第二节 症状、证型和辨证论治
一、中医症状的概念、分类及其临床价值
症状，古代又称为“病形”“病状”“病候”“证候”“证”等，本义是患病的证据、诊断的凭证，后来泛指患者的临床表现。近代西医学传入中国后，“症状”的含义有所缩小，即专指患者感觉到的痛苦不适，主观性较强，如头晕、疼痛、胀满、恶心之类。而与此相对的“体征”，则指医生通过各种体检手段所获得的患者身体的异常征象，客观性较强，如面色、舌苔、脉象、压痛及叩击腹部所闻及的浊音等。有些临床征象，患者自己能感觉到，医生也可检查出，如发热、痰鸣、浮肿等，亦归于“症状”之列；而现代实验室和影像检查的结果，则可视为“体征”的延伸内容。因此，当代中医学的“症状”有二义：广义指患者的一切临床表现，又称“证候”，包括狭义的症状、体征、病史等，此即中医学中的本义；狭义者仅指患者主观感觉到的身体不适、痛苦及异常。本文取其广义。
望、闻、问、切四诊是中医收集症状的手段，辨证是中医对症状进行分析、辨别、推理、归纳、判断、综合等辩证思维的过程，而病机（或以病机命名的证型）和病名则是辨证的结果和中医诊断的结论，其中病机诊断是决定中医治疗的首要依据，尤为重要。在中医看来，症状是疾病的现象，病机是疾病的本质，症状反映病机，病机只有通过辨析症状才能被识别。无论单个症状，还是一组症状（或称证候群），不会无缘无故地在患者身上出现，都应是患者某种病机的外在表现。然而一个症状可由多种病机引起，多个症状又可由同一病机引起，这就增加了临床上辨证识机的难度和复杂性。因此，通过症状去探求、识别病机便成为中医诊断的基本思路，而辨证识机，即审机，则成为中医诊断的关键环节及中医治疗的主要依据。
依据症状在一种疾病或一名患者的某一病程阶段所起作用、所居地位的不同，症状可分为三类：主症、次症和兼症。主症是所有症状中表现最突出，并对诊断结论起着主导作用的少数症状。主症和病历中“主诉”的概念不完全一致。后者是患者（或其代诉者）向医生诉说的最感苦恼，并要求优先处理的主要症状及其持续时间，而前者则是在辨证过程中由医生确定的作为病机、病名诊断的首要依据的症状，因此，二者可能重合，也可能不一致。与主症同时出现的伴随症状又可分为两类：次症和兼症。次症是指那些临床表现没有主症突出，但与主症反映的病机基本一致的症状。换言之，作为病机诊断结论的依据，次症没有主症重要，但对主症的病机诊断能给予必要的佐证。兼症则是指那些虽与主症同时出现，但反映的病机却与主症不同的症状。这就是说，诊断时主症及次症能证明主要病机的存在，而兼症则提示次要病机或兼夹病机的存在。因此，病机单纯的病例只有主症和次症，病情复杂者才有兼症。
中医的症状鉴别诊断，以中医临床各科的常见症状为研究对象，从抓住和分析主症着手，重点探求主症和次症、兼症之间的病理联系，在辨别和比较不同的症状组合的过程中，识别患者现阶段的主要病机和兼夹病机，随即做出病名和病机（或以病机命名的主要证型和兼夹证型）的诊断结论，进而据此拟定相应的治疗法则、处方，为获得满意的临床疗效提供可靠的保障。
（摘自成肇智编著的《中医主症证治新编》导论）
【点评】本节关于症状的内涵和将其分为主症、次症及兼症的论述，概念明确，思路清晰，对于临床辨证识机具有明显的实用价值。为此，成老师在湖北中医药大学及加拿大任教的中医学院都开设了一门新课程——中医症状的鉴别诊断和治疗，便是从主症及其与次症、兼症的病理联系着手，以探讨和判断其病机（或证型）为核心，并同治则和方剂挂钩，已成为中医诊断学的补充课和中医基础、临床之间的桥梁课，受到学生，特别是刚入中医之门、缺乏临床经验的实习学生的热烈欢迎，从而证实了本段论点的实用价值。
