第二章 中医学对肥胖症病因病机的认识
第一节 古代医家对肥胖症病因病机的认识及 学术思想嬗变
中医学对肥胖症的认识源远流长，可以上溯到春秋战国时期，首见于《黄帝内经》，随着时代的变迁、政治经济中心的转移、人们从事社会活动方式及自然气候的变化，肥胖症的病因病机也在发生变化，后世医家又在此基础上不断地补充和丰富，形成了一套完整的体系，对现代中医治疗肥胖症有很好的指导作用。现将其学术思想嬗变综述如下。
一、源于春秋战国时期，首见《黄帝内经》
中医学对肥胖症的阐述起源于《黄帝内经》，其内容涉及病因病机、疾病分类和治疗等，为中医药治疗肥胖症奠定了坚实的理论基础。
（一）肥人的定义及分型
《灵枢·卫气失常》提出了欲知肥人，先识众人的思想，并对肥、众有了明确的界限。其云：“黄帝曰：众人奈何？伯高曰：众人皮肉脂膏，不能相加也。血与气不能相多，故其形不小不大。各自称其身，命曰众人。”可见，其标准强调：皮肉（筋骨）与脂膏，各自称其身，比例协调（不相加也），体重正常（不能相多也）。而肥人，伯高将其分为三类：“黄帝曰：何以度知其肥瘦？伯高曰：人有脂、有膏、有肉。黄帝曰：别此奈何？伯高曰：腘肉坚，皮满者脂。腘肉不坚，皮缓者膏。皮肉不相离者肉。黄帝曰：身之寒温何如？伯高曰：膏者其肉淖，而粗理者身寒，细理者身热。脂者其肉坚，细理者热，粗理者寒。黄帝曰：其肥瘦大小奈何？伯高曰：膏者多气而皮纵缓，故能纵腹垂腴。肉者身体容大。脂者其身收小。”可见，古人通过触诊坚实与否、皮纵与否，对肥胖症的形体进行了初步诊断，同时将肥胖症分为“膏人”“肥人”“肉人”三型，“膏人”的脂肪主要分布于腹部，身小腹大，与西医学的腹型肥胖类似。“肥人”的脂膏均匀分布全身，形体肥胖，虽肥而腹不大，肌肤质地中等，与西医学的均一性肥胖症相似。“肉人”以肌肉之肥为主，形体肥胖，肥而壮盛，上下均肥，皮肉结实，精神内旺，是一种正常体重超常之人。
（二）肥胖与饮食、生活方式、地域和五行体质息息相关
首先，《素问·通评虚实论》曰：“肥贵人则高梁之疾也。”认为引起肥胖症的病因首先是饮食。综观现代人的饮食习惯，可以说是肥甘厚腻，而“饮食自倍，肠胃乃伤”，即肥胖症当责过食肥甘厚腻。《素问·奇病论》曰：“有病口甘者……其人必数食甘美而多肥也。”肥胖症多见于胃热能纳食者，火盛则杀谷，胃气充实则多纳多化，营卫壅盛于肠间，变生诸病，如《灵枢·大惑论》云：“肠胃大则卫气留久，皮肤涩则分肉不解，其行迟。”若长期饮食过度，胃纳而不化，卫气久留于肠胃，与宿食、粪便相搏结，致胃肠壅滞，浊气不降。久则变生湿、痰、热、瘀诸邪，形成以气机壅滞、浊邪留滞为基础的病机变化。虽纳而能化，但脾运不及，亦化生痰瘀等浊邪。古代医家均多认为，过食膏粱、肥甘厚味易生痰湿，浊积痰凝久，形成肥胖症。张从正《儒门事亲·内伤门》说：“凡膏粱之人，起居闲逸，奉养过度，酒食所伤，以致中脘留饮。”李东垣《脾胃论》云：“阴之所生本在五味，阴之五宫，伤在五味。至于五味，口嗜而欲食之，必自裁制，勿使过焉，过则伤其正也。”“油腻厚味，滋生痰涎。”《傅青主女科》也有“妇人体质肥盛，恣食厚味，痰湿内生”的记载。说明偏食膏粱、肥甘厚味，会导致气、血、津液的异常，从而产生痰湿之邪。
