二、寒盛

（一）概述

1. 寒盛的概念

寒盛，是指一组特异症状而言。寒袭于表者，见恶寒，无汗，发热，头身痛，腰痛，骨节痛，脉拘紧等。若过食生冷者，寒邪伤胃，可见脘痛吐利或伴恶寒，发热，无汗，头身痛，脉沉紧。若寒邪直中三阴，则见三阴证：寒邪直中太阴者，见胸脘痞满疼痛，吐利咳喘，肢冷畏寒等；寒邪直中少阴者，肢厥，下元冷，但欲寐，心澹澹大动，阴缩，水肿，小便不利，下利等；寒邪直中厥阴者，胸胁痛、颠顶痛，躁烦，吐涎沫，阴痛囊缩，筋脉拘挛或转筋懈怠等。寒邪直中者，必因阳虚而中，即“邪之所凑，其气必虚”，脉当沉弦拘紧，按之减。

若阳虚而阴寒内盛者，亦可见胸闷气短、脘痛痞满、畏寒肢厥、吐利水肿等象，但虚衰的表现更明显，如蜷卧、但欲寐、精力皆衰、脉微细欲绝等。

2. 寒的分类

寒分寒实与虚寒两类。寒实者为客寒，为外界寒邪所客。虚寒者，为阳虚所致，即阳虚阴寒内盛。

客寒，由形寒饮冷所致，可客于肌表、经络，亦可内客脏腑。寒邪直犯三阴，即客寒所致。寒犯少阴，可由寒邪由表或经腧传变而来，亦可寒邪直犯少阴，或其他脏腑寒邪上干于少阴，发为心绞痛，治当散寒。

虚寒，或因寒伤阳，阳虚阴寒盛；或误治伤阳，或其他脏腑阳虚阴盛而上犯于心，发为心绞痛，治当温阳。

3. 寒邪病机

（1）可闭郁阳气，成外寒内热，即寒包火证。

（2）寒则凝泣，血脉不通，形成瘀血。

（3）寒则津停，形成水湿痰饮。

（4）寒则收引，经脉挛缩而痹不通，发为心痛。

（5）寒伤阳，导致脏腑阳气虚衰，功能低下。

（6）阴寒内盛，可格阳于外，形成真寒假热。

诸多变证、兼夹，纷纭繁杂，须仔细辨证。

4. 寒盛型冠心病诊断要点

脉：占90%。

寒实者，脉弦拘紧。虚寒者，脉微细。

阳虚感寒者，脉沉而拘紧，按之减。

舌：淡胖，或嫩红，或暗红。

症：胸痛、闷，短气，兼肢凉、畏寒等。

脉：弦而拘紧。因寒主收引、凝泣，故脉弦拘紧。若沉细凝泣，按之有力者，乃寒凝重者。虚寒之脉，当弦拘无力，若弦数无力者亦以寒看。

舌：典型当淡胖，或淡红、嫩红。若暗红者，乃寒盛血行凝泣使然。纵使舌光绛而裂，脉为阴脉者，亦以寒看，因阳虚不能气化，舌亦可绛裂，当以脉解舌。

症：典型者，胸痛、胸闷、短气，伴恶寒；虚寒者，伴畏寒肢冷。然有些寒象并不显著，只要见阴脉，即以阴证解之。但这解释，必须符合中医理论，不可强解，否则，须考虑是否还有其他并列的病机。

（二）医案举隅

例1：寒痹心脉

胡某，男，50岁，连云港市人。

2004年4月19日初诊：10个月前突感胸痛、胸闷、短气、怵惕、惊悸、无力、畏寒、下肢凉。

ECG：T波广泛低平、V5～V6倒置。血压：170/105mmHg。

脉沉而拘紧，按之有力，舌尚可。

诊为寒痹心脉，主以小青龙汤加减，嘱停西药。

处方：

麻黄4g 　　桂枝9g 　　细辛4g 　　干姜4g

半夏9g 　　白芍10g 　　五味子4g 　　茯苓15g

炮附子12g 　　红参12g 　　炙甘草6g

该方加减，共服药110剂，至8月9日来诊，症状消失。

ECG正常，血压130/80mmHg。

10月4日又来诊一次，一直无任何不适，劳作如常人。

ECG正常，血压稳定于120/80mmHg。

按：为何诊为寒痹心脉？因脉沉而拘紧。沉主气，邪实者，阻遏气机，气血不能畅达以充盈鼓荡血脉，脉可沉，然必沉而有力。阳虚者，无力鼓荡血脉，脉亦可沉，然必沉而无力。该人脉沉而有力，当属实证，且沉而拘紧，乃寒主收引凝泣，致拘紧，故断为寒痹心脉。若脉沉实如弹石，毫无和缓之象者，却非实脉，乃肾之真脏脉，为无胃气也，乃大虚之脉，此亦至虚有盛候。

何以知有内饮？因有短气，惊悸，此乃阴盛水液停蓄而为饮，或素有饮邪，外寒引动内饮。

何以断为病位在心？此依据脏腑、经络辨证。因胸闷痛且怵惕惊恐，乃神志之症，心主神、主血脉，故断为病位在心。

小青龙汤主“伤寒表不解，心下有水气”。若寒邪束表，麻、桂自可解散表邪，但须“覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息”。

桂枝汤将息法，是温覆、啜热粥，以助药力。其最佳药效标准是“遍身，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除”。太阳中风本有自汗，服桂枝汤复求其汗，二汗有何不同？太阳中风之汗乃邪汗，是因风伤卫，营弱卫强，腠理不固而自汗。而桂枝汤所求者乃正汗，正汗标准有四：微微汗出，遍身皆见，持续不断，随汗出而身凉脉缓。邪汗恰与此相对。

正汗的出现，必须阳敷阴布，此即“阳加于阴谓之汗”。据此汗，则可推知已然阴阳调和，臻于和平，此即测汗法。

欲以小青龙汤解其表寒，化其内饮，亦必见此正汗，此即仲景所云“覆取微似汗”之意。

服法，亦宜遵桂枝汤法：“若不汗，更服依前法；又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若汗不出，乃服至二三剂。”若按惯常服法，一日一剂，早晚分服，则难达此正汗。

若无表证，小青龙汤尚可用否？俗皆以麻、桂等为辛温解表发汗之品，谓之解表剂，似无表本不当用。然寒凝于里，虽无表证，麻、桂照用。因麻黄解寒凝，发越阳气；桂枝振心阳，通血脉，对寒凝于里者，仍当用之，故本例虽无表证，亦用之。经云：“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应。”三焦乃原气之别使，主通行三气。腠理为元真通行之处，理乃脏腑肌肉之纹理。肾之阳气，通过三焦、腠理，充斥周身，上下内外，阳气无处不在，犹天运朗朗，邪无可遁，何病之有，此即“天运当以日光明”。

若阳虚而阴凝者，麻、桂可用否？阳气者，卫外而为固。当阳虚时，虚阳易动，本不当再用麻、桂升散，宜以附子、干姜辛热回阳。阳虚者，回阳固应当，然阴寒凝泣，又应以麻、桂以助之，解阴凝，发越阳气。此犹“黄芪得防风，其力更雄”，亦可云附子得麻、桂，其功更彰。仲景之麻黄附子细辛汤，深寓此意。