二、证候、证型、证名和病机的联系及区别
“证”是中医学最基本、最常用的概念之一，也是分歧最大、争论最多的术语之一。笔者认为，这种不规范、难统一的局面持续下去，对中医学的现代发展和国际交流十分不利。然而，规范和统一像“证”这样复杂的基本概念和术语，不是某个学术权威或机构一宣布就能完成的，必须经过中医学术界充分的学术争鸣后，集思广益做出决定，最后得到公认，并经得起历史检验才行。
为什么当代中医学界对“证”的理解出现了这么大的分歧？为什么这一分歧延续近半个世纪而得不到解决？通过追溯“证”字的本义和它在中医学术史上的演变可以找到答案。
据《汉语大字典》记载，“证”乃“證”的简化字，用作名词有“证据”“凭证”之义，医学上可引申为“病况，症候，后多作‘症’”。表明“证”的本义是指患病的证据和诊病的凭证，即现在所说的症状、体征等临床表现。在中医文献中，“证”字最早见于《素问·至真要大论》“病有远近，证有中外”一句。结合比《黄帝内经》稍晚的《难经》关于“外证”“内证”的具体描述，以及《伤寒论》《金匮要略》中“证”的多处用法看，中医经典中的“证”字与上述字典所释完全一致，也和《黄帝内经》所说的“病状”“病形”“病态”同义。而“症”字见于宋代以后的文献，专用来表述“证”的医学含义。正如明代吴有性断言：“如病證之證，后人省文作证，嗣后省‘言’加‘疒’为症。”“證”“证”“症”三字形异实同，“症”是“证”的后起字，当是不争的事实。
汉字常由单音节字向多音节词发展，“证”字亦派生出复合词“证候”等，其词义较“证”更加明确、具体，并缩小了一字多义的范围。例如，晋代王熙《脉经·序》中有“仲景明审，亦候形证”“声色证候，靡不赅备”等语，其中“形证”“证候”都是由“证”派生的复合词，俱指医生收集到的患者的症状、色、脉等临床表现。《汉语大字典》“证候”条下的释义较“证”字锐减，却仍载“症状”之义，便是佐证。可见，中医文献中“证候”和“证”同义。同时，患者的证候很少单独或孤立出现，常常是同一病机所致的多个证候相伴出现，于是证候类型或证候群（现在简称为“证型”）的概念应运而生。换言之，“证型”是由某一病机引起的一组证候。不过，古代未见“证型”之语，却仍简称“证”，且可以其病机或治疗主方命名，如《难经》的“内证”“外证”，《伤寒论》的“表证”“少阳证”“血证”“桂枝（汤）证”等。此外，凡病必有证候而分成不同的证型，中医疾病又多以其主证（主症）命名，因而病、证二字有时又可合为一词——“病证”，词义等同于疾病，因此二字单用时也可互换，如“少阳证”也可称为“少阳病”，“痹病”亦常叫“痹证”。综观历代中医文献，“证”的本义和首要内涵是用作诊断凭据的症状、体征等临床信息，后来可引申用作证候、证型和病证三个不同术语的简称，而这正是导致现代中医学界关于“证”的分歧的一个重要原因。
尽管古代中医对“证”的理解和用法有上述三种，却并未因此而引发激烈的争论。笔者在对50年来部分中医杂志、教材及专著的考察中发现，对“证”的解释的激烈争论和重大演变起于二十世纪五十年代中期，延续至今，并具有三个特点：一是与大力提倡“辨证论治”一词并给其下定义密切相关；二是随意拉大“证”和“症”这两个同源异体字在字义上的距离；三是存在着把“证”的诠释从疾病的现象，即症状、体征等，有意识地转向疾病的本质——病机的明显轨迹。五十年代中期，新中国的中医政策开始确立和贯彻，当时一批著名的中医学家，将此前并不被重视的“辨证论（施）治”一语，看作中医学不同于西医学的主要学术特点和优点加以提倡和宣传，从此这一术语逐渐盛行开来。