一、辨证论治

主动脉夹层在中医学中属“心痹”“心痛”范畴，心脏是维持血运的原动力，脉管为血运通道，血液运行与血管、心功能有密切关系，共同完成血循环，而正常的血液循环运行不息，周流全身，营养四肢百骸及五脏六腑。心主血脉，在液为汗，津血同源。若心气不足，则鼓舞气化乏力，血行不畅，血中津液不得流行输布，水气弥漫留住，津液外渗而积痰成饮。百病皆因痰作祟，痰既是产物，又是病因。

胸腔积液与张仲景《金匮要略》中“饮后水流胁下，咳唾引痛”描述相似，中医将其归入“悬饮”范畴，多因中阳素虚，复感外邪或脏腑内伤，导致机体津液运化失司，则致水湿内蕴、痰饮内停于胁下；肺、脾、肾三脏气化功能失调，则三焦水道壅闭，蓄而成饮，饮停胸胁，脉络受阻，气机不利，水气上迫于肺，肺气下行受阻，血不循经，气血逆乱，气滞血瘀，血瘀则水停。

又云“胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛，脉沉者，有留饮”，故留于心胸及心下之饮，亦可归入支饮。支饮是指痰饮停滞胸膈，阻碍肺气宣降而引起的以咳喘为主症的肺部疾患。肺系诸疾，肺部感染重症者可有呼吸频率增快，鼻翼扇动，发绀。也可闻及湿性啰音，并发胸腔积液。

因此，高利教授论治主动脉夹层术后合并胸腔积液的中西医联合治疗思路，核心是针对其“痰、瘀”的核心病机，选“活血化瘀”为通治之法，根据患者体质及所处的不同疾病分期特点进一步辨证，加减化裁。具体通治的基本药物与分期化裁如下。

（一）通治药物

通治以活血化瘀为主，以西药氯吡格雷及依诺肝素钠，并根据患者不同时期配以不同的活血化瘀中药作为通治药物。《中国颈部动脉夹层诊治指南》（2015）抗血小板或抗凝治疗均可预防症状性颈部动脉夹层（cervical artery dissection，CAD）患者卒中或死亡风险（Ⅰ级推荐，B级证据）。临床上可结合具体情况选择。CAD患者出现伴大面积脑梗死、神经功能残疾程度严重（NIHSS评分≥15）、有使用抗凝禁忌时，倾向使用抗血小板药物；如果夹层动脉出现重度狭窄、存在不稳定血栓、管腔内血栓或假性动脉瘤时，倾向使用抗凝治疗。文献检索中中药活血化瘀以“川芎、赤芍、丹参”为主。

（二）分期化裁

早期患者意识不清，双侧胸腔积液较多，痰稀薄，喉中痰鸣，中医分析属脾虚水湿内聚，予中药方瓜蒌薤白半夏汤合葶苈大枣泻肺汤，加健脾温阳利水之味。瓜蒌薤白半夏汤首见于《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》，云“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝楼薤白半夏汤主之”。瓜蒌中分离得到的氨基酸具有良好的祛痰效果，所含天门冬氨酸能促进细胞免疫，有利于减轻炎症，减少分泌物，并使痰液黏度下降而易于咳出；薤白辛散温通，善于散阴寒之凝滞、通胸阳之闭结，为治胸痹要药。治寒痰阻滞、胸阳不振所致胸痹证；半夏辛温而燥，功善燥湿浊而化痰饮，为燥湿化痰、温化寒痰之要药，尤善治脏腑之湿痰。

葶苈大枣泻肺汤出自张仲景《金匮要略》，其曰：“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。”“肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。”葶苈大枣泻肺汤由葶苈子、大枣两味药组成，具有泻肺行水、下气平喘之功，治疗具有邪实气闭、喘不得卧等症状之支饮或肺痈。其中葶苈子既有强心之力，又有泻肺行水之效。葶苈子入肺、心、脾、膀胱经，心肺同居上焦，心主血脉，为气血运行动力；肺主宣发肃降，为水之上源，通调水道；肺朝百脉，可助心行血，气行则血行，气滞则血瘀。脾主运化水湿，膀胱为水之出路，故葶苈子有源有路，通则有泄，祛邪更有出路。葶苈子强其心脉，利其心水，引水下行，通利膀胱，标本同治；另外心为君主之官，肺为相辅之官，心主血，肺主气，肺的宣发肃降功能可助气血运行，故心病可治肺，葶苈子泻肺利水，肺气通调，则君主自明。大枣甘缓补中，补脾养心，缓葶苈子性急泻肺下降之势，防其泻力太过，共奏泻肺行水、下气平喘之功。

方中配伍白术、桂枝、甘草，乃苓桂术甘汤加减化裁，《金匮要略》中提出了“病痰饮者，当以温药和之”的治疗原则，故治疗当予温阳化饮、健脾利水；同时加用郁金、木香，郁金辛苦性寒，又行气解郁；木香功善行气止痛，两药配伍同用，行气止痛力增，适用于气滞或气滞血瘀之痛证。远志配伍石菖蒲，两药同入心经，均有祛痰宁神，使气自顺而壅自开，痰浊消散不上蒙清窍。

后期患者无憋闷及咳痰，呼吸顺畅，胸腔积液明显减少，中医以理气通络散结，活血补肾填精为主。覆盆子丸出自《圣济总录》加减化裁，具有温顺脏气，补益下经作用，用于元脏虚弱，昏倦嗜睡，头眩痰唾。加用鸡血藤苦泄甘补温通，入肝经血分，可补血养血活血；路路通苦平，归肝、肾经，祛风活络，通经，两药配伍共奏补益气血、通络止痛之功。

因此，高利教授选活血化瘀为通治之法，再根据患者体质及所处的不同疾病分期特点进一步辨证，加减化裁，从而痰湿得清、邪气得祛、正气得养而心神得护，而奏祛邪扶正之功。