麻黄附子细辛汤治“少阴病，始得之，反发热，脉沉者”。此方阳虚外寒者用之，阳虚寒袭经络而痹痛者用之，或阳虚寒邪直中少阴者亦用之。以附子温阳，细辛散寒，启肾阳，且引领麻黄入肾，提取下陷之寒邪，亦符逆流挽舟之意。细辛辛烈走窜，麻黄辛温发散，已然少阴阳虚，麻辛宁不惧乎？仲景非但不忌，且屡用之，意在鼓荡阳气之升达，恰可助附子之辛热回阳。若阳虚，脉虚浮涌动者，乃虚阳浮越之象，此时不可再用麻、桂、细辛，反用附子伍以山茱萸，防阳暴越，脉暴起，成阴阳离决、格阳、戴阳。

若阴虚者，麻、桂本禁用，但阴虚兼有寒凝者，在补阴剂中，亦可伍以麻、桂，散寒凝而不伤阴，如阳和汤之麻黄配熟地黄、鹿角胶。

血压高时，麻、桂剂可用否？俗谓麻黄升压，视为禁忌。当脉沉而拘滞，此乃寒邪凝泣之象，以麻桂剂发其汗，寒去脉可起，血压反可降下来。此例就是血压高，在停用降压药后，血压反恢复至正常且稳定。

麻黄可提高心率，故心率快时，麻黄为禁忌。当脉拘紧而数时，乃寒凝阳郁，不散寒，则郁热不得透发，此时麻、桂仍可应用。因寒散热透，心率反可降下来。以脉象言，拘紧而数者，数脉从紧，麻、桂不仅不忌，反而必用。

由此可见，汗法应用甚广，不仅限于外感表实证。

例2：阳虚血凝

倪某，男，36岁，烟台人。

2004年8月9日初诊。北京安贞医院诊断为冠心病稳定型心绞痛Ⅲ～Ⅳ级。高血压Ⅲ级。心脏搭桥2个，安支架3个，仍心绞痛频作，尚须再安4个支架，须分两批安放。

ECG：T波广泛低平倒置。现心绞痛频作，室内厕所不能去，动则胸痛憋气，夜间常弊醒。胃不适，便热。脉弦细，舌光绛而裂。

阴虚血瘀，予养阴活血通络。

炙鳖甲30g 　　赤芍12g 　　丹参18g 　　桃仁12g

红花12g 　　龟甲30g 　　生蒲黄12g 　　生地黄15g

泽兰18g 　　生牡蛎30g 　　牡丹皮12g 　　白芍15g

延胡索12g 　　水蛭10g 　　炙甘草7g

10月18日二诊：上方共服60剂，虽憋闷稍减，然改善不著。背冷，脐右侧撑结，脉弦按之减，两寸沉无力，舌光绛而裂。

因脉按之无力，当属阳虚；因舌光绛，当兼顾其阴，改方如下：

桂枝15g 　　茯苓15g 　　生蒲黄10g 　　炮附子15g

炙甘草8g 　　水蛭10g 　　红参12g 　　丹参18g

炙百合15g

注：如无不适，炮附子每周增加3g，加至30g为止。

2005年4月22日三诊：附子已加至30克，共服约120剂，可平路走1千米，感觉胸隐痛、气短，右侧脘腹有滞碍感，精力渐好。脉弦涩按之不足，舌光绛而裂。

上方附子递加。

7月17日四诊：上方附子已加至60克。上六楼后觉胸闷痛，休息2分钟可缓解，左肩及上臂觉痛，小腿时胀，他可。脉弦减，舌嫩绛，裂减轻，有少量舌苔。

ECG：T、aVF、V4～V6低平，其他导联正常。

2006年4月10日五诊：炮附子渐加至90克，服药约200剂，已可一步两蹬上六楼而不引发胸痛，有些头懵，胃不和，快走时，胸部尚有不适。血压：130/105mmHg。

炮附子60g 　　红参12g 　　桃仁12g 　　红花12g

僵蚕12g 　　炙川乌15g 　　生黄芪40g 　　水蛭10g

蜈蚣15条 　　炙甘草9g 　　赤芍12g 　　白芍12g

地龙15g 　　全蝎12g 　　土鳖虫12g 　　延胡索12g

今年8月电告，情况稳定，未再来诊。

按：此乃冠心病重症，屡做介入疗法，均不满意，已失去生的希望，情绪消沉，远道来诊。以大剂附子温阳活血通脉，经两年多坚持治疗，症状已明显改善，患者甚为感激。相较而言，西药扩冠状动脉，起效快，侧重治标；中药慢，然有治本之功。介入疗法虽可大大提高疗效，但无效者有之，再梗者亦不乏其例。所以，中药治疗冠心病，仍有巨大优势。

附子回阳救逆，确是良药，是他药无法代替的。我使用附子有两个指征，一是脉按之力减，二是有寒象，至于其他症状及舌象，都依脉解。门诊估计，有70%的患者用附子，用量在5～90g之间，常用量在15～40g之间，初次用量不超过30g，一般都是递加。强调先煎40分钟以上，曾有一例用量为8g，未先煎，出现恶心、舌麻、心律不齐的中毒现象。历史上有些名医以擅用附子而闻名，但附子最佳用量究竟应多大，尤其针对具体患者，最佳用量应多大，难以统一，很多是依据病情及医生用药经验来把握。

本例舌光绛而裂，是典型的肝肾阴虚之舌，但因脉沉无力，则视为阳虚之舌。阳虚血行凝泣，故舌色红暗显绛色；阳虚气化不利，津液不布而舌光裂。所以长期大量用辛热的附子，舌象反渐有改善，裂纹渐浅，苔渐布，绛色渐淡，此即以脉解舌。

望舌可洞观五脏六腑，而且舌诊较直观，一直被医家所重视，成为辨证的主要依据。我行医前20年，基本以舌为主。但临证既久，发现有些患者舌象无明显变化，据舌，说不出个子午卯酉，且有些阳虚证见舌红绛，有些热证见舌淡，舌证不符。后来，渐趋向以脉为重，且以脉解舌，形成以脉诊为重心的辨证论治。

例3：阳虚寒凝，血行瘀泣

靳某，男，66岁，行唐县人。

2003年9月8日初诊：两年前急性心梗，入院抢救缓解，现心绞痛频发，穿衣脱衣皆可诱发，行走十几步即胸痛、喘憋，天突处噎塞，半夜一点后，可连续嗳气3个小时，下肢冰冷，服异山梨酯可缓解。

ECG：T波广泛低平，V4～V5倒置，Q波、Ⅱ、Ⅲ、aVF低平。脉沉而涩滞，舌暗，面色黧黑。

证属阳虚寒凝，血行瘀滞。

予桂甘姜枣麻辛附汤合血府逐瘀汤加减。

麻黄5g 　　桂枝12g 　　细辛9g 　　炮附子30g

制川乌10g 　　干姜5g 　　川椒5g 　　赤芍12g

桃仁12g 　　红花12g 　　生蒲黄10g 　　水蛭10g

川芎8g 　　当归12g 　　桔梗10g 　　延胡索12g

红参12g

依此方前后加减，炮附子渐加至90克，川乌渐加至15g。共服药约250剂。

2004年4月27日 二 诊：查ECG：T波、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aV、F、V4～V5尚低，除遗留Q波外，心电图已大致正常。天突处尚有噎塞、嗳气。每天扫院扫街，可骑车一二十里，面部渐露红色，舌暗除。因症未全消，且脉仍沉涩未起，乃寒凝血泣未除，嘱其仍须服药。又服约220余剂，2005年10月25日三诊：脉转缓滑，面色转红，症除，精力佳，又依前面配面药，以资巩固。近年情况良好。

