第四节 中医体质学说与病机学
同中医学中较为成熟的藏象、经络等理论相比，中医体质学说迄今还只能算作一个“雏型”，其中不少概念和观点尚待明确、完善、验证和规范。现就中医体质理论中的几个基本问题及其同病机的关系，试作一初步的探讨。
一、体质学说的基本概念
体质，就是人体的素质。从医学观点看，人体的素质包括形态结构、功能代谢和心理人格三方面，而这三者正分属于中医的“形”“气”“神”的范畴。详言之，中医所论体质之“形”指形体特征，可从人的体型、身材、面色、肤理、五官形态等反映出来；“气”指脏腑、器官、组织的功能活动特性，可从日常的起居、饮食、二便，肢体的温度，个人对寒热、动静的喜恶，以及舌象、脉象中反映出来；“神”指心理气质方面的倾向，可从性格、意志、情感类型、智力水平等反映出来。可见，中医论述的体质，着眼点不在于对人体的结构成分的微观认识，而在于从整体上归纳出人体这些素质所表现出来的比较稳定的个体特性。一般来说，人与人在身体结构的成分上并没有显著的差别，而在构成体质的上述各要素的质量、比例及由此所决定的个体生命活动的基本倾向上却存在着某种差异，而这种差异就被称作某个人的体质特征。
人的体质特征的形成是多种因素共同作用的结果，这些因素可归纳为先天和后天两大类。先天遗传性因素是形成体质的固有基础，是生来便有且不易改变的因素，例如性别就是先天决定的，而性别本身又成为作用于人的一生的一个先天性体质因素。后天获得性因素是体质分化、完善和演变的必要条件。常见的后天因素有：①饮食营养。②年龄变化。③体格锻炼。④结婚和生育。⑤患病和治疗。⑥自然环境（气候、地域、地势、水土、大气等）。⑦社会环境（家庭、职业、经济状况、人际关系、社会制度等）。
人的体质特征具有个体差异性、相对稳定性和部分可变性三种属性。体质的个体差异性，不仅表现在不同地域、种族、血系及不同性别、年龄组的人群之间体质特性显著不同，而且在个体与个体之间，即使是孪生兄弟、姐妹之间，也存在着一定程度的差异，而这种差异正是体质学说得以建立的前提，也是体质理论应用于临床的要领。体质特征的个体差异性是绝对的，而其稳定性则是相对的。所谓体质特征的稳定性，是说人的体质特性一旦形成，就能在相当长的时期（也许是一生）内保持下去，基本不变。所谓部分可变性，是说长期处于某种生活条件下，人的体质特征可以缓慢地、潜移默化地发生部分改变，当然，也不排除在特定情况下，例如大病后或妇女产后，体质特征呈现明显的乃至根本的变化。
由于体质的个体特征对人的生理、心理、病理、诊断、治疗及养生等具有巨大的实质性的影响，历代医家对体质特性的分类极为重视，将其看作体质理论的核心部分。综观《黄帝内经》以降的有关论述，中医的体质分类大致有两种。一种是依据所涉及的体质因素的不同，分为单项指标分类法和多项综合分类法。前者如《黄帝内经》的体型肥瘦分类；后者如该书的阴阳分类（综合了外形、色泽、气血、动态、性格、神态、情感倾向等）。另一种是从时空运动角度着眼的分类方法，又包括纵向自然分类和横向比较分类两种。前者指按人的自然生命过程在不同阶段的体质特征分类，其实质与《黄帝内经》的婴幼壮老年龄分类法一致；后者则是在同一年龄和性别的人群中，按一种或数种体质指标进行对照的分类法，前述的体型肥瘦分类和阴阳分类均属此类。鉴于一个人的体质特征总是由多种因素综合决定的，而体质分类的对象又只能是处于某一性别和年龄组的个人，当前普遍采用的是多项综合分类和横向比较分类相结合的体质分类法，可称为横向综合性体质分类法。关于体质特征的具体分类，本着避免过于笼统或繁琐，力求简明而实用的原则，拟提出以下两类七型的方案。
1.和调类 即阴阳和调型（匀平质）。
2.偏颇类
（1）阳旺型：即亢奋质。
（2）阳弱型：即迟冷质，包括：①气虚亚型（倦
质）。②虚寒亚型（冷弱质）。
（3）阴亏型：即燥红质，包括：①血虚亚型（苍白质）。②虚热亚型（盗热质）
（4）阴阳两虚型：即衰乏质。
（5）痰湿型：即腻浊质。
（6）淤滞型：即晦涩质。
