细参四诊　见微知著

人命至重，有贵千金。药王孙思邈以此立煌煌巨著《千金方》，突出了医者对生命的尊重。惠伯先生认为临床四诊合参，细心辨证是对患者及其生命的关爱和尊重。

细心辨证，要理解整体与局部。整体思维是中医思维方式的特征之一。在整体思维的影响下产生了许多著名的观点，如“天人合一”“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”等。阴阳五行、气血、经络、三焦等概念将整个人体密切联系起来。但中医在论述病机和诊断的过程中，却有不少是以局部为起点，比如寸口脉分脏腑、舌面分属脏腑、眼有五轮等。中医诊法中，望诊为整体与局部皆有之；闻诊集中于声音和气味，偏重于局部；问诊侧重于通过每个局部而整体了解；切诊（一般指脉诊）实施过程中集中在局部。四诊合参，既要知整体，也要知局部。

细心辨证，要把握好“象”与“机”。患者脉、舌、症符合，辨证较为容易，但患者三者不合的现象是屡见不鲜的。惠伯先生认为通过细心辨证，有的应舍症从脉，有的应舍脉从症，有的应舍症舍脉从舌苔。如何舍与从，关键要把握好“象”与“机”。所谓象者，我们见到的表现，所谓机者，为病机。虽然临床中强调“证”，但别忘了中医学是有“病”的概念的。临床中通常是通过表现去推断其病机，而其本质是病机导致表现，从其时间点上来讲，机在前而象在后，每个病有它的内在联系和发病机制，可以通过逻辑推理得出一定结论，握病机于病象之先，特别是一些变化迅速的疾病。

细心辨证，在现代还应参考西医的系统问诊、查体及辅助检查。中医也应进行腹部切诊，若发现患者具有“腹膜刺激征”，大多需要外科手术来解决，切不可持门户之见，贻误病情。西医学的一些资料也能给我们辨证带来一定帮助。比如有的蛋白尿患者，四诊无任何异常，此时我们只能通过西医检查中的尿蛋白来推论辨证：脾肾气虚、精微失固，或兼下焦湿热等。

临床辨证，还应注意动态辨证，观察治疗效果，反思诊断。每个病自有其发病演变规律，如果其演变发展不符合一般规律或治疗无效，此时就应反过来思考最初的辨证是否准确。惠伯先生在自录医案时，专设救误一栏，详细记录了患者因疗效不佳，反思初时诊治方案，重新调整治疗方案而收效的案例。

惠伯先生在温病舌诊，尤其是舌苔方面，有自己独特的经验。

许多内在脏腑，通过经络与舌相连，如足太阴脾、手少阴心、足少阴肾等。舌为心之苗，脾之外候。故舌诊能察脏腑功能变化。舌苔乃胃气熏蒸，能辨脾胃功能之盛衰。湿热类温病，多以脾胃为重心，故舌苔在很多情况下，更能反映湿的病机本质，有见微知著之功。

经验一：以苔鉴别　惠伯先生在辨温热、湿热中常用舌诊作鉴别。例如肺炎属风温，辨证有属温热型的，亦有属湿热型的，关键在于辨舌。舌苔厚腻，当以治湿温之法生效。

惠伯先生曾治中年男性患者，发热将近1个月，中西药治疗无效。恶寒发热，时令近秋分，而患者身着棉衣，头裹毛巾，上午体温38℃，下午40℃，耳聋，目赤，头痛，身痛，小便黄，大便结，舌质红，苔黄白腻，脉数。

初诊诊断为外感风寒、内有伏热，从表里双解，拟三黄石膏汤、荆防败毒散合方，2剂。

二诊仍发热不退，大便滞而不畅，舌苔白厚腻，脘痞不饥，时有恶心，余症如前。病情有增无减，实为湿疫蕴结膜原，阻遏三焦气机，邪在半表半里而形成上述发热等症状。仿吴又可三消饮法予药。病情大减，后随证调治而愈。

后惠伯先生在提及此患者时指出患者初诊时恶寒发热、头痛身痛似外感风寒表证，目赤、小便黄、大便结、舌质红似内有伏热。辨证为表里合邪，但用三黄石膏汤、荆防败毒散表里双解，不仅未能见效，而且病情加重。原因在于诊断辨证中忽视了浊湿为患的耳聋及腻苔，且发热近1个月时间，已非一般外感风寒所致。二诊时，抓住长期发热、日晡益甚等症，尤其是苔白厚腻，从而辨证为湿疫发热。按此投方，佳效立现。

经验二：以苔定方　凡见苔白厚腻如积粉，达原饮为主方，因为这种舌苔最能反映湿遏热伏夹秽浊内阻之本质。后有专论，于此不赘述。

回顾惠伯先生的一生，在家学师承、求古问今、探索实践的基础上，将前辈的沉淀与自己几十年的临床经验，凝练成“温热湿热，厘清属性；祛邪救正，先发制病；以方系病，以法创方；衷中参西，重视药理；细参四诊，见微知著”的学术思想，这些是“夔门郑氏温病流派”的核心理念。在学术思想下形成的系统辨证论治、特色方药应用标志着流派真正意义上的创立。“夔门郑氏温病流派”侧重于温病和危重症，又不局限于温病，重实效、简洁，对巴蜀地区中医药事业的发展产生了积极影响。