按：此例经两年多的治疗，服药近500剂，总算有了显著疗效，可见有些沉寒痼冷者，贵在坚持。

此例顽固噫气，该症持续半年余，而且临床常有些冠心病患者伴有此症。

《素问·宣明五气》：“五气所病，心为噫。”

《灵枢·口问》：“人之噫者，何气使然？岐伯曰：寒气客于胃，厥逆从下上散，复出于胃，故为噫。”

《素问·脉解》：“所谓上走心为噫者，阴盛而上走于阳明，阳明络属心，故曰上走心为噫也。”

《素问·五脏生成》：“心之合脉也，其荣色也，其主肾也。”肾为心之主。肾寒，厥气上逆，上干于胃，阳明络于心，致心气病而为噫，故冠心病者屡现此症。可见《内经》早已认识到心与噫的关系。温阳下气是治噫的一大法则。

例4：寒痹胸阳

韩某，男，64岁。

2002年2月26日初诊：心梗已8年。

ECG：Ⅰ、aVL、V4～V6、ST-T改变。

胸闷胸痛，牵背，心慌气短，疲劳困倦，腰痛，口干。服异山梨酯、活心丹、丹参滴丸等。

脉弦紧而结。

证属：寒痹胸阳。

法宜：温阳散寒。

方宗：乌头赤石脂丸加减。

炙川乌15g 　　炮附子15g 　　桂枝12g 　　干姜6g

川椒6g 　　细辛6g 　　茯苓15g 　　白术10g

半夏12g 　　延胡索12g 　　五味子4g

3月19日二诊：上方加减，共服21剂，附子加至30g，胸痛、憋气、心悸、气短已著减。脉转弦缓，舌苔白厚。上方加菖蒲10g、苍术12g、川厚朴9g、红参12g。

4月16日三诊：上方加减，共服28剂，症已除，心电图大致正常，脉转弦缓，舌可。继予苓桂术甘汤加味善后。

按：脉弦紧属阴脉，乃寒凝收引之象，故此胸背痛闷，断为寒痹所致。其结者，乃阴寒干格血脉，致气血阻遏而结。方取乌头赤石脂丸，振阳气而逐阴寒，增细辛、桂枝通阳，加苓、术、半夏以降厥寒之逆，增五味子反佐，防大队辛热耗散真气。

再诊脉已转弦缓，知寒凝之象已缓，然舌苔白厚，乃湿浊内生，加菖蒲、苍术、厚朴以化浊，加红参以扶正。

累计服药50剂，寒解湿化而症除，继予苓桂术甘汤健脾化饮通阳以善后，终获显效。

原方为丸，每次1丸，日3服，不知再服。本案改丸为汤剂，其力更雄，直破阴凝，尤宜于寒凝重者。

例5：阳虚，饮邪凌心

崔某，男，48岁，山东宁津人。

2004年5月7日初诊：胸闷胸痛，胸中辣感，常夜间睡眠中憋醒，慢走即喘，呼吸困难，背沉，肢酸。

心电图：运动试验阳性。诊为冠心病心绞痛。

脉弦缓按之不足，两寸沉。舌淡苔白。诊为阳虚，饮邪凌心，清阳不升。

法宜：温阳化饮升清。

炮附子15g 　　桂枝10g 　　茯苓15g 　　白术10g

生黄芪12g 　　党参12g 　　麻黄5g 　　桔梗9g

薤白10g 　　生蒲黄10g

2005年7月4日二诊：上方加减共服药约150剂，症状消失，心电图正常，停药。

2006年3月27日三诊：自停药后，一直很好，数日前家中安暖气，又觉胸闷。

ECG：ST、Ⅱ、Ⅲ、aVF、aVL，V3～V5低。

脉弦濡数，舌可，苔薄黄腻。诊为湿热蕴阻。

予甘露消毒饮合小陷胸汤加减。

黄连9g 　　茵陈15g 　　滑石12g 　　杏仁9g

半夏10g 　　白蔻仁8g 　　菖蒲8g 　　薏苡仁18g

瓜蒌皮12g 　　藿香10g 　　大贝母12g 　　薤白12g

30剂。

2006年5月26日四诊：症状消失，心电图正常。又予上方30剂，嘱停药。

2007年1月因视网膜中浆病变，又远道来诊，询之一直健康，劳作如常，心脏未有不适。复查心电图正常。

按：此例何以诊为阳虚饮邪凌心，清阳不升？因脉弦缓按之不足，两寸沉且舌淡，知其为阳虚饮泛。寸主阳位，乃清阳所居，寸沉知为阳虚不能上达，故予温阳、化饮、升清。

2005年7月4日再诊时，以其脉濡数且苔黄腻，故诊为湿热蕴阻而胸痞。予甘露消毒饮合小陷胸汤乃愈。症同而脉不同，则病机有别，治亦有别。

本例心中有辣感，此与心中如啖蒜状同。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》曰：“心中寒者，其人苦病，心如啖蒜状，剧者心痛彻背，背痛彻心，譬如蛊注。”此条症状所述，与心绞痛颇似。可见心中辣痛这一特殊症状，仲景早已亲历。《伤寒论》厥阴篇提纲证：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热。”此亦与心中辣相似。

例6：心阳不振，痰瘀互阻

胡某，女，44岁，泊头市人。

1996年12月3日初诊：胸背痛沉，心悸，嗳气，咳嗽不寐，头痛，心悸重则不能说话，右手麻，耳鸣。

心电图：二联律。

脉弦滑，参伍不调，按之减，舌淡暗瘀斑。诊为心阳不振，痰瘀互阻。

法宜：温阳、祛痰、化瘀。

方宗：苓甘五味姜辛半夏汤加减。

茯苓15g 　　细辛4g 　　当归12g 　　炙甘草7g

半夏12g 　　桃仁12g 　　红花12g 　　五味子4g

白术10g 　　桂枝10g 　　干姜5g 　　川芎8g

14剂，水煎服。

另，水蛭胶囊56粒，每服2粒，日2次。

12月31日二诊：共服药36剂，症除，心律已整。停药。

按：冠心病属胸痹范畴，主症为心前区痛，为心之病；而喘息咳唾乃肺之病。心肺同居上焦，密切相关，《金匮要略》即把胸痹、心痛、短气三者合为一篇，并而论之，在瓜蒌薤白白酒汤条文中做了具体的描述，曰：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之。”痰饮痹遏胸阳，水气凌心则心悸、胸痛、胸闷；水饮射肺，则喘息咳唾、短气，亦见胸闷胸痛。瓜蒌薤白白酒汤豁痰通阳，为后世治疗冠心病之要方。

既然胸痹可由痰饮而引发，则推而广之，凡治痰饮、水气诸方，亦可择而用于治疗冠心病。小青龙汤虽为治外寒内饮之方，但冠心病心功能低下时，亦可见“咳逆倚息不得卧”，所以，小青龙汤可治冠心病，而由小青龙汤化裁而来的苓甘五味姜辛汤类，亦可因症施用，常可获满意疗效，不必囿于瓜蒌薤白剂之一法。