《黄帝内经》指出，肥胖症与地域饮食习惯有关。如《素问·异法方宜论》中指出：“西方者，金玉之域……其民华食而脂肥。”指出西方金玉之域，水土刚强，其民众多以游牧为主，加之饮食上多食肉类、奶类等高蛋白质食物，从而导致肥胖症。另外，西北方天气寒冷，寒邪盛行，需要补充阳重之品以御寒邪，恰恰肥甘厚腻之品多为燥热助阳之品，摄食不慎，则易矫枉过正，出现肥胖症。现代流行病学调查发现，西北方肥胖症患者要比南方较多，具有明显的地域差别，与“人与天地相参”和“因地制宜”的思想不谋而合。
《黄帝内经》认为，不正确的生活方式也是导致肥胖症的重要因素，多逸少劳易致气血停滞，进而出现肥胖症。肥人多为富贵尊荣，静多动少，外盛内虚，邪气易侵。《素问·宣明五气论》云：“久坐伤肉。”“久卧伤气。”指出多逸少劳可致气虚、肉伤、损脾。脾气虚则运化、输布失司、痰瘀湿浊、膏脂痰浊内盛不化，聚积而成肥胖症。张仲景在《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》中论述血痹的原因，其云：“夫尊荣人，骨弱肌肤盛。”指出膏粱之人嗜食甘肥，多逸少劳，导致筋骨脆弱而肌肤盛，外盛内虚，不任劳汗，虽微风小邪亦为病。《望诊遵经》说：“富贵者，身体柔脆，肌肤肥白，缘处深闺广厦之间，此居养不齐。”由此可见，富贵者生活优雅及轻闲，长期缺少活动，身体肥软柔弱，肌少肥多，是肥胖症的病因之一。
《黄帝内经》尚且留意到，饮食地域只是导致肥胖症的一个方面，另一方面和人的禀赋体质也有很大关系，于是创造性地提出了“五行之人”，即肥胖症与人体禀赋、易胖体质有关。《黄帝内经》认为，因血气多少所形成体质高矮肥瘦亦不同，是当今的体质学说的基础。如《灵枢·阴阳二十五人》云：“木形之人……其为人苍色，小头长面，大肩背，直身，小手足。”可见，肩宽丰满之形，似为上半身偏胖。《灵枢·阴阳二十五人》云：“火形之人……其为人赤色，广䏖，锐面小头，好肩背髀腹，小手足，行安地，疾心行摇，肩背肉满。”此种人肩背饱满圆润，全身发育匀称，似躯干偏胖之形。《灵枢·阴阳二十五人》云：“土形之人也……其为人黄色，圆面大头，美肩背，大腹，美股胫，小手足，多肉，上下相称。”此类人头大，肩背丰满，腹部肥胖，全身上下均匀性肥胖。《灵枢·阴阳二十五人》云：“水形之人……其为人黑色，面不平，大头，廉颐，小肩，大腹，动手足，发行摇身，下尻长，背延延然。”此种人似以腹部肥胖为主。五行属性不同，肥胖症的类型不同，充分体现了古人因人制宜、个体化诊治的思想。
综上所述，肥胖症之发生发展，与饮食和地域的关系莫大，同时也由个人禀赋体质所决定，《黄帝内经》较为全面地概述了肥胖症发生的病因。
（三）卫气失常是导致肥胖症的根本病机
《灵枢·卫气失常》将肥胖症病机高度概括为卫气失常。《灵枢·本脏》认为：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也。”《素问·痹论》云：“卫者，水谷之悍气也，其气慓疾滑利，不能入于脉也，故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹。”可见，卫气源于水谷五味，由中焦所化，充于天地五气，由上焦宣发，与营气协同，借各脏腑蒸腾气化，周游全身，布散于四肢百骸，维持生命活动与能量代谢，如人之腐熟水谷、化生营卫、运行气血、呼吸运动、水液代谢、排泄代谢产物、抵抗外邪及形成语言思维、记忆、睡眠（卫气的开阖）等方面，体现在人体生命活动、劳作、运动等各个方面。