例如，任应秋先生强调说：中医学“几千年来在临床上能够解决问题，主要就是由于‘辨证论治’治疗体系的建立。”那时，对“辨证”的“证”主要按本义释作症状等疾病的现象。如秦伯未先生曾注释：“‘辨’是分辨、鉴别，‘证’是证据、现象。”然而照此解释，“辨证”和“论治”之间缺乏直接联系的纽带，即依据什么来“论治”不明，词义欠连贯，未能把中医学的学术特点和诊疗规律表达清楚。因此，一种把“证”或“证候”同病机或病理要素联系起来的倾向便在此时萌生。但直到1960年初，首版的中医院校（试用）教材仍然按“证”的本义作释，而且那时证、症二字仍混用。1964年出版的《中医诊断学讲义》（即二版教材）开始有了明显的改动：“辨证的‘证’字，它所代表的不仅是个别的症状，也不仅是表面的综合症状群。所谓证或证候，既包括四诊检查所得，又包括内外致病因素，全面而又具体地反映了疾病的特征、性质和在这个阶段的主要症结。”显然，这里已把“证”解释成疾病的现象和本质兼有的混合物。1978年出版的教材《中医学基础》则进行了更“彻底”的改动：“辨证，就是分析、辨认疾病的证候。证候不同于症状，而是综合分析了各种症状，对疾病处于一定阶段的病因、病位、病变性质以及邪正双方力量对比等各方面情况的病理概括。”这一解释有三点值得注意：一是“证”或“证候”完全离开了它在中医学中的本义，而成为病机的同义词；二是把症状和证候视为两个内涵明显不同的概念；三是认为证候是分析症状后得出的病理结论。此后的教科书对“证”和“辨证”的解释基本仿此。只不过1995年出版的《中医基础理论》对“症”和“证”的定义进行了更简明的界定，症“是指疾病的具体临床表现”，而证“是指在疾病发展过程中，某一阶段的病理概括”，“证比症更能反映疾病的本质”。
以上简要回顾说明，近50年来围绕“证”的解释的分歧、争论、演变，其焦点是把“证”从其固有的含义——疾病的现象、诊断的凭据，朝着疾病的本质——病机、诊断的结论演变，其目的在于使“辨证论治”能够简明地表述出中医学的学术特点和诊疗规律。然而，结果却事与愿违，不仅未达到预期的目的，反而使“证”及其相关概念陷入误区，并造成了严重的负面影响。之所以陷入误区，根本原因就在于随心所欲地改动、增添“证”的内涵，违背了语言演变和医学发展的客观规律。
为使中医学概念、术语的规范化顺利、健康进行，在开展此项工作时，建议遵循以下原则：①任何术语的解释和定义都不能脱离该术语字词的本义，特别要以其在中医学的固有含义及其引申义为依据。②在不违背上一条原则的前提下，考虑到中医学术深化、创新的需要，和中西医沟通及与国际接轨的趋势，有些术语的定义可进行有据而适当的限定、扩大或改动。③每条术语及其解释要求用词得当，语意确切，表述简洁、清晰。④每条术语应界定清楚，范围明确，避免术语之间内涵重叠、界限模糊。⑤凡术语及其定义不符合上述原则者，应加以修订或淘汰。参照这些原则，笔者就“证”及其直接相关术语的规范化简述个人见解于次，仅供同道讨论时参考。
证候：简称“证”，泛指医生收集到的可用作中医诊断凭证的有关患者的所有信息。其中，主要指症状、体征、病史为主的临床表现，其次，也包括为中医诊病所重视的体质、性别、年龄、职业、自然环境（天时、气候、地理等因素）、生活水准、此前的诊疗经过，以及各种现代检测的结果等。