例7：寒凝血瘀

魏某，女，56岁。

1985年3月27日初诊：患冠心病已五六年，逐渐加重，胸闷憋气，胸背疼痛牵左肩，一日发作三五次、十几次不等，行走不足200米即痛不能行，穿衣脱衣亦痛，嗳气不畅，觉气上冲胸咽，常于睡中憋醒。每日服异山梨酯等药，痛重时加服硝酸甘油片，服后头胀痛不舒。面色暗，唇青紫，指甲亦暗。心电图：广泛ST-T改变。

脉沉弦拘紧滞涩。舌淡暗。

证属：寒凝血瘀。

法宜：温阳活血。

方宗：乌头赤石脂丸合血府逐瘀汤加减。

炮附子18g 　　制川乌15g 　　干姜6g 　　川椒5g

细辛6g 　　桂枝12g 　　当归12g 　　川芎8g

桃仁12g 　　红花12g 　　延胡索12g 　　干地黄15g

6月4日二诊：上方加水蛭7g、红参12g，附子加至30g，共服65剂。症状已明显减轻，疼痛多于晚间出现，已能行走二三里。心电图：倒置之T波已直立。

脉已起，尚略弦拘。

再依上方，又服50余剂，症状全消，面色红润，唇甲转红。异山梨酯等药全停。已能行走十余里、操持家务、扭秧歌。

4次心电图均正常。

按：脉沉弦拘紧，乃寒邪凝闭之阴脉；脉涩滞，且舌暗，面暗，唇甲色暗，知为血行凝泣，故诊为寒凝血瘀。法当祛寒通阳，活血化瘀。方取乌头赤石脂丸以祛寒通阳，合以血府逐瘀汤以活血化瘀，佐生地黄以监辛热伤阴，且通血痹。共服药一百余剂，终于阳回脉通而愈。

吾治冠心病，获效者多数是长期坚持服药，有的长达一二年，或百余剂。读他人医案，屡见十剂八剂即效，吾技不如人，总是久久才得见效。抚卷思之，形成冠心病，绝非一日之寒，何能快捷如斯，我还是叮嘱患者坚持治疗，日久方渐见功效，期望值不要太高。

例8：胸阳不振

张某，男，45岁，天津市人。

2004年4月23日初诊：曾诊为冠心病心绞痛。

ECG：T波广泛倒置；ST、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF降低。胸闷痛，喜太息。

脉弦缓两寸沉，舌嫩暗红少苔。

证属：胸阳不振。

法宜：温阳化饮。

方宗：苓桂术甘汤加减。

炮附子15g 　　茯苓15g 　　升麻5g 　　桂枝12g

白术10g 　　薤白10g 　　炙甘草8g 　　生黄芪15g

6月25日二诊：上方共服42剂，除微感气短外，其他症状消除，心电图亦恢复正常。脉弦缓，寸脉起。上方更增红参12g，再服14剂，以固疗效。

按：本例治疗较为顺利，疗效亦觉满意。虽心电图改变明显，但脉缓，正气尚强，故易恢复，且易取得疗效。有的患者历经一二年治疗，难获著效，或因辨证治疗欠当，但正气不足，是一重要因素，可见正气强弱与否关系甚大。

例9：寒凝血瘀，郁热内伏

王某，女，41岁。

2002年7月30日初诊：阵心慌，头晕，寐差，喜冷饮。

ECG：T、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3～V5倒置。

脉弦而拘紧兼数，舌暗红瘀斑。

证属：寒凝血瘀，郁热内伏。

法宜：温阳活血清热。

方宗：桂枝芍药知母汤加减。

炮附子18g 　　桂枝12g 　　麻黄5g 　　细辛5g

炙川乌12g 　　干姜5g 　　知母7g 　　赤芍12g

白芍12g 　　丹参30g 　　生蒲黄9g 　　五灵脂12g

桃仁12g 　　红花12g

8月30日二诊：上方服21剂，仅前日上午一阵心慌，头昏，其他时间症已不著。脉转沉滑数，拘紧之象已除，舌暗红。改活血涤痰清热。

方宗：血府逐瘀汤合黄连温胆汤加减。

川芎8g 　　归尾12g 　　桃仁12g 　　红花12g

丹参18g 　　泽兰12g 　　五灵脂12g 　　生蒲黄10g

延胡索10g 　　黄连9g 　　半夏12g 　　茯苓15g

菖蒲9g 　　瓜蒌15g 　　水蛭8g

11月29日三诊：上方加减共服约65剂，已无任何不适。

10月11日心电图大致正常。于11月26日感冒、寒战，病情又有反复，心慌、头晕又重，且心电图亦不如10月好。

脉转沉弦小紧，舌暗。

证为寒凝血瘀，依7月30日方，继服。

2003年2月28日四诊：上方服14剂，春节期间停药，节后来诊：左胁时痛、寐差。

脉弦细小紧数，舌暗红。

证属：痰瘀互结，气机不畅。

法宜：涤痰活血行气。

方宗：瓜蒌薤白桂枝汤合血府逐瘀汤加减。

瓜蒌18g 　　桂枝10g 　　桃仁12g 　　红花12g

怀牛膝9g 　　薤白12g 　　桔梗10g 　　丹参18g

柴胡8g 　　枳实9g

7剂，水煎服。

按：初诊脉弦而拘紧兼数，舌暗红瘀斑，乃阴凝之脉，法当温散；兼数者，乃寒束热伏，故温阳兼清热，寒热兼用，并行不悖；因其舌暗，佐以活血，故成温阳活血清热之法。

至8月30日，脉转沉滑数，拘紧之象已除，知寒凝已解。滑数为痰热，沉主气郁，且舌暗当兼瘀血，故治法改为涤痰、活血、清热。

病情本已向愈，然11月2日外感，脉转沉弦小紧，又现阴凝之脉，知为乍复之阳被戕，证又转阴，故复予首方温阳活血。春节之后，脉又转弦细小紧数，且舌暗红胁痛，乃痰瘀互结，气机不舒，伏热未靖。法易为涤痰活血，宣畅气机，透达郁热。

方宗瓜蒌薤白桂枝汤合血府逐瘀汤加减。

一证四变，皆依脉为据，脉变证变，治法方药随之而变。意在谨守病机，各司其属。

例10：阳虚阴盛

徐某，男，23岁。

2003年9月5日初诊：患心肌炎已7个月。胸闷心悸，动则心速，疲乏无力，每日睡10个小时仍觉困倦，畏寒，四肢欠温，食可便调。面略晦欠华。

脉沉拘紧而数，按之不足且结。舌可。

心电图：频发室性期前收缩，心率快，120次/分。

证属：阳虚阴盛。

法宜：温振心阳。

方宗：桂甘姜枣麻辛附汤加减。

麻黄5g 　　干姜5g 　　白术12g 　　茯苓15g

细辛5g 　　炮附子18g 　　炙甘草7g 　　仙茅12g

桂枝12g

11月7日二诊：上方先后加生黄芪、干地黄，共服42剂，诸症本已好转，结脉已无。然昨降瑞雪，天气骤寒，又见结脉。前方加党参12g、红花12g，继服。

2004年1月9日三诊：上方共服56剂，附子渐加至50克，药后瞑眩，约半小时后缓解。诸症已除，期前收缩尚偶见，脉弦缓，按之稍逊。上方改炮附子40克，继服。后因寒假停服。