卫气失常，气血失和，清浊失司。《灵枢·禁服》曰：“审察卫气，为百病母。”所以，卫气温养机体、调控腠理、抗御邪气、促进津血运行等功能的失常，正是导致肥胖症的核心病机。首先，肥胖症是脏腑功能的或实或虚，如胃纳化失常、脾运化不调、肺宣发失节、肾气化失司等，皆可致卫气失常，功能失调，然后，卫气失常则转化失调，气血津液易滞易郁，变生痰瘀等浊邪，恶性循环，最后引发津液、膏脂郁积过多，留于分肉、腠理、肓膜之间，导致肥胖症。如《灵枢·逆顺肥瘦》曰：“此肥人也。广肩腋，项肉薄，厚皮而黑色，唇临临然，其血黑以浊，其气涩以迟。”可见，痰瘀浊邪是病理产物，也是致病因素。
（四）肥胖症的并发症及其治疗
首先，对于肥胖症的治疗，《黄帝内经》认为减重是首要的，即《素问·阴阳应象大论》所言：“因其重而减之。”同时，古人认识到肥胖症可引起很多并发症，如中风等，与西医学认为肥胖症导致脑血管疾病、肝病等不谋而合，却早了数千年。《素问·通评虚实论》曰：“凡治消瘅、仆击、偏枯、痿厥，气满发逆，肥贵人则高梁之疾也。”《黄帝内经》认为，消瘅（相当于糖尿病）、偏枯（相当于脑血管意外）等疾病，皆属于“高梁”之疾，乃过食肥甘厚腻所致，且提出了相应的治疗原则，如《素问·三部九候论》曰：“必先度其形之肥瘦，以调其气之虚实，实则泄之，虚则补之。必先去其血脉而后调之，无问其病，以平为期。”提出了实则泻之、虚则补之的治疗原则。
二、发展于宋元时期，着眼于“痰湿”和“气虚”
宋元时期，在前代医学经验大量积累的基础上，中医药亦随当时学术文化进入“新学肇兴”时期。继承前人对脏腑辨证的深入认识，医家总结出肥胖症的主要原因在于脾胃功能失调。胃的主要功能为受纳、腐熟水谷，故称为“水谷之海”。若脾胃功能失调，则运化功能失职，水谷精微布散功能失调，而聚积成为肥脂痰油，停聚在体内，形成肥胖症。另外，如胃热炽盛，导致食欲充盛，摄取饮食量过多，膏脂聚积而形成肥胖症。可见，肥胖症与脾虚痰湿、胃热盛这两个因素密切相关。
金元四大家之一的李东垣《脾胃论·脾胃盛衰论》指出：“脾胃俱旺，能食而肥；脾胃俱虚，则能不食而瘦；或少食而肥，虽肥而四肢不举，盖脾实而邪气盛也。”可见，肥者多见于脾实者，不论饮食或多或少。而李东垣在《脾胃论·忽肥忽瘦论》中认为，肥瘦亦与脾胃虚而火胜有关，即脾胃俱旺，能食而肥，邪气盛亦肥。
宋代杨士瀛《仁斋直指方·水湿分治论》云：“肥人气虚生寒，寒生湿，湿生痰……故肥人多寒湿。”指出肥人先气虚而生寒湿，寒湿停聚化而为痰。与此同中有异，元代朱丹溪《丹溪治法心要》则提出“肥白人多痰湿”之观点，且观察到肥人脂满导致经闭不行、不孕症等疾病，与现代多囊卵巢综合征的论述相似，并提出了使用涤痰汤、二陈汤等加减治疗。除了痰湿，《丹溪心法》中亦说：“肥白之人，沉困怠惰是气虚。”提出了肥人多气虚的另一论断。后世医家多遵从此二说，多着眼于“痰湿”和“气虚”的角度论治肥胖症。
