论》来看，所论述的确是详于前一者而略于后二者。

如湿温，《伤寒论》虽有论湿病数条，多是风寒湿相搏之证，又夹发黄一条，与《金匮要略》同，皆非湿温之正局。

又如热病（暍），只有三条，除白虎加人参汤一条是对证之外，另一条身热疼重而脉微弱，说是水行皮中所致，主以一物瓜蒂散，令人摸不着头脑。再一条发热恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟……有证无方，治暑之法，可谓十分残缺。但仍有人侈言这三条是“三法鼎峙，暑证已无余蕴，东垣清暑益气汤，未免蛇足”，这种极端的厚古薄今思想，殊非正确的学习态度。

又如温病，只有两条，无法也无方。而崇古尊经者流，硬说温病治法，已尽载阳明病篇中，连邪陷心包、神昏痉厥之证也强指为胃病，竟说“胃热之甚，神为之昏，从来神昏之病，皆属胃家”。这种主观武断的态度，是十分不科学的。

但朱肱毕竟和这些先生们大不相同，他确认广义的伤寒包括多种不同的外感热性病，应该分别对待，《南阳活人书》第六卷说：“此一卷论伤寒、伤风、热病、中暑、温病、温疟、风温、温疫、中湿、湿温、痓病、温毒之名。天下之事，名定而实辨，言顺则事成。又况伤寒之名，种种不同，若识其名，纵有差失，功有浅深，效有迟速耳。不得其名，妄加治疗，往往中暑乃作热病治之，反用温药，湿温乃作风温治之，复加发汗，名实混淆，是非纷乱，性命之危，危于风烛。今于逐问下，详载疾状而名之曰某病，庶几因名识病，因病识证，如暗得明，胸中晓然，无复疑虑，而处病不差矣。”这段话说得很确切，他不但把广义伤寒所包括的多种疾病条分缕析，互相鉴别，而且强调每一种疾病都有其自身规律，医者须先识病，然后将辨病与辨证结合起来，才能诊治无误，这不能不说是朱肱的真知灼见。此外，朱肱还大胆地指出：“仲景药方缺者甚多，至如阴毒伤寒、时行瘟疫、温毒发斑之类，全无方书。”因而他摭采汉代以后名方百余首，以补其不足，如治风温之葳蕤汤、治湿温之白虎加苍术汤、治时疫的人参败毒散等，都是疗效昭著，足补仲景之缺典，与那些不敢越仲景雷池半步者，不可同日而语。

由此可知，到了北宋，对伤寒的六经证候和各类型伤寒的鉴别治疗，比仲景时已有所发展了。

（二）刘完素

金代河间人刘完素，行道六十年，积累了丰富的临床经验。他从实践中体会到外感病就是热病，他指出：“人之伤寒，则为热病，古今一同，通谓之伤寒。病前三日，巨阳、阳明、少阳受之，热在于表，汗之则愈；后三日，太阴、少阴、厥阴受之，热传于里，下之则愈。六经传变，由浅至深，皆是热证，非有阴寒之证。”这明明是反对《伤寒论》三阴寒化之理。他根据《黄帝内经》病机十九条中属火热者有九条之多，于是首创“六气皆从火化”之说。六气之中，暑火两气固不待言，其余风、寒、湿、燥四气，河间的见解如下。

首言风，河间谓：“风属木，木能生火。”“火本不燔，遇风冽乃焰。”这是说风可以生火。他又指出：“风本生于热，以热为本，以风为标，凡言风者，热也。”这是说热极又可以生风。故他强调风与火热常多兼化，阐发《黄帝内经》“风淫于内，治以辛凉”之旨，为后世温热学说开辟了新的途径。

至于寒气，河间一方面承认有“中寒”之病，“乃阳衰之体，感受阴寒所致”。另一方面，如非阳衰之体，若外感寒邪，或内伤生冷，这时“冷热相并，能使阳气怫郁，不能宣散，便可生热，不可便认为寒”。他认为多数寒邪是郁而化热的。

谈到湿气，他也认为寒湿是有的，但比较少见：“虽病水寒不得宣行，亦能为湿，虽有此异，亦以鲜矣。”而更多、更重要的是“湿从热”。一方面是“积湿成热”，另一方面是“湿本不自生，因于火热怫郁，水液不能宣通，即停滞而成水湿也”。这个把湿从热化视为常理、湿从寒化视为变异的论点，对后世影响很大。王孟英强调“太阴湿土之气，内应于脾，然热化者夫运之自然，寒化者体气之或尔”，其说盖本源于河间。