按：心肌炎的心律失常，可终生不愈。因门诊地处高教区，年轻学生数万，此病常见，若能坚持中医治疗，大部分可恢复。据余临床粗估，亦有近20%心律失常难以消除。

此案乃阴盛之脉，阳虚而胸痹、心悸、畏寒、疲乏、多寐，乃少阴之证。经云：“阳气者，精则养神。”阳气不足，故但欲寐，精力不济；阳虚不能鼓荡心脉，心脉无力相继而歇止。方取桂甘姜枣麻辛附汤，扶阳气，解阴凝。阳气复，大气转，离照当空，阴霾自散，胸闷心悸、脉结等将随之而去。

当附子加至50g时，出现瞑眩现象，此非不良反应，当视为本例的最佳药量。古云：“药不瞑眩，厥疾弗瘳。”如《金匮要略》乌头桂枝汤的药效最佳标准为：“初服二合，不知，即服三合；又不知，复加至五合。其知者，如醉状，得吐者为中病。”其他如乌头汤、乌头赤石脂丸，皆以知为度。这种最佳剂量，接近中毒剂量。如西医用洋地黄类抗心衰时，必须达到饱和量，但饱和量又与中毒剂量非常接近。中药同样存在量效关系，但针对每一位患者来讲，最佳剂量殊难把握。

我用附子的概率很高，就诊患者中，大约70%用附子，用量以三四克到一百克不等。首诊即用至30g者常见，主要靠脉来把握，若脉沉无力较著者，附子用量就大，若无不良反应就追增；若已出现舌麻、心慌、上火等症则减之。几十年来，除一例用附子8g出现口麻、肢麻、心律不齐者外，尚未出现严重的不良反应。该例的不良反应，是因附子炮制不透，且未久煎所致。

中药的最佳剂量如何把握？应以最佳疗效为准。何谓最佳疗效？古人曾制定了大量标准，值得认真总结、领悟。如桂枝汤的最佳疗效标准为“遍身微似有汗者益佳”。仲景于桂枝汤将息法中，5次提到汗出问题，此汗乃正汗，这就是桂枝汤乃至外感病的最佳标准。又如理中丸之“腹中热”，栀子豉汤之“得吐”，抵当丸之“日卒时当下血”，下瘀血汤之“新血下如豚肝”，茵陈蒿汤的“尿如皂荚汁状”，叶天士云：“伤寒大便溏为邪已尽，不可再下；湿温病大便溏为邪未尽，必大便硬，慎不可再攻也。”以及赵绍琴老师提出的透营转气的四项标准等，皆是最佳疗效标准。临床以能达最佳疗效之量，即为最佳用量。

但更多的最佳疗效，是以脉为准的。以脉来判断疗效，虽内容很多，但总的来说是脉贵和缓，和缓是有神、有胃气、有根的表现。最佳药量是一个非常复杂且难于把握的问题，须多读经典及名家医籍、医案，勤于实践，善于总结、领悟，方能逐渐掌握，非一朝一夕之功。

例11：阳虚阴盛

周某，男，54岁，元氏县人。

2006年6月30日 初诊：2005年6月13日出 院 小 结：冠脉造 影：前 降支中段管状狭窄达80%（血管直径2.0mm），诊为冠心病，不稳定型心绞痛（ECG：T、Ⅱ、aVF平，ST、V2～V4抬高），类风湿关节炎，高血压Ⅰ级，血压130/80mmHg。服异山梨酯、卡托普利、辛伐他汀等。胸胁憋闷，腹部抽紧痛甚，时嗳气，右半身无力。

脉弦迟无力，舌尚可。

证属：阳虚阴盛。

法宜：温阳散寒。

方宗：乌头赤石脂丸加减。

炮附子60g 　　炙川乌18g 　　细辛8g 　　川椒6g

干姜7g 　　红参12g 　　吴茱萸8g 　　炙甘草9g

7月14日二诊：上方共服10剂，诸症皆减，右半身仍无力，（3岁时从房上摔下所致）。脉舌同上。上方改：

炮附子90g 　　干姜9g 　　生黄芪120g 　　桃仁15g

红花15g 　　当归15g 　　赤芍15g 　　川芎8g

地龙15g 　　桂枝15g

8月11日三诊：上方共服21剂，胸胁憋痛、腹抽痛、嗳气除，半身无力减轻，尚觉气短。上方继服14剂，未再来诊。

按：此案五脏之阳皆虚，心肺阳虚则胸憋闷疼痛，肝阳虚而胁痛，脾肾阳虚而全腹抽痛，厥气逆而嗳。乌头赤石脂丸乃破阴凝之重剂，方中含大建中汤意：“心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中满，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近者，大建中汤主之。”本案与此颇似，皆阳虚寒凝所致。

例12：阳虚寒饮，痹阻胸阳

姜某，女，72岁。

2002年9月10日初诊：咳嗽月余，咽痒则咳，夜剧，痰不多。胸闷，心悸，咽塞，寐差，便可。西医诊为冠心病心绞痛，陈旧心梗，房颤。

脉沉微涩，参伍不调，舌淡绛，苔少许，斑驳。

证属：阳虚，寒饮痹阻胸阳。

法宜：温阳化饮。

方宗：小青龙汤加减。

麻黄5g 　　细辛5g 　　白芍10g 　　干姜5g

桂枝10g 　　半夏10g 　　炙甘草7g 　　五味子5g

炮附子12g 　　紫菀12g

7剂，水煎服。

10月11日二诊：上方共服14剂，后7剂加葶苈子12g、射干9g、桃仁12g、红花12g。咳减半，已不觉胸闷、心悸。尚有咽痒、咳，夜重，寐差。

脉沉小紧数，舌嫩绛苔少。

证属：寒饮未尽，蕴而化热。

法宜：温化寒饮，佐以清热。

上方加石膏15g、知母5g，4剂，水煎服。

10月15日三诊：服药后，汗出多，咳随之而减，已去十之八九，胸亦豁然，尚微咳，寐差。脉弦缓，心律已整。舌嫩红少苔。

方宗：《千金》苇茎汤加减。

葛根18g 　　薏苡仁15g 　　杏仁10g 　　冬瓜仁18g

前胡10g 　　紫菀12g 　　桃仁10g 　　大贝母12g

款冬花12g 　　半夏9g 　　夜交藤18g

7剂，水煎服。

按：此案得汗后，咳顿减，胸豁然，脉亦由沉小紧数而转缓，当为阳气来复，奋与邪争，汗而邪解，正气已复之征。

初诊脉沉微而涩，参伍不调，乃少阴之脉，正气虚衰，予温阳化饮，方宗小青龙汤。本为阳衰，并无寒实表证，此时用麻黄、桂枝，不虑其耗散虚阳乎？盖麻、桂固可解表散寒发汗，然麻黄亦能发越阳气，桂枝通阳，令阳气振奋通达。且阳虚阴凝者，伍以姜、附回阳，此时用麻、桂，能鼓舞、振奋阳气，解寒凝，而不致耗其虚阳。