证型：证候类型的简称，指某种病机所引起的一组证候，换言之，它是根据病机对证候进行分类的形式。因此，证型与一般证候在概念上有所不同：其一，它是基于同一病机的相关证候的特定组合，深深地打上了病机的烙印；其二，它既非单个证候，又非互不关联的数个证候的堆砌，同一证型的证候之间存在着主次、先后等内在联系；其三，证型及其名称的确认只能在临床辨析证候之后而不是在这之前；其四，证型常以其病机命名，常省略“型”字，如“风寒束表证型”多称为“风寒束表证”。
证名：证型的名称，一般由决定该证型的病机名加上“证”或“证型”组成。证型和证名的关系，同任何实体与其名称的关系一样，既同一又相区别。证型的实质乃一组特定的证候，证名则是此组证候的总称。证型和证名可有相同的表达形式，如“肝肾阴虚证”，既指肝肾阴虚引起的一组证候，又是这一证型的名称。
症状：在古代医学文献中与“证候”同义，如《辞源》释“证候”为“症状”。由于西医学有症状、体征之分，近年来中医学“症状”的词义有向西医学趋同之势，指患者自己感觉到的身体不适、痛苦及异常。因此，当代中医所说“症状”的词义，广义者与证候相同，狭义者只是证候中患者主观感觉到的不适或痛苦等异常表现。
体征：指由医生观察到和检查出的患者的病理征象。此词来自西医学，近年来引入中医学，主要指舌象、脉象及通过色诊、触诊收集到的临床信息，也可包括西医的体检所得。体征也是证候或广义“症状”的一部分。
临床表现：是医生诊病时收集到的患者身体的所有异常现象，包括症状、体征及病史。此词亦来自西医学，而现已为中医师所习用，其词义接近“证候”而范围稍窄，可视为证候的主体。
主症：一个患者或证型的证候（症状）中起主导或决定性作用的那一部分（1～3个症状）。换言之，对一个患者作出病机诊断，或对一个证型冠以证名，首先依据的就是主症。主症不等同于主诉。主诉是患者最感苦恼而前来就诊并首先告诉医生的症状及其持续时间，主诉可能是主症，也可能不是。现代中医学还有“主证”一词，乃主要证型的简称，与“主症”的内涵不同。
病机：是中医关于疾病本质的抽象认识，是从整体上和动态中对患者所呈现的病理状态和病理变化的高度概括，是在运用中医学理论分析、辨别、比较、综合、归纳了患者所有证候之后作出的诊断结论。病机是一个综合性的病理概念。纵向看，它勾画了疾病从发生、发展到传变、结局的病理变化规律，称为疾病的全程病机，如温病的卫气营血病机；横向看，它综合了疾病某一阶段的病邪、病性、病位、病势等病理要素，称为疾病的阶段病机，如痰热阻肺、脾虚气陷之类。临床所用“病机”一词，多指阶段病机。在中医的诊疗过程中，病机既是诊断结论的主体部分，又是确立治则的首要依据，处于中医临床工作的核心地位。
（摘自《中医杂志》2001年第6期成肇智的论文《走出“证”概念的误区》）
【点评】本文回顾了中医“证”字的本义及其字义在近代演变的过程及原因，并对相关的常用术语，给出了老师个人的定义。无论这些定义能否得到中医学界的公认，此种尝试和讨论都是值得提倡的，因为中医学的发展和传播，只能建立在中医学常用概念的规范化、标准化及统一化的基础之上。本文曾荣获湖北省第九届自然科学优秀学术论文二等奖。
三、中医学的主体诊疗模式
所谓诊疗模式，是对一种医学在诊断和治疗中主导思想的高度概括，是用精练的语言对该医学临床思路的扼要表述，并能集中反映其学术特色。自古以来，关于中医学的诊疗模式存在多种说法，如治病求本、辨病治疗、辨证论治、察质论治及对症治疗等。在诸诊疗模式中，最重要最常用，且在很大程度上能主导或影响其他诊疗模式者，称为主体诊疗模式。
诊疗模式不同于医学模式，后者是指一种医学认识和处理疾病的基本观点或出发点，比较抽象和理性，如生物-心理-社会医学模式，被认为是现代西医学的医学模式，而前者则是对一种医学的诊疗规律和临床思路的集中表述，比较具体和实际，如前述的“辨病治疗”之类。