三、充实于明清时期，由脾及肾，由痰及瘀
宋代以后，脏腑理论研究加深，医家对脾肾关系认识的完善，加之命门理论的提出，认为肾为先天之本，水火之根，内藏元阴元阳，维持和调节人体的水液代谢，助脾化生精微。若肾气不足，则温化失职，无力助脾化生精微，加之饮食过量，嗜食肥甘厚味，又加重脾肾功能失调，湿聚脂积，气血瘀阻。若肾气虚衰及阳，损及脾阳，脾失运化，则水湿停聚，聚于肌肤而形体肥胖。
《难经》云：“肾统五液，化为五湿，湿能生痰。”肾主蒸化水液，若肾阳不足，蒸化无力，亦可导致水湿停聚而为痰，痰湿一经酿成之后，就成为致病因素，引起多种病理变化，致使痰湿瘀滞，酿成肥胖症。此时期对肥胖症的病机有了进一步的认识，在前世医家从脾立论的病机理论上发挥，深入阐述了肥胖者元气失常及命门火衰导致脾土不及的病机。明代张景岳《景岳全书·非风门》曰：“肥人多有非风之证，以肥人多气虚也。何以肥人反多气虚？盖人之形体，骨为君，肉为臣也。肥人者，柔胜于阳，阴胜于阳者也。且肉以血成，总属阴类，故肥人多有气虚证。然肥人多湿多滞。”清代沈金鳌《杂病源流犀烛》认为：“人之肥者必气虚。”“谷气胜元气，其人肥而不寿。”清代章虚谷在《医门棒喝》中指出：“如体丰色白，皮嫩肌松，脉大而散，食啖虽多，每日痰涎，此阴盛阳虚之质。”均说明真元之气不足是肥胖症发生的重要病因，水虽制于脾，实则流于肾。肾本水脏而寄元阳，若命门火衰，既不能自制阴寒，更不能温养脾土，致使阴不从阳，精化为水而成痰湿。肥人阳微阴盛，气不化水，水湿内停，痰湿易生。清代陈士铎在《石室秘录》中概言之：“肥人多痰，乃气虚也。虚则气不能运行，故痰生之，则治痰焉可独治痰哉？必须补其气，而当兼补命门之火；盖火能生土，而土自生气，气足而痰自消。不治痰，正所以治痰也。”陈氏深入认识气虚，源于命门火衰，开创补火生土、温养命门治法，达到气自足、痰自消的疗效，深化了对肥胖症病因和治疗的认识，亦是肥胖症病机的精辟提炼。叶天士《临证指南医案·呕吐门》中指出：“凡论病，先论体质……所谓肥人之病，虑虚其阳。”“夫肌肤柔白属气虚，外似丰溢，里真大怯，盖阳虚之体，惟多痰多湿。”叶氏认识肥胖症，也由气虚深入至阳虚的病机本质。
津血同源，肥人痰湿内盛，日久必将导致痰瘀互结，瘀血碍气，气不布津，故而形成气虚痰湿兼瘀血的证候。明代虞抟《医学正传·妇人科上·月经》云：“津液稠黏，为痰为饮，积久渗入脉中，血为之浊。”《医学正传·疮疡》指出：“肥人大概是气虚夹痰。”
综上所述，从《黄帝内经》认为肥胖人多由卫气失常所致，到后世宋元明清从脏腑论治，再到清代回归认识肥胖症多由元气不足，多气虚和阳虚的病机，医家对肥胖症的病机逐渐深入及细致。总之，中医学认为，肥胖症与饮食不节、劳逸失常、体质禀赋及地域等因素均有关。各种致病因素使得人体元阳不足，脏腑功能失调，运化疏泄乏力，气血津液郁滞，升降失常，血行失畅，脂浊痰湿堆积体内，日久形成肥胖，主要表现为兼有痰湿证、气虚证、阳虚证、瘀血证等，既有统一，又有差异，充分体现中医整体观与辨证论治活法圆通的学术思想。