关于燥气，河间认为《黄帝内经》病机十九条缺少燥病，便补充了一条：“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥。”并进行了解释：“涩，物湿则滑泽，干燥则涩滞；枯，不荣王也；涸，无水液也，干，不滋润也；劲，不柔和也；皴揭，皮肤启裂也。”至于燥病的性质，他说：“燥金虽属秋阴，而其性异于寒湿，而反同于风热火也。”此说实开喻嘉言秋燥论之先河。

刘河间的六气皆从火化之说，虽未免有所偏执，但确能突破魏晋隋唐几代墨守仲景成规的风气，正如他自己说的：“余自制双解、通圣辛凉之剂，不遵仲景法桂枝麻黄发表之药，非余自炫，理在其中矣。”他大胆地设想，锐意创新，给后世医家以很大的启发。

（三）吴又可

如果说朱肱和刘河间发展和补充了广义伤寒的疾病类型和病机传变，但立论还离不开六经和六气，至明末清初的吴又可（有性）著《瘟疫论》，倡言戾气致病不同于六气，而传入途径、病位和传变也不同于六经。至此，中医对外感热性病的认识和治疗又发展到一个新阶段，开始跳出伤寒圈子了。兹将吴氏所论与仲景不同之点简述于下。

病原不同——吴氏从明末的瘟疫流行中体会到天地间有一种异气存在，“夫瘟疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感”，他叫此气为“疠气”，亦名“戾气”，虽然说：“此气无象可见，况无声无臭，何能得睹得闻？人恶得而知是气也？”但是，他从临床实践确实体察到此种戾气的存在。他说：“疫者感天地之疠气，在岁运有多寡，在方隅有厚薄，在四时有盛衰，此气之来，无论老幼强弱，触之者即病。”吴氏当时确实已经知道传染病了。

传入途径、病位和传变的不同——吴氏认为戾气侵入人体，并不像伤寒从皮毛传入，而是从口鼻传入。既非从皮毛传入，则发病之始病位便不在太阳经了。他说：“邪自口鼻而入，则其所客，内不在脏腑，外不在经络，舍于伏膂之内，去表不远，附近于胃，乃表里之分界，是为半表半里，即《针经》所谓‘横连膜原’者也。”至于疫邪传变，他通过长期临床观察，将其归纳为九种类型，即所谓“疫病九传”，不外表里两字，而异于伤寒的六经传变。

治疗的不同——吴又可治疫的最大特点是强调逐邪。他认识到天地之间，一物必有一物制之，“如猫制鼠，鼠制象之类”，戾气既是物，必有可以制之之药，因此，他希望能找到一种针对病原体的特效药物，但在未发现此种药物之前，应该采用攻击疗法。他说：“至于受无形杂气为病，莫知何物之能制矣。惟其不知何物之能制，故勉用汗、吐、下三法以决之。嗟乎！即三法且不能尽善，况能知物乎？能知以物制气，一病只有一药，药到病已，不烦君臣佐使、品味加减之劳矣。”这种找寻特效药物的思想，在300多年前实在是很先进的。当然在吴又可所处的时代，这种理想不可能成为现实，因而他就提出了逐邪为主的攻击疗法，他说：“今时疫首尾一于为热，独不言清热者，是知因邪而发热，但能治其邪，不治其热而热自已。夫邪之与热，犹形影相依，形亡而影未有独存者。”又说：“大凡客邪贵乎早逐，乘人气血未乱，肌肉未消，病人不至危殆，投剂不要掣肘，愈后亦易平复，欲为万全之策者，不过知邪之所在，早拔去病根为要耳。”他立达原饮为治疫主方，用消磨疏利之药以攻其邪；表里俱实者，则加解表攻里之品，名三消饮。因为他处方是直接针对病邪的，所以组方稳定，用方不多。后世其说者，如杨栗山以升降散为治疫总方，虽有清热攻下十多条加减方子，而总不离蝉蜕、僵蚕两味。余师愚治疫的清瘟败毒饮，更是“不论始终，以此方为主”。这些瘟疫专家虽各有短长，但是他们具有大胆创新的精神，敢于冲破前人框框，提出新的见解，是极为可贵的。他们已经不仅是补充仲景之书，而且越出了仲景的轨道之外，在当时便遭到了强烈的抨击，甚至被视为怪物。然而，就在崇古尊经之流的猛烈围剿中，在吴又可等人的启发下，中医外感热性病的理论和治疗又得到了更大的发展，清初的温热学说不久便诞生了。

二、后世医家对《伤寒论》方药的发展补充

《伤寒论》组方严谨，选药精细，堪为后学楷模，已如前述。然而《伤寒论》中112方，用药仅82种，不但温热暑湿诸病方药不全，就从狭义伤寒而论，方药亦有不完备之处。崇古尊经者之流说仲景之书已包罗万象，夫子之道，游夏之徒不能赞一辞，这是违背历史唯物观点的。其实后世许多医家总结了自己成功的经验和失败的教训，对仲景方药有所发展补充，比如仲景当时确实提高一大步，下面顺手拈来的几个例子，足以说明问题。