1.审机定治是《黄帝内经》的主体诊疗模式 《黄帝内经》为中医学理论体系奠定了坚实的基础，其诊疗模式当然也是如此。在《黄帝内经》中论述到的众多诊疗原则中，最强调者莫过于“治病必求于本”（《素问·阴阳应象大论》）。这里，“治”兼诊断和治疗二义，“本”指疾病的本质、根源。《素问·至真要大论》在论及患者有假象时指出，“必伏其所主而先其所因”，告诫医生不要被疾病的假象所迷惑，应首先识别其真正的病机，然后针对病机施治。《黄帝内经》还以“有病热者寒之而热，有病寒者热之而寒”为例，说明若只看到疾病表面的热、寒现象，抓不住其阴虚、阳虚的内在本质，必然误治。正是基于审察病机便是“求”病之“本”这一认识，《黄帝内经》才反复强调“审察病机，无失气宜”，“谨守病机，各司其属”。对此，元代名医朱震亨曾断言：“考之内经曰：治病必求其本。本草曰：欲疗病者，先察病机。此审病机之意也。”“此求其病机之说，与夫求其本，其理一也。”对于中医学来说，病机就是对疾病本质的高度概括。而“审察病机”，则是透过疾病的现象——症状、体征等，去探求疾病的本质——病机。可见，《黄帝内经》治病求本的诊疗思想可用“审机定治”一词简明地表述出来。
中医师的临床工作可分为五个环节或步骤，即四诊、辨证、识机、立法和处方。在中医的诊断过程中，四诊是为辨证收集必要的临床信息（即以症状、体征为主的证候），辨证则是运用中医理论对证候进行思维加工，最后识别病机及病名。在中医的诊断结论中，病机为主体，病名是次要成分，因为确立治疗法则的主要依据是病机而不是病名，因而识机便成了辨证的首要目的和归宿。《黄帝内经》虽无“辨证”一词，但识别病机（审机）只能建立在辨析证候的基础上，“审机（审查病机）”实际上已概括了辨证和识机的内涵。中医临证时确定治疗法则的要素虽多，但首要的、根本的依据却是从诊断中获得的病机结论，而处方只不过是落实治则的具体方法和措施。由此观之，中医的诊断主要是对病机的求本诊断，中医的治疗首先是针对病机的求本治疗。而“审机定治”一词则切中肯綮地勾画出了中医学基本诊疗规律和临床思路的要领。《灵枢·本神》说：“五脏不安，必审五脏之病形，以知其气之虚实，谨而调之也。”所谓审“病形”，知“虚实”，就是辨证识机，简称“审机”。“谨而调之”，是谓针对五脏的虚实病机，分别采取相应的补泻调治法则。这是《黄帝内经》重视并阐明“审机定治”诊疗模式的一个例证。
《黄帝内经》也论及了其他诊疗模式。例如，《灵枢·痈疽》用“
翘饮”治疗“败疵”，属一病一方，乃“辨病治疗”之例；而《灵枢·根结》所谓“刺布衣者深以留之，刺大人者微以徐之，此皆因气慓悍滑疾也”，则是“察质（体质类型）论治”之例。然而，这两种诊疗模式在《黄帝内经》中仅处于次要地位，并在一定程度上从属于“审机定治”。可以断言，《黄帝内经》倡导的主体诊疗模式就是“审机定治”。
2.“审机定治”对中医学的深远影响
（1）建立了中医学诊治疾病的主导思想：由于《黄帝内经》提出并倡导的治病求本，即“审机定治”的诊疗模式，概括了中医临床思路的要领，揭示了中医学的基本诊疗规律，能够有效指导临床实践，两千年来已被历代医家奉为圭臬，成为中医诊治疾病的指导思想和首要原则，即中医学的主体诊疗模式。试举数例为证。东汉医圣张仲景在《伤寒杂病论·自序》中说：“虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源。”这里“见病知源”就是辨证识机之意。