二诊时，脉转沉小紧数，沉小紧者，知阴凝未已，然脉已数，知为阳见复，热已萌，故于前方加石膏15g、知母5g。阳复奋与邪战，久伏之邪汗而解之，咳嗽、胸闷、心悸、房颤诸症豁然，此邪退正复之佳象。

何以能汗？经云：“阳加于阴谓之汗”，必阳气敷布，蒸腾阴液，方能作汗。阳根于肾，由三焦而布于腠理毫毛，通行于周身，外达毫毛孔窍，乃能蒸腾气化，故汗而解之。阳气者，若天与日，何处无阳通达，阴寒必闭塞其处。咳而胸闷，心悸，乃阳馁而上焦阳不达也，故胸阳痹，诸症生。离照当空，阴霾自散，诸症乃痊。

由此可见，正是由于麻、桂能鼓舞、通达阳气，乃能解表、散寒、解寒凝，其宣肺、止咳、平喘、利尿诸功用，亦因其鼓舞阳气使然。故麻桂内外之阴寒凝结皆可用，非必有表始用。

例13：寒凝血瘀

葛某，男，40岁。

2002年6月26日初诊：诊为冠心病，心电图广泛ST-T改变，高血压13年，血压160/100mmHg，服卡托普利、美托洛尔，维持在120/60mmHg。胸痛憋闷，于活动、烟酒、饭后痛，安静时不痛，疼痛发作时，始自天突窒塞疼痛，继之胸骨、左胸乃至左臂皆痛。

脉弦而紧滞。舌尚可，有瘀斑。面色暗晦。

证属：寒凝血瘀。

法宜：温阳散寒，活血化瘀。

方宗：桂甘姜枣麻辛附汤加减。

麻黄6g 　　干姜6g 　　地龙15g 　　姜黄10g

炮附子18g 　　川椒5g 　　水蛭10g 　　延胡索10g

炙川乌15g 　　川芎8g 　　蜈蚣6条 　　桂枝12g

细辛6g 　　桃仁12g 　　全蝎10g

嘱停服西药。

7月31日二诊：上方共服24剂，蜈蚣加至30条，又服14剂。唯饭后微痛，其他已不痛，上五楼亦未痛。血压120/85mmHg，心电图好转，面之晦暗渐退，脉转弦滑。舌可，有瘀斑，已见消退。

证属：痰瘀气滞。

法宜：涤痰活血行气。

方宗：瓜蒌薤白桂枝汤加减。

瓜蒌18g 　　薤白12g 　　枳实9g 　　桂枝12g

半夏12g 　　茯苓15g 　　菖蒲9g 　　郁金10g

桃仁12g 　　丹参18g 　　蒲黄10g 　　全蝎10g

蜈蚣10条

12月18日三诊：上方共服32剂，症状消除，心电图大致正常。但上周感冒后，又有胸闷痛。

脉滑数兼弦。

证属：外感之后，伏热未净。

法宜：宣透郁热。

方宗：新加升降散加减。

僵蚕12g 　　蝉蜕6g 　　姜黄9g 　　大黄3g

栀子9g 　　豆豉12g 　　连翘12g 　　薄荷4g

3剂，水煎服。

3剂后，可继服感冒前所剩之药。

12月28日四诊：症已不著，脉弱缓，血压120/80mmHg。

依8月31日方去全蝎、蜈蚣，继服7剂，停药。

按：此案4变。初诊时，脉弦而紧滞，乃脉痉也，为寒邪敛涩之象，故温阳散寒，方取桂甘姜枣麻辛附汤。该方治水气病在气分，“心下坚，大如盘，边如旋杯”，乃寒水结于心下。此症颇类心衰而心下胀满之状。缘于阳虚阴盛，水液不行而结聚。温阳散寒，阳气得行，大气一转阴凝自散。

血压高者，亦因阴寒凝敛，血脉收引所致。虽血压高，麻、桂、附、姜不忌，此恰为阴凝涩敛者所须。况又有蜈蚣、全蝎之息风解痉，料不至血压陡高，故断然嘱停西药。

8月31日诊：迭经温阳散寒，脉之紧滞已除，转为弦滑之脉，此寒去阳复之征，故改温阳散寒之剂为涤痰活血行气之法，方取瓜蒌薤白桂枝汤加减。

12月18日，因外感后脉呈滑数兼弦，知为外感伏热未尽，故予新加升降散透达郁热。

12月28日，脉转弦缓，知热已清，正气复，脉贵和缓，且血压稳定，心电图大致正常，知恙已无大碍。

例14：阳虚，虚阳浮动

魏某，女，53岁。

2005年5月2日初诊：1999年安起搏器。心率31次/分。ECG：心率慢，ST-T正常，偶室性期前收缩。心慌乱，胸闷，气短，无力，畏寒，手足冷，口干，鼻中冒火。

脉弦细迟无力。舌暗红，苔黄灰。

证属：阳虚，虚阳浮动。

法宜：温阳引火归原。

方宗：参附汤加减。

炮附子18g 　　红参12g 　　桂枝10g 　　炙甘草8g

当归12g 　　红花12g 　　炙百合30g

5月6日二诊：上方6剂，1日1剂半，4日服完。上症皆减，心率64次/分。上方加干地黄15g。

5月17日三诊：上方共服10剂，已无不适，心率65次/分。继予12剂以固疗效。

按：脉细迟无力，显系阳虚阴盛，起搏无力而脉迟。舌暗乃阳虚血运不畅所致，温阳以行血，血瘀自散。桂、附合百合、地黄者，取刚柔相济。鼻中冒火，口干，乃阳虚而虚阳浮动，上越于清窍使然，不可误为实火而清泻之。虚阳既已浮动，纯用辛热刚燥之品，虽能回阳，但恐助虚阳之浮动，故加阴柔以济之。真武汤之加白芍，当归四逆汤中用归、芍，白通之加人尿猪胆汁等，皆有反佐使刚柔相济之功。

阴寒内盛而虚阳浮动者，亦可称阴盛格阳、水极似火、真寒假热、龙雷火动等。缘于命门火衰，龙雷之火不能安于宅窟，虚阳升腾燔灼，势成燎原。此火不可水灭，不可寒凉直折，必以热药，温暖下元，使龙雷之火，下潜水中。此犹离照当空，乾坤朗朗，阴霾自散，雷电自敛。