以上七型都是典型的体质类型。实际上，在各型之间存在着众多的过渡型和兼夹型，这样，通过各型在特征程度上和具体部位上的细小差别，加上各型的相互搭配组合，多种多样复杂而具体的体质类型都可能归纳出来。需要说明的是，判断一个人的体质类型，对于健康人来说，主要是对前述“形”“气”“神”三方面的平素表现加上过去病史等的综合评价，而对于患者来说，还需要参考其临床表现或证候来断定。
综上所述，体质是指人在形体、功能和神志三方面的稳定的整体特征，体质类型是对人群中个体的体质特征的分类形式，而中医体质学说则是运用中医理论，研究人类的体质特征的形成、分类和变化规律，以及体质同疾病的病机、诊断、治疗和养生的关系的中医学基础学科的一个分支。中医体质学说属于正常人体学的基础理论范畴，同时，它又是渗透于中医临床各科的一门交叉学科及边缘学科。中医体质学说具有三大特点，即重视体质的阴阳综合分类，强调体质的身心统一（或形气神合一）及体质研究同中医诊疗实践紧密结合。
二、体质与病机的辩证关系
尽管体质因素对健康人和患者的机体都发挥作用，但是研究体质，归根结底还是为防治疾病服务的。中医诊治疾病的核心和关键在于审察病机。所谓病机，是中医对疾病发生、发展和变化规律的认识，是从整体上和动态中对人体异常生命活动本质的概括，是通过辨析临床资料（即辨证）所获得的患者当前病理反应状态的结论。病机的内涵十分丰富，它含括了病邪、病位、病性、病程阶段及病变趋势等多个病理要素。病机最简化的表述形式由病邪、病性、病位及病势组成，例如风寒束肺、肝肾阴虚、热入营血等。中医的诊断首先是对病机的诊断，中医的治疗首先是针对病机的治疗，因此，审机定治被视为中医的主体诊疗模式，而病机在中医临床中的核心地位毋庸置疑。
体质特征（类型）作为影响人体病理的一个内在因素，也是形成各种病机的基础之一。患者体质对病机的影响，主要是通过参与正邪斗争过程、改变正邪的力量对比实现的。体质特征同正邪的关系应辩证地看待，具体情况具体分析。体质因素在病程中是起有益或有害作用，主要取决于患者的体质类型同所患疾病的性质、所感受的病邪种类是同类（一致）还是相反（对立）。一般来说，阴阳调和型及阳旺型体质，有利于人体扶正抗邪的正向作用，阳虚型易招致阴邪而加重寒证，阴亏型易招致阳邪而加重热证，阴阳两虚型可致邪恋而正虚，痰湿型体质易内生痰湿之邪，淤滞型体质易形成气滞血瘀。体质的偏颇程度越大对病机的影响也越大。
体质同病邪的关系，可归纳为以下三种情况：一是体质类型与病邪性质同类，则助长病邪加重病情。例如薛雪说：“风木为火热引动者，原因木气素旺，肝阴先亏，内外相引，两阳相煽，因而动张。”二是体质类型与病邪性质相反，前者可部分抵消或阻抑邪势，减轻病情。如果体质因素胜过病邪，则后者性质可向前者转化，此即《医宗金鉴》所谓“体质从化”理论：“人感受邪气虽一，因其形脏不同，或从寒化，或从热化，或从虚化，或从实化，故多端不齐也。”三是体质类型与病邪异类但性质不相反，则二者可并行不悖，常致病情复杂化和顽固化。诚如叶天士所说“再有热传营血，其人素有瘀伤宿血在胸膈中，舌色必紫而暗，扪之湿”，“或平素心虚有痰，外热一陷，里络即闭，非菖蒲、郁金等所能开，须用牛黄丸、至宝丹之类以开其闭”。
体质对病机的复杂作用，不仅表现在它影响病程的双向性作用，还表现在体质类型对人的生理和病理都起作用，并且这种作用相对稳定而不易改变。然而病机主要指人体患病时的病理状态及变化，在疾病过程中病机的变化是永不休止的。体质类型对病机的具体影响，一方面表现在它影响着患者对病邪的易感性和所患病证种类的倾向性；另一方面，由于它同正气、病邪的交互作用，又是决定病性、病位、病程阶段和病变趋势的一个重要因素。一个人在某种病因下发病，其病证表现的性质是寒是热，是燥是湿，是虚是实，其病位在肌表、肺卫，还是很快深入中焦胃肠或其他脏腑，以及病程的长短、经过、预后等，除了取决于感邪的种类、轻重和正邪的力量对比外，在很大程度上也取决于患者的体质类型。所以，同是人体感受风、寒、湿三气而为痹，却有“或痛，或不痛，或不仁，或寒，或热，或燥，或湿”之异；同是外感风寒，而有“发于阳”“发于阴”之别；同是病邪传入中焦，则有“实则阳明，虚则太阴”之殊；病邪深入少阴、厥阴，仍有寒化、热化或寒热错杂及亡阴、亡阳等不同转归。