《伤寒论》第126条曰：“伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也。当下之，不可余药，宜抵当丸。”前四句属辨证，“有血（瘀血）”言识机，“下之”谓立法，“抵当丸”是处方。全条证、机、法、方一气呵成，充分体现了审机定治的经旨。唐代大医孙思邈指出：“夫欲理病，先察其病源，候其病机。”他强调察候病机是医者临证治病的首务。金代名医刘完素亦说，“故察病机之要理，施品味之性用，然后明病之本焉。故治病不求其本，无以去深藏之大患”，突出了审机求本和施治愈病之间的内在联系。明代宿医周子干认为“见病医病，医家大忌……若见一证即医一证，必然有失，唯见一证而能求其证之所以然，则本可识矣”，从正反两方面阐述了“求其证之所以然”，即审机的重要性。当代已故名医岳美中强调：“见症状要进一步追求疾病的本质，不可仅仅停留在寒热虚实的表面上……务期细密，才能丝丝入扣，恰合病机。”他要求医生审察病机必须细致、准确，使其同患者的病情完全吻合，才能获得满意的疗效。
（2）构成了中医学的主要学术特点和优势：人们经常谈论的中医学的特点是“同病异治”和“异病同治”，然而这正是由审机定治的诊疗原则所决定的。因为同病之所以异治，是因其病机不同，异病之所以同治，是因其病机相同。
整体失衡的疾病观和整体调节的治疗观是中医学的另一特点和优势。所谓“整体失衡”，是说人之患病，乃一定病因作用下人体内部及体内外环境的平衡协调状态遭到破坏，即整体失衡或曰“阴阳失调”的结果，具体可表现为寒热盛衰、邪正虚实、气血津液失常等多种类型，而这些都属于病机的范畴。因此，弄清某一患者现阶段整体失衡的具体内容，就必须识别其当前的病机。所谓“整体调节”，就是针对患者的整体病机结论，施以或补或泻，或温或清，或固或通，等具体而适宜的治疗法则及相应的方药，从而使患者机体达到新的整体平衡协调，以恢复健康。可见，中医学整体观念在临床上的落实，依赖于审机定治这一诊疗模式的运用。
人、病同治而以治人为本是中医学的突出特色和优势，主要体现在两方面。其一，中医不仅辨病治病（包括中医和西医的病种、病名），更要知人治人。每种疾病虽有各自特定的临床表现、病程经过及诊疗规律，然而医生面对的并非抽象的或固定模式的疾病，而是患病的某一活生生的人。每个患者都是具有精、气、神而能自主活动的生物个体，因而患者远比疾病复杂而多变，所以治人重于且难于治病。《素问·疏五过论》曰“从容人事，以明经道”和《灵枢·师传》所谓“便病人”正寓此意。“治人”的重点又在调神。诚如《素问·汤液醪醴论》告诫：“精神不进，志意不治，故病不可愈。”由于患者的精、气、神的状态及其变化可集中反映在诊断得出的病机结论中，审机定治可视为人、病同治的重要途径和集中体现。其二，治人为本的核心是“因人制宜”的治则。它要求治疗时应充分考虑到患者的年龄、性别、体质类型、职业、爱好、饮食及生活习惯等个体因素对病情的影响，而这些影响也都程度不等地蕴含于病机结论之中。例如，幼儿易虚易实，老人气血常虚弱、滞涩，妇女有余于血而不足于气，患者的体质类型不同对病邪的易感性和对病性的趋同性亦不同，而这些个体的体质特征以一定的形式体现在最终形成的病机结论诸要素之中。可以断言，审机定治是构建治人为本的中医特色和优势必不可少的前提。