例15：阳虚饮泛

岳某，男，64岁，张家口市人。

1995年5月16日诊：西医诊断：冠心病，心衰，肺叶间及肋膈间积液，房颤。曾住院治疗，疗效不著。胸闷憋气，心下痞满，曾仆倒两次。下肢如虫行，便干。

脉弦参伍不调，不任重按，两寸沉。舌尚可，苔白。

证属：阳虚水饮上泛。

法宜：温阳蠲饮。

方宗：苓甘五味姜辛汤加减。

桂枝10g 　　白术10g 　　半夏10g 　　葶苈子12g

炮附子15g 　　炙甘草6g 　　细辛4g 　　泽泻15g

茯苓15g 　　干姜6g 　　五味子4g

上方加减，共服药35剂，诸症著减，心衰纠正，心律已整，胸肺积液明显减少，带药回家继服。

按：脉弦，饮也；无力，阳虚也；参伍不调，正气衰也，心无所倚而脉慌乱。予扶正温阳蠲饮，阳复饮去，心自安宁。

例16：阳虚饮泛

韩某，男，74岁。

1998年5月6日初诊：胸中窒闷，胸脊痛频作，身转侧亦引发心绞痛。咳痰，疲乏无力，天气已暖，犹着棉衣。

心电图：完全右束支传导阻滞，T波广泛倒置。

脉弦拘急按之减，舌淡暗，苔白滑。

证属：阳虚寒饮上泛。

法宜：温阳化饮。

方宗：苓甘五味姜辛半夏汤加减。

炮附子18g 　　桂枝12g 　　茯苓15g 　　干姜6g

红参12g 　　半夏12g 　　细辛6g 　　白术10g

五味子4g 　　巴戟天12g 　　葶苈子12g

上方加减共服62剂，症状消除，心电图恢复正常，已可由红军路走到广安市场，来回约20里，每天坚持。

按：脉弦拘急，乃寒凝之象；按之减，乃阳虚之征，故无力畏寒。胸满痛咳唾，苔滑，均为寒饮痹阻胸阳所致。方以苓甘五味姜辛半夏汤加附子等，温阳化饮，终得转安。

例17：阳虚饮凌

刘某，男，14岁。

1997年10月29日初诊：诊为心肌炎、多源性室性期前收缩。无任何明显自觉症状，活动如常人。

脉弦软，参伍不调。舌可。

证属：阳虚饮凌。

法宜：温阳化饮。

方宗：苓桂术甘汤加减。

桂枝9g 　　白术9g 　　干姜4g 　　炙甘草6g

半夏8g 　　细辛3g 　　茯苓12g 　　炮附子12g

五味子3g 　　党参12g 　　丹参15g

上方共服约60剂，期前收缩消失。18岁高中毕业后，报考飞行员，体检合格。

按：心肌炎出现心律不齐，其病机寒热虚实皆有，须严格辨证论治。其中，大半疗效较好，期前收缩可消除且稳定，约有1/4期前收缩久不消除，尚须进一步探索其辨证论治规律。

例18：阳虚饮凌

曹某，男，54岁。

2004年4月16日初诊：曾诊为心肌缺血，ECG：ST-T改变，血压160/ 100mmHg。胸间痛，夜寐约6小时，多汗，下肢无力，左足跟凉，其他可。

脉弦稍硬，舌淡胖苔白。

证属：阳虚饮凌。

法宜：温阳化饮。

方宗：苓桂术甘汤加减。

炮附子15g 　　茯苓15g 　　薤白12g 　　炙川乌12g

白术10g 　　生蒲黄12g 　　桂枝10g 　　炙甘草7g

8月13日二诊：上方附子渐加至30g，曾加用生黄芪15g、仙茅12g、仙灵脾10g、浮小麦30g，共服90剂。诸症消失，血压120/80mmHg，心电图于5月21日即已恢复正常。脉转弦缓，停药观察。

按：弦本阳中之阴脉，乃阳之温煦不及，脉拘而弦硬，或弦拘而劲。此脉老年病多见，可由多种原因而发，脉弦劲而大者，乃肝风陡张。此肝风，可由热盛生风，或痰热生风，或痰瘀化热生风，当清热平肝息风，或清热涤痰息风，或清热涤痰活血息风。若脉弦细数而劲者，乃阴不制阳，阳亢化风，当滋阴潜阳，平肝息风。若脉弦劲按之虚者，状类革脉，乃真气虚，虚风内动，当益气养血填精。若拘而弦劲者，乃寒邪凝泣收引，当温阳散寒。当然，判断弦劲脉之机理，亦须四诊合参，不可一见弦劲之脉，就予镇肝息风之类潜降，尚须分辨。此例之弦而硬，兼舌淡胖，且无热象，故断为阳虚温煦不及，脉拘所致，予温阳化饮，解其寒凝。经连续4个月的治疗，阳渐复，寒凝解，脉之弦硬亦转缓，血压、心电图亦随之好转。若误为弦乃气郁，妄予开破，则失之远矣。

例19：寒痹心脉

张某，男，22岁，本院学生。

2001年12月27日初诊：心悸，气短，不能运动，畏寒肢冷，冷则心中痛。

ECG：心率128次/分，ST-T改变，室早。诊为心肌炎。脉弦拘紧而数且促，舌可。

证属：寒痹心脉。

法宜：温阳散寒通脉。

方宗：小青龙汤加减。

麻黄5g 　　干姜5g 　　炙甘草6g 　　桂枝10g

五味子5g 　　党参12g 　　白芍10g 　　炮附子12g

茯苓15g 　　细辛5g 　　半夏10g 　　生姜5片

2002年2月28日二诊：共服45剂，春节期间停药，开学后复诊。上症皆著减，胸闷气窜，有蚁行感，运动后疲乏，心率90次/分（±）。ECG正常，未见期前收缩。

脉弦细数减，脉律已整，舌可。

寒凝已解，证转营卫不足。

法宜：调补营卫。

方宗：黄芪建中汤加减。

桂枝12g 　　大黄4g 　　生黄芪12g 　　白芍25g

生姜3片 　　炙甘草8g 　　饴糖30mL（冲服）

先后加干地黄15g、生龙骨18g、生牡蛎18g，共服21剂，已无任何不适，上四楼不再气短。又继服14剂以固疗效。

按：胸痛、胸闷、短气原因固多，何以知此案为寒痹心脉？因脉弦而拘紧，乃寒凝收引之脉，故断寒痹所致。寒痹胸阳，致胸闷、胸痛、短气。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》瓜蒌薤白剂豁痰通阳，薏苡附子散以温阳化湿，人参汤温振中阳，乌头赤石脂丸回阳逐阴凝，诸法轻重缓急不同，然皆为寒痹者设。

脉弦拘紧而数，此数从紧，不以热看。因寒凝之下，阳为寒束而不得布散，奔冲不宁而为数，此数因寒所致，故当着眼于寒，而不可妄用清热泻火。

何以脉促？促、结皆脉有歇止，或因邪阻气血不得畅达而歇止，此促为实，当按之有力；或因气血虚衰，不得相继而歇止，此促为虚，当按之无力。本案之促，乃寒凝所致，寒祛脉畅，促脉自除。

寒去，脉转弦细数按之减者，细数乃阴不足，按之减乃阳气虚，阴虚不濡，阳虚不煦，故脉失柔而弦。此数，按之减，不作热看，乃因虚而数，愈虚愈数，愈数愈虚。脉拘紧之象已除，知为寒凝已解，脉转弦细数减，知为阴阳两虚，营卫不足，故方取黄芪建中汤，调阴阳、益营卫而补虚，渐趋痊愈。

例20：阳虚饮泛

刘某，女，12岁。

1997年9月16日初诊：患心肌炎一年余，心电图示广泛ST-T低平倒置，彩超提示心肌炎。无任何明显症状，唯常头痛，间歇性发作，剧则哕。

脉沉濡滑，不得重按。舌偏淡苔白。

证属：阳虚饮泛。

法宜：温阳化饮。

方宗：苓桂术甘汤加减。

桂枝9g 　　茯苓12g 　　白术9g 　　炙甘草6g

炮附子10g 　　半夏8g 　　吴茱萸5g 　　党参10g

干姜5g

10月28日二诊：上方第7剂后，附子改为15g，共服42剂，心电图已恢复正常，头痛未作，无任何不适，脉略数，尚显不足，上方继服7剂，未再来诊。

按：因脉濡滑，知有痰饮；按之无力，知为阳虚。阳虚饮泛，厥气上干于颠则头痛，呕哕。温阳化饮，离照当空，阴霾自散，头痛当止。方中桂枝振心阳，附子温心肾之阳，干姜温脾阳，吴茱茱萸温肝阳，参苓术草四君以培土制水，共奏温阳蠲饮之功。