太阳病表证，仲景有麻黄汤治表实，桂枝汤治表虚之法，众所周知，此虚实乃相对而言，非真虚也。至于少阴里虚，风寒复客太阳之表者，仲景仅有麻黄附子细辛汤与麻黄附子甘草汤两方。临床常见患者素禀阳衰，外寒甚重之证，如陶节庵所描述的“尺中迟弱，而头痛项强，发热恶寒无汗，服发汗药一二剂，汗不出者，为阳虚不能作汗，名曰无阳证”，老人、幼儿、产妇及有阳虚宿疾者多有此变，陶节庵出一再造散，在桂枝汤的基础上加羌活、防风、川芎、细辛，以助其发表之力，重用人参、黄芪、附子以补益阳气，实可补《伤寒论》之缺典。

伤寒温热暑湿诸病，其重者常出现表里俱实之证，仲景方药也不完备，只不过桂枝加大黄汤、大柴胡汤、柴胡加芒硝汤等方。三阳合病，仲景示人独清阳明，以中土乃万物所归之故，然亦仅出一白虎汤，不及其他。临床上常见的热邪充斥内外，表里三焦俱实，气血怫郁之证，如已见憎寒壮热，头痛骨楚，又见目赤耳聋，咽干口苦，咳逆上气，且腹满便秘，谵妄惊狂，甚至手足瘛疭者，《伤寒论》中并无对证之方，刘河间出一防风通圣散，发表、攻里、清热、透邪、解毒、活血，此方上下分消，表里交治，用以多种重型急性传染病，确能顿挫病势，非《伤寒论》诸方所能及，今日有研究中医之所谓“截断疗法”者，当以此方为嚆矢。

阳明腑实、少阴传经热邪，仲景主急下存阴，法垂千古，然救治之法，仅大承气汤一方，甚至热灼神明，昏不识人，循衣摸床，惕而不安，直视微喘，或目中不了了，睛不和等危候迭见，既是里邪壅盛，同时元气消亡，《伤寒论》还是用大承气汤，无非孤注一掷，胜于束手待毙而已。陶节庵出一黄龙汤，于大承气方中加人参补气、当归大枣养血，用以救治正虚失下之证，多可救回。吴又可又变通其法为养荣承气汤，吴鞠通又发展为宣白承气汤、导赤承气汤、牛黄承气汤诸方，俞根初又发展为三仁承气汤、犀连承气汤、解毒承气汤等，真如百花齐放，治阳明之法灿然大备，虽仲景立法于先，亦后贤发展之成就也。

少阴病死证最多，因病位在心肾两脏，关系到生命之根，此时阴寒极盛，阳气欲绝，救治不及则阳气涣散而死。仲景治此证用四逆汤，生附子配干姜以破阴回阳。但奇怪的是，少阴病虽然出现许多系统器官功能衰竭的危象，如《伤寒论》所描述的恶寒、身蜷、烦躁、四逆、吐利、口鼻出血、息高、眩冒等，均用四逆汤治疗，不加任何药物，甚至在阴盛格阳、脉绝不出的危笃关头，也不过是加重附子、生姜的用量而已。柯韵伯对此早已有所怀疑，认为四逆本应有人参才是，不能不说是独具卓识。而陶节庵通过实践，立一回阳救急汤，此方曾被人贬为“此市医得意之方也”。其实，陶氏当时用此方挽救垂危病者，确有其“得意”之处，他在四逆汤的基础上，加入温煦血分的肉桂，取气为血帅、血为气母之意，加人参、五味子补敛离散之元气，以复心脉，又用六君者，乃是观察危重患者常并见寒痰潮涌，而用麝香通窍回苏之妙。在400年前便有此成就，可知其确从丰富之实践经验得来，并非纸上谈兵之辈。无怪何廉臣称此方为“回阳固脱，益气生脉之第一良方”，难道我们不应该重视这些成就，以充实《伤寒论》的内容吗？

此外，如白虎加苍术汤之治湿温，白虎汤加玄参、犀角（化斑汤）之治阳斑，玉女煎治气血两燔，皆推广了白虎汤的应用。又如丁蔻附桂理中汤之治寒霍乱，小陷胸汤加枳实之治脘痛便秘，皆从仲景原方开拓出来，确实提高了疗效，扩大了应用范围。像这样的例子，真是不胜枚举。中医药学之所以能够成为一个伟大的宝库，正是因为它不是一两个圣人所创造，而是几千年来无数人智慧的结晶之故。

“后之观今，犹今之观昔”，我们学习《伤寒论》，应该在继承发扬的基础上，永不故步自封，为中医学术的进一步发展而努力。