（3）为中医学的现代化发展提示了方向：中医学的历史和现状业已证明，审机定治作为中医学的主体诊疗模式是推动中医学不断进步和发展的强大动力，病机学已成为中医学理论体系中当之无愧的核心。目前，中医学正处于现代发展及国际化的前夜，其发展的突破口便成为中医学界与中西医结合学界关注的焦点。中医学术发展史表明，历代名医成就的取得，各种学术流派的形成，无不来自新的病机观点的创立或原有病机观点的深化、提升。考察中医临床、教学、科研的现状就会看到，病机研究进展缓慢、病机理论滞后，已成为制约中医学迅速发展的瓶颈。用现代科技手段研究中医学的有识之士也认为，中医学的现代研究应以“证”的实质为突破口，而这里所谓的“证”是指由某一病机引起并以其命名的证型（证候类型）。如“脾气虚证（型）”就是由“脾气虚”病机引起的证型，换言之，食少、纳呆、腹胀、泄泻、身倦乏力等一组证候仅是“脾气虚证”的外在表现，而“脾气虚”这一病机才是其内在实质。从“证”的实质着手，意味着重点研究各种基础病机的形成、变化机制及其物质基础，有利于临床上辨证识机的精准化，而精准的病机诊断结论正是提高临床疗效的关键之一。总之，抓住病机研究这个突破口，有助于中医药学的守正创新，从而带动整个中医药事业全面、深入的发展。
（摘自《北京中医药大学学报》1999年第6期成肇智的论文《〈内经〉主体诊疗模式及其对中医学的影响》）
四、用“审机定治”取代“辨证论治”
1.“辨证论治”一词的由来及原义 “辨证论治”一词究竟何时由何人创立，目前尚无定论，但此词所欲表达的学术思想源于张仲景，则为医界共识。“辨证”一词首见于《伤寒论》，如其自序中的“平脉辨证”，篇目中的辨某某病脉证并治等。辨，辨别、分析之意，是及物动词；证，作为“辨”的宾语，应指“辨”的对象。“证”字在中医文献中有三种内涵：证候、证型和病证。仲景把“证”和“脉”并列作为患病的证据，此“辨证”之“证”应指症状之类的“证候”，而不是“证型”或“病证”。《伤寒论》第7条说：“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。”此可视为“辨证”的一个例子。很明显，“发热恶寒”“无热恶寒”正是仲景所“辨”之“证”，而“发于阳”“发于阴”则是“辨证”后得出的病机结论。又如《伤寒论》第101条说：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”此条也明白无误地提示，所谓“辨证”的“证”就是证候，“一证”即小柴胡汤主治的往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕或口苦等主要证候中的任何一个，而绝不是由病机决定并据此命名的证型。因为辨证之初尚不知其病机，也就不知其证型，只有辨析证候之后才能识别其病机，进而确定其证型。所以，仲景“辨证”之“证”应是症状、体征之类的证候，而非证型。当然，《伤寒论》中的“证”字有时兼有证候、证型二义，如“柴胡汤证”“血证”中的“证”字便是。仲景重视“辨证”，其目的仍然在于识别病机，然后针对病机立法和处方。例如，《伤寒论》第126条：“伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也。不可余药，宜抵当丸。”“有血”，指有瘀血，乃辨证后得出的病机，全条证、机、法、方一气呵成，集中体现出仲景临床诊疗的思路和步骤。
据手头资料，与“辨证论治”同义的“辨证施治”最早见于明末周子干的《慎斋遗书》。周氏使用“辨证施治”一词所欲表达的诊疗原则，同仲景的临床思路一脉相承。然而此术语的最大缺陷，就是“求证之所以然”，即病机这一关键，未能在术语中表达出来，使得前面的“辨证”没有归宿，而后面的“施治”又缺乏依据。