例21：寒饮蔽塞

王某，男，59岁。

2002年6月29日初诊：诊为冠心病，房颤。胸脘痛闷不舒，心悸，食欲不振，四肢不温，目昏花，夜尿四五次。

脉沉迟涩无力，参伍不调。舌淡暗水滑。

证属：寒饮蔽塞，血行瘀泣。

法宜：温阳化饮，佐以活血。

方宗：真武汤加减。

炮附子30g 　　桂枝12g 　　茯苓15g 　　白术12g

红参12g 　　巴戟天15g 　　益智仁12g 　　川芎8g

8月7日二诊：上方共服35剂，症状著减，胸脘痛闷未作，食欲增，夜尿二次。脉转沉缓按之不足，脉已整。

按：脉沉迟涩而无力，乃阳虚阴凝之象。阳虚饮泛，痹阻胸阳而胸间痛，结于心下而脘痞，肾虚不摄而溲频。方取真武汤温阳化饮。

用真武汤去白芍者，因证属阴寒，宜刚不宜柔。或曰：真武汤本为阴证，何以仲景不去芍？

真武汤用芍药，其因有三：一者白芍利尿，《神农本草经》：芍药“利小便”；二者，监附子之刚燥；三者养阴，因邪水盛一分，真水少一分，饮食精微化为水饮，正水必少，故以芍药养阴。吾于阴寒正盛之时，芍药常舍而不用，未知当否，以俟明者。

脉转缓者，乃邪退正复之征兆，但毕竟缓而无力，正未全复，难免再犯。

例22：阳虚饮凌

孟某，女，64岁。

2002年10月5日初诊：心悸、怵惕，他可。

心电图：室性期前收缩。

血压150/90mmHg。

脉弦缓滑而结。舌暗，苔白润，中微黄。

证属：阳虚饮凌于心。

法宜：温阳化饮。

方宗：苓桂术甘汤加减。

桂枝12g 　　茯苓15g 　　白术10g 　　炙甘草6g

干姜5g 　　炮附子12g

10月26日二诊：上方共服14剂，症已除。脉转滑数，律已整。舌淡暗，苔白。

因脉已转阳，防其热化，故于上方加黄连6g，继服7剂。

按：脉促、结，皆脉有歇止。何以脉有歇止？《濒湖脉学》云：“促、结之因，皆有气、血、痰、饮、食五者之别。一有留滞，则脉必见止。”所言诚是。

脉止之因，大略分为邪阻与正虚两大类。邪阻者，有六淫、七情及内生之五邪；正虚者，阴阳气血之虚。尚有虚实相兼，以及其他脏腑病变传之于心者。实者脉实，虚者脉虚，虚实相兼者，当脉虚夹实，以此别之。其他脏腑传变者，当以脏腑辨证定。何脏何腑之病，以脉之虚实辨正虚或邪实。虚者补之，实者泻之，此心律不齐之辨治大略。

此例取效较快。然确有些心律不齐较为难治，此时要谨守病机，心有准的，要守得住，切勿不效辄更方，转去转远，难以取效。守得住，检验医者的临证功底。

脉已转阳，防其化热而加黄连，何不去附子而不加黄连？因本为阳虚饮凌，阳乍复未充，且舌尚淡，故仍用附子、干姜温阳。毕竟脉已滑数，防其化热，故加黄连。仲景寒热并用之方甚多，如半夏泻心汤、附子泻心汤、乌梅丸等用治寒热错杂之证。寒热并用，不能简单地理解为热水兑凉水变成温水，而是寒药热药各自发挥其作用，相辅相成，并行不悖。中医从单味药到复方，是一次大的飞跃；从奇方到偶方，又是一次大的飞跃。仲景的大部分方子都是偶方，须认真学习领会，才能驾驭，灵活运用。

例23：阳虚饮泛

赵某，女，59岁。

2002年12月13日初诊：胸闷痛及背，憋气，短气，心悸，腰凉，下肢冷，干咳，尿频。

ECG：ST、V4～V5降低。

血压：150/90mmHg。

脉阳弦阴弱，舌稍暗苔白薄腻。

证属：阳虚饮泛。

法宜：温阳化饮。

方宗：苓桂术甘汤合真武汤加减。

炮附子18g 　　桂枝12g 　　炙甘草7g 　　茯苓15g

炙川乌12g 　　白芍10g 　　白术12g 　　干姜5g

2003年5月13日二诊：于服至第3剂时，即觉背部冰冷减轻，胸闷随之缓解。服至64剂时，症状明显减轻，可行走五六里，心电图已恢复正常。上方先后加活血之丹参、蒲黄，益肾之巴戟天、肉苁蓉、仙灵脾等共服105剂，诸症消失停药。

按：仲景论胸痹之脉，为“阳微阴弦，即胸痹而痛”。此案为阳弦阴微，与仲景所言相反，实乃同耳。阳微阴弦者，乃上焦阳虚，下焦阴寒，厥气上逆，痹阻胸阳，即胸痹而痛。本案阴弱，亦下焦阴寒，阳虚不能制水，水饮上泛干于胸阳，故胸痹而痛。弦乃阳中之阴脉，弦为减，弦亦主饮，饮亦阴类，故曰本案之脉与仲景所论者，实乃同耳。

见此等脉象者，真武汤乃必用之方。加干姜者，温振脾阳，培土以制水，乃取肾着汤之法。饮干于上，当以温药和之，非苓桂术甘汤莫属。苓桂术甘汤中含桂枝甘草汤，治发汗过多心阳虚，症见“其人叉手自冒心，心下悸欲得按者”。桂枝、甘草辛甘化阳，温振心阳。

肾阳虚惫者，不仅阳虚，肾之精气亦弱，故于温阳之时，加巴戟天、肉苁蓉、仙灵脾等温肾益精之品益佳。山西李可老中医常予肾四味，其法可师。

至于附子用量，殊难划一，很难制定一个量化的标准。我用量大约在5～100g左右，大量应用时，一般都是渐增，当视病情、患者反应及每位医生的把握程度而定。

自古以来，擅用附子之名医不乏其人，北京余伯龄先生用附子常以斤论，虽屡起沉疴，但亦有致死而打官司者。用附子，久煎、配伍非常重要，姜、草、蜜皆可减缓毒性。固然，附子可救人危亡，起沉疴，确为良将，非他药可代，但对每个患者来说，最佳用量是多少，要仔细摸索。我临床应诊，大约70%的患者用附子，深知附子之卓效，但亦难确定每位患者的最佳用药，也都是在摸着石头过河。有人说中医之秘，秘在用量上，此言不妄，就是一些常用药，也很难确定最佳用量，中医界历来剂量大小悬殊，目前只能以疗效判断，难论短长优劣。