体质类型的作用虽涉及病机的各个方面，然而辨别体质类型仅是辨证求机的一部分，仅仅依据体质类型就做出病机结论显然也是不可行的。另一方面，一个人的体质类型虽可从其患病时的病机中部分体现出来，可是病机概括不了体质诸因素对病理的全部影响。例如，阴阳和调型的体质以及性格、肤理等体质特征很难通过一种病机形式反映出来，况且临床上病机同体质类型相矛盾的病例并非罕见。所以，体质和病机既密切相关又各自独立，既互相交叉又不能彼此取代，它们之间存在着复杂的辩证关系。
三、中医论治的基本形式
中医诊治疾病的基本法则是“辨证求机，以机论治”，或简称为“审机定治”，并以此同西医的“辨病论治”（“病因治疗”）相区别。所谓“审机定治”，虽也要考虑中医所说的病因，但其着眼点却在审察包括体质因素在内的患者的全身病理状态——病机，即必须以综合含括了体质因素和致病因素的病机作为治疗的根本依据，而西医的“辨病论治”则是以消除各种病因（生物的、化学的、物理的）为主，或依据现代检测、实验手段等确定的西医病名施行常规治疗。由此可见，“审机定治”之所以成为区别于西医的诊疗特点，一个重要原因就在于它含括了依据患者个体体质类型而分别施治的体质因素。
因人、因时、因地制宜是中医重要的治疗原则，然而临床实践中，因人制宜是其中最重要者，而因人制宜的一个基本点就是“辨质论治”，即依据患者的体质特性而制订相宜的治疗法则。如前所述，体质类型作为患者的一个重要因素直接参与了整个病理过程，从而在一定程度上影响着病机，就这个意义上说，“审机论治”包含了“辨质论治”的部分内容。然而，体质类型所涉及的有些因素又是病机所概括不了的，例如形体的胖瘦、筋骨的坚脆、性格的刚柔、心情的忧乐、生活的劳逸等，而这些因素对于全面而准确地把握患者个体的特殊病理特征，增强治疗的针对性，从而提高治疗水平，具有不可忽视的意义。清代徐大椿认识到“辨质论治”具有“审机定治”所不可取代的临床指导作用，因而详细论述了“病同而人异”的道理，并着重指出，若不辨质论治，“则病情（此指病机）虽中，而于人之体质迥乎相反，则利害亦相反矣”。
在中医临床工作中，实际存在着审机、辨质和辨病（指中医病名）三种论治形式。鉴于病机综合含括了患者体质类型和所患病种的基本病变特点，“审机定治”理所当然地成为中医的主导治则。《灵枢·根结》说：“形气（指体质）不足，病气（指病机）有余，是邪胜也，急泻之；形气有余，病气不足，急补之。”这表明在一般情况下，当体质特性和病机不一致时，应以病机为主为急，以体质为次为缓，因而针对病机施治优先于依据体质类型施治。另一方面，体质因素对于病机来说具有一定的独立性，每一种疾病也有各自不同的发生、演变和转归过程，因此，临证所归纳出来的病机不可能把个体体质和所患病种的病理特性全都反映出来，若单凭“审机”来论治是欠完整、欠精准的，还需要“辨质论治”和“辨病论治”作为治疗的必要补充。明代吴有性在列举了疫病的多种临床表现后，明确断言：“种种不同，因其气血虚实（即病机）之不同，脏腑禀赋（指体质类型）之各异，更兼感重感轻（此指病邪及疾病种类）之别，考其证候，各自不同。”这就说明人体患病后，之所以有种种不同的证候，就是由于每个患者在病机、体质类型和疾病种类三方面存在着差异。因此，只有把“审机定治”“辨质论治”和“辨病论治”三者有机地结合起来，才可能使中医师的诊治最大限度地符合患者的实情，从而获得最佳的医疗效果。
（摘自《陕西中医学院学报》1990年第3期成肇智的论文《试论体质和病机》）
【点评】中医体质学说的萌芽最早见于《黄帝内经》，可惜此后就此发挥发明者不多，直到二十世纪八十年代这一理论才又开始“热起来”，以致这方面的文章、专著逐渐增多，有些论点已收录在部分中医教材中。这篇论文就中医体质理论的基本点介绍了作者个人的看法，其中关于体质的概念、分类及其与病机的关系等论述简明扼要而有新意，也能同中医临床实践相结合。然而从总体看，中医体质学说作为中医理论体系的一个分支尚不成熟，还未形成中医学术界公认而完整的理论体系，因此存在着较大的空间需要吾辈去充实和完善。