2.“辨证论治”内涵的演变和质疑 “辨证施治”一词提出后，并未在中医学界流行。直到二十世纪五十年代中期，新中国的中医政策开始确立，当时一批有名望的中医学者，借用“辨证论（施）治”一语来概括中医学的主要优点和特点，并大力提倡，才使其迅速流传开来。然而，近五十多年来中医学界关于“证”字使用的回顾表明，“证”的内涵一再被任意扩大乃至完全改变，其目的就在于使“辨证论治”这一术语能够表述出中医学的基本规律和特点。然而这一勉为其难的做法，不仅同中医学固有的概念和观点相抵触，也违背了语言学的规律。因此，随着时间的流逝，关于“辨证论治”的学术分歧愈演愈烈，给中医学造成的负面影响也日趋严重。其一，“辨证论治”本身的文字构成表达不出需要它表达的医学内容，该词语的使用效果与其倡导者的初衷相去甚远，致使中医学的基本诊疗规律和学术特点至今缺乏统一、准确而简明的表述形式。其二，对“辨证论治”的随心所欲的解释，导致了诸如证候、证型、症状、病机等常用中医术语、概念的混乱，使原本不太规范的中医理论更加难于规范，以致不少学者深感“证概念混乱的严重性”，而发出了“证的定义有必要重新厘定和取舍吗”的疑问。其三，证及相关的基本概念定义的频繁变动，给中医学的教学、科研、临床等工作“制造”了许多不应有的困难。其四，中医常用术语的定义不统一，也必然导致其外语翻译的分歧和争论，不利于中医学的对外交流和国际化。
3.“辨证论治”应让位于“审机定治” “辨证论治”一词的缺陷毋庸置疑，而“证”一再被勉强释作病机的事实却提醒我们，病机在中医的诊疗过程中占有极重要的地位。《黄帝内经》虽无“辨证”一词，但“审察病机”（简称“审机”）实已涵盖了辨证和识机的内涵。中医的诊断首先是对病机的诊断，中医的治疗主要是针对病机的治疗，“辨证识机”和“以机定治”分别概括了中医诊断和治疗过程中的两个核心环节，而“审机定治”一词则能把二者结合起来，是对中医学的临床思路、基本诊疗规律和学术特点简明而扼要的概括。“审机定治”切中肯綮地揭示了中医临床的主导思想和基本规律，能够有效地指导医疗实践，因而两千年来被历代医家奉为圭臬，已成为中医学事实上的主体诊疗模式。
尽管“辨证论治”一词对中医事业的复兴曾发挥过积极作用，然而随着中医学的现代发展，其弊端也越来越明显。诚如方药中教授20年前所断言：“辨证论治”的实质就是“如何进行病机分析的问题”。既然“辨证论治”和“审机定治”所欲表达的医学内涵是一致的，而前者词不达意，后者表述却准确而简明，那么，为了推动中医理论的规范化进程，用后者取代前者不仅顺理成章，而且实属必要。笔者10年前曾就此提出过建议，现在更觉迫切，于是斗胆直抒胸臆，以求正于医林。
（摘自《山东中医药大学学报》1999年第6期成肇智的论文《用“审机定治”取代“辨证论治”》）
【点评】什么是中医学的主体诊疗模式？如何简明扼要地表述这一模式？这是当代中医学术界必须面对的一个重大课题。通过回顾历史，作者收集了大批古今资料，旨在给出作者认为正确的答案。我们认为，此课题必须集全国学术界之力加以充分探讨和论证，尽早做出权威的结论，并落实到相关的政策文件和通用教材中，才能使中医界摆脱无休止的争论，从而朝着中医理论及术语规范化的方向前进，同时，也为中医药走向全球创造有利条件。
本节的论述涉及证、辨证、辨证论（施）治及审机定治等基础概念，难免在学术观点及引用资料方面存在着某些重复之处，尽管选辑时我们已进行部分删节，但考虑到本节各段内容的出处不同，其论述的主题各异，所引述的文字资料的角度、详略也存在差异，因而重复的内容难于完全避免仍保留其中，敬